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邓燕飞
关键词 结核，喉； 耳鼻咽喉科学
近20年来，结核病发病率和死亡率在发达国家和发展中国家又再次升高。据1993年WHO预测本世纪最后10年将出现9 000万新结核病例和3 000万结核病死亡病例，结核病已成为单一致病菌致死的最主要原因[1]。近年来，结核发病的这种趋势在耳鼻咽喉科领域亦得以体现且临床上误诊率较高。本文收集本院自1990年5月至1996年5月资料完整的耳鼻咽喉结核病例68例进行分析，以了解其临床特征，从而加强本病的防治。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组68例均为经病理检查证实诊断。男37例，女31例；平均年龄32(14～63)岁，20岁以下者3例，20～30岁12例，30～40岁28例，40～50岁13例，50～60岁8例，60岁以上者4例；病程20?d至5个月。其中耳结核5例(6耳)，喉结核33例，咽结核23例(包括鼻咽结核22例，扁桃体结核1例)，单纯颈淋巴结核6例，病变广泛累及喉部、扁桃体、咽峡等处1例。
1.2 临床表现 局部症状包括声嘶34例，咽喉疼痛不适21例，吞咽困难17例，咳嗽12例，痰中带血5例，涕血8例，耳溢液5例，耳鸣6例，听力下降7例，头痛2例，颈淋巴结肿大23例，出现全身中毒症状者3例。33例喉结核病变累及部位有声带、室带、杓间区、杓状软骨和会厌，伴全身中毒症状者2例。1例病变范围广泛，在喉部主要累及会厌，亦伴全身中毒症状。二者表现为病变区粘膜苍白或局限性充血水肿或溃疡坏死。其中肉芽增殖20例，坏死溃疡14例。5例耳结核皆为中耳乳突结核，检查发现鼓膜紧张部不同程度穿孔，鼓室粘膜灰白或苍白，鼓室内有肉芽增生；1耳为传导性聋，5耳为混合性聋。咽结核伴颈淋巴结肿大16例，11例以颈淋巴结肿大为首发症状。扁桃体结核表现为扁桃体肿大，轻度充血，溃疡及表面脓性分泌物。鼻咽结核17例发生在顶壁，2例在侧壁，二者同时累及者3例；病变呈结节状11例，苍白或充血水肿8例，溃疡3例，鼻咽表面均不同程度的附有分泌物。6例单纯颈淋巴结核均为经全面检查未发现原发病灶的颈部单个肿块，大于3cm×3cm×3cm，质硬，不活动，无压痛。
1.3 诊断和治疗 诊断主要采取三种手段：①病理活检确诊；②PCR检测结核杆菌[2]；③对颈淋巴结肿大者行细针穿刺细胞学检查，辅以胸片、CT、PPD试验、血沉等检查。治疗方法：①全身常规抗痨治疗(选用肌注链霉素、口服雷米封、利福平、乙胺丁醇)；②5%链霉素行鼻腔、鼻咽腔灌洗及滴鼻和中耳腔冲洗及滴耳。③4例单个巨型颈淋巴结肿大者(大于3cm×4cm×5cm)行颈淋巴结切除[2]，5例中耳结核行乳突手术清除病灶，6例单纯性颈淋巴结结核行手术切除[2]，术后均结合全身抗痨治疗。④全身支持治疗。58例患者在接受抗痨治疗约1～2个月，症状开始改善，局部病灶逐渐好转。68例患者治疗结束后均随访1年以上，包括专科检查、胸片、重新活检等，均未发现复发，但有3例存在不同程度的声嘶，检查见声带肥厚。
2 讨论
本组病人发病年龄以20～40岁青壮年为主，占58.8% (40/68)。本组喉结核33例，占48.5%；咽结核23例，占33.8%，以喉结核发病率最高，咽结核次之，耳结核最少。本组喉结核伴肺结核者30例，咽结核伴肺结核7例，耳结核伴肺结核1例，表明喉结核伴肺结核病人较多，主要与喉粘膜与肺部关系密切有关。
近来，全球结核病回升，主要由于[1，3]：①HIV感染急剧上升；②出生于人口增长率较高地区的儿童现已达到结核发病与死亡高峰年龄；③过去20年全球忽视结核问题；④结核病例治疗管理不善而致多耐药菌株上升。在耳鼻咽喉科领域亦是如此，Singh等[4]报告50例头颈部结核，26例(52%)有HIV感染，其中喉结核8例(16%)，有2例(25%)存在HIV感染。本组未发现HIV感染，亦未发现较为罕见的腮腺结核和少见的鼻结核，但近来有腮腺结核的个案报道[5]。
耳结核感染途径理论上解释有三种：①血行传播，伴肺结核者可通过血液循环传入中耳和乳突；②咽鼓管途径，此时咽部可有或无咽结核[6]；③外耳道鼓膜途径，结核杆菌可通过穿孔的鼓膜进入中耳。而鼻咽喉结核感染途径有带菌痰液或肺结核空洞直接传播和经血行或淋巴传播。原发性鼻咽和喉结核主要是指身体别处的结核菌通过血行或淋巴途径传播而来。
耳鼻咽喉结核在临床上误诊率较高。本组病例初诊时未考虑为结核者20.6% (14/68)。根据本组资料综合分析，其原因可能有：①耳鼻咽喉结核临床表现多样化，且症状体征不典型，易与慢性化脓性中耳炎、鼻咽癌、喉癌、溃疡性咽峡炎等混淆；②主观上主要由于临床医生对本病缺乏全面的认识，对病史、临床表现等缺乏全面系统的分析；③由于临床肿瘤发病率较高，所以临床医生对耳鼻咽喉部的新生物在除外良性肿瘤后，大多考虑恶性肿瘤，很少考虑结核等特异性感染；④由于患者多无结核史，不易引起临床医生的重视。但本病一经确诊，经系统抗痨治疗、局部治疗和辅助治疗，其治疗效果良好。所以在目前全球结核回升的状况下，耳鼻咽喉科临床医生在临床诊治中应注意以下几个问题：①凡经常规治疗仍未见明显好转或症状反而加重的患者，除考虑恶性肿瘤等疾病外，还应考虑是否合并其它特异性感染如结核等。②对某些怀疑为结核的患者，应重视胸片检查、活检、细针穿刺细胞学检查、PPD试验，有条件者还可作PCR检测、CT检查以减少误诊机会。③必要时可考虑行诊断性治疗。
作者单位：湖南医科大学第二附属医院(长沙 410011)
参考文献
1 宋文虎，端木宏瑾.结核病全球告急和我国现状.中国防痨杂志，1995，17(2)：51～53
2 曾益慈，杨新明，卢永德.鼻咽结核22例报告.耳鼻咽喉-头颈外科，1997， 4(2)：76～78
3 Edlin BR,Tokars JI,Grieco MH,et al.An outbreat of multidrug-resistant tuberculosis
among hospitalized patients with the acquired immunodeficiency syndrome.N Engl J
Med,1992,326(23):1514～1521
4 Singh B,Balwally AN,Nash M,et al.Laryngeal tuberculosis in HIV-infected patients:a
difficult diagnosis.Laryngoscope,1996,106(10):1238～1240
5 Bhat NA,Stansbie JM.Tuberculous parotitis:a case report.J Laryngol Otol,1996,110
(10):976～977
6 Vomero E,Ratner SJ.Diagnosis of miliary tuberculosis by examination of middle ear
discharge.Arch Otol Head Neck Surg,1998,114(9):1029～1030
19980524 收稿
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第4期 Vol.16 No.4
关键词 结核，喉； 耳鼻咽喉科学
近20年来，结核病发病率和死亡率在发达国家和发展中国家又再次升高。据1993年WHO预测本世纪最后10年将出现9 000万新结核病例和3 000万结核病死亡病例，结核病已成为单一致病菌致死的最主要原因[1]。近年来，结核发病的这种趋势在耳鼻咽喉科领域亦得以体现且临床上误诊率较高。本文收集本院自1990年5月至1996年5月资料完整的耳鼻咽喉结核病例68例进行分析，以了解其临床特征，从而加强本病的防治。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组68例均为经病理检查证实诊断。男37例，女31例；平均年龄32(14～63)岁，20岁以下者3例，20～30岁12例，30～40岁28例，40～50岁13例，50～60岁8例，60岁以上者4例；病程20?d至5个月。其中耳结核5例(6耳)，喉结核33例，咽结核23例(包括鼻咽结核22例，扁桃体结核1例)，单纯颈淋巴结核6例，病变广泛累及喉部、扁桃体、咽峡等处1例。
1.2 临床表现 局部症状包括声嘶34例，咽喉疼痛不适21例，吞咽困难17例，咳嗽12例，痰中带血5例，涕血8例，耳溢液5例，耳鸣6例，听力下降7例，头痛2例，颈淋巴结肿大23例，出现全身中毒症状者3例。33例喉结核病变累及部位有声带、室带、杓间区、杓状软骨和会厌，伴全身中毒症状者2例。1例病变范围广泛，在喉部主要累及会厌，亦伴全身中毒症状。二者表现为病变区粘膜苍白或局限性充血水肿或溃疡坏死。其中肉芽增殖20例，坏死溃疡14例。5例耳结核皆为中耳乳突结核，检查发现鼓膜紧张部不同程度穿孔，鼓室粘膜灰白或苍白，鼓室内有肉芽增生；1耳为传导性聋，5耳为混合性聋。咽结核伴颈淋巴结肿大16例，11例以颈淋巴结肿大为首发症状。扁桃体结核表现为扁桃体肿大，轻度充血，溃疡及表面脓性分泌物。鼻咽结核17例发生在顶壁，2例在侧壁，二者同时累及者3例；病变呈结节状11例，苍白或充血水肿8例，溃疡3例，鼻咽表面均不同程度的附有分泌物。6例单纯颈淋巴结核均为经全面检查未发现原发病灶的颈部单个肿块，大于3cm×3cm×3cm，质硬，不活动，无压痛。
1.3 诊断和治疗 诊断主要采取三种手段：①病理活检确诊；②PCR检测结核杆菌[2]；③对颈淋巴结肿大者行细针穿刺细胞学检查，辅以胸片、CT、PPD试验、血沉等检查。治疗方法：①全身常规抗痨治疗(选用肌注链霉素、口服雷米封、利福平、乙胺丁醇)；②5%链霉素行鼻腔、鼻咽腔灌洗及滴鼻和中耳腔冲洗及滴耳。③4例单个巨型颈淋巴结肿大者(大于3cm×4cm×5cm)行颈淋巴结切除[2]，5例中耳结核行乳突手术清除病灶，6例单纯性颈淋巴结结核行手术切除[2]，术后均结合全身抗痨治疗。④全身支持治疗。58例患者在接受抗痨治疗约1～2个月，症状开始改善，局部病灶逐渐好转。68例患者治疗结束后均随访1年以上，包括专科检查、胸片、重新活检等，均未发现复发，但有3例存在不同程度的声嘶，检查见声带肥厚。
2 讨论
本组病人发病年龄以20～40岁青壮年为主，占58.8% (40/68)。本组喉结核33例，占48.5%；咽结核23例，占33.8%，以喉结核发病率最高，咽结核次之，耳结核最少。本组喉结核伴肺结核者30例，咽结核伴肺结核7例，耳结核伴肺结核1例，表明喉结核伴肺结核病人较多，主要与喉粘膜与肺部关系密切有关。
近来，全球结核病回升，主要由于[1，3]：①HIV感染急剧上升；②出生于人口增长率较高地区的儿童现已达到结核发病与死亡高峰年龄；③过去20年全球忽视结核问题；④结核病例治疗管理不善而致多耐药菌株上升。在耳鼻咽喉科领域亦是如此，Singh等[4]报告50例头颈部结核，26例(52%)有HIV感染，其中喉结核8例(16%)，有2例(25%)存在HIV感染。本组未发现HIV感染，亦未发现较为罕见的腮腺结核和少见的鼻结核，但近来有腮腺结核的个案报道[5]。
耳结核感染途径理论上解释有三种：①血行传播，伴肺结核者可通过血液循环传入中耳和乳突；②咽鼓管途径，此时咽部可有或无咽结核[6]；③外耳道鼓膜途径，结核杆菌可通过穿孔的鼓膜进入中耳。而鼻咽喉结核感染途径有带菌痰液或肺结核空洞直接传播和经血行或淋巴传播。原发性鼻咽和喉结核主要是指身体别处的结核菌通过血行或淋巴途径传播而来。
耳鼻咽喉结核在临床上误诊率较高。本组病例初诊时未考虑为结核者20.6% (14/68)。根据本组资料综合分析，其原因可能有：①耳鼻咽喉结核临床表现多样化，且症状体征不典型，易与慢性化脓性中耳炎、鼻咽癌、喉癌、溃疡性咽峡炎等混淆；②主观上主要由于临床医生对本病缺乏全面的认识，对病史、临床表现等缺乏全面系统的分析；③由于临床肿瘤发病率较高，所以临床医生对耳鼻咽喉部的新生物在除外良性肿瘤后，大多考虑恶性肿瘤，很少考虑结核等特异性感染；④由于患者多无结核史，不易引起临床医生的重视。但本病一经确诊，经系统抗痨治疗、局部治疗和辅助治疗，其治疗效果良好。所以在目前全球结核回升的状况下，耳鼻咽喉科临床医生在临床诊治中应注意以下几个问题：①凡经常规治疗仍未见明显好转或症状反而加重的患者，除考虑恶性肿瘤等疾病外，还应考虑是否合并其它特异性感染如结核等。②对某些怀疑为结核的患者，应重视胸片检查、活检、细针穿刺细胞学检查、PPD试验，有条件者还可作PCR检测、CT检查以减少误诊机会。③必要时可考虑行诊断性治疗。
作者单位：湖南医科大学第二附属医院(长沙 410011)
参考文献
1 宋文虎，端木宏瑾.结核病全球告急和我国现状.中国防痨杂志，1995，17(2)：51～53
2 曾益慈，杨新明，卢永德.鼻咽结核22例报告.耳鼻咽喉-头颈外科，1997， 4(2)：76～78
3 Edlin BR,Tokars JI,Grieco MH,et al.An outbreat of multidrug-resistant tuberculosis
among hospitalized patients with the acquired immunodeficiency syndrome.N Engl J
Med,1992,326(23):1514～1521
4 Singh B,Balwally AN,Nash M,et al.Laryngeal tuberculosis in HIV-infected patients:a
difficult diagnosis.Laryngoscope,1996,106(10):1238～1240
5 Bhat NA,Stansbie JM.Tuberculous parotitis:a case report.J Laryngol Otol,1996,110
(10):976～977
6 Vomero E,Ratner SJ.Diagnosis of miliary tuberculosis by examination of middle ear
discharge.Arch Otol Head Neck Surg,1998,114(9):1029～1030
19980524 收稿
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第4期 Vol.16 No.4