http://www.100md.com
季德信
〔中图分类号〕R656.9
〔文献标识码〕D
结肠手术是腹部外科医生棘手问题之一，结肠坏死一期切除的意见争论尚未统一。我院1974年至1994年因结肠严重损伤、结肠套叠坏死12例，均采用一期切除吻合，并采用腹腔灌注50%高渗葡萄糖液，避免吻合口瘘，手术成功疗效满意，报告如下。
1 临床资料
本组结肠损伤、套叠肠坏死12例，男7例、女5例，年龄最小1岁，最大55岁。外伤时间最长10小时，最短3小时。腹痛、肠套叠最长5天、最短3天。病情危重9例、休克5例。其中医源性子宫穿孔伴回肠、横结肠损伤坏死2例，降结肠、乙状结肠严重撕裂伤肠坏死1例，车祸伤致横结肠、降结肠部份坏死各1例，刀伤所致升结肠、横结肠局灶性坏死3例，幼儿肠套叠大段结肠坏死1例，回盲部套叠部分升结肠坏死3例。腹腔大便严重污染6例，大量腹腔渗液9例。12例手术中均采用结肠一期切除、端端吻合，其中左半结肠切除1例，右半结肠部分切除6例，横结肠局部切除4例，大部结肠切除1例。术中对6例大便严重污染腹腔者，尽快、彻底清除大便，生理盐水反复冲洗腹腔。污染的腹腔反复冲洗后，关腹前在腹腔中灌注50%葡萄糖液及灭滴灵液各100至200ml。术后3例切口感染，经换药后愈合，1例切口感染术后12天腹壁全层裂开，经减张缝合、换药、支持、引流、胃减等抢救治疗后伤口愈合，无1例吻合口瘘。
例1：患者，女，38岁，因在某医院清宫手术突感腹部剧痛、大汗淋漓，2小时后转入我院。T38℃、BP 11/7kPa、R 40次/分，全腹压痛。入院1小时后剖腹探查。术中所见：子宫前壁破裂，部分胎儿组织掉入腹腔，降结肠、乙状结肠多处严重撕裂伤，肠壁发黑坏死约22cm，回肠坏死约20cm，大小肠充血、水肿，约300ml稀大便污染腹腔，积血约800ml。清除腹腔胎儿组织、稀便、积血，一期切除坏死的降结肠、乙状结肠约26cm，端端吻合，切除坏死回肠24cm。反复冲洗腹腔后，于吻合口、左右下腹、盆腔放置卷烟引流6条，腹腔灌注50%高渗葡萄糖液，灭滴灵液各200ml。术后大剂量氨苄、灭滴灵、庆大三联抗菌素控制感染。积极支持、输血、纠正水电解质失衡，有效的胃肠减压和腹腔引流，住院42天痊愈出院。
例2：患儿男，1岁，哭叫腹胀3天，T 39℃、解血大便。入院时腹部膨隆，明显肠型，可扪及粗大腊肠样包状。剖腹探查发现回盲部、横结肠、降结肠重叠套入乙状结肠，呈巨大肠管团。困难地复位后见回盲部、升结肠、横结肠、降结肠多处局灶性发黑坏死，无法保留。行大部结肠一期切除，升结肠、降结肠端端吻合术，吸尽腹腔渗液，吻合口、左下腹、盆腔放置卷烟引流3条，腹腔内灌注50%高渗葡萄糖液、灭滴灵液各100ml。术后5天排气，12天腹壁感染、切口全层裂开。经减张缝合、换药、抗炎等积极抢救治疗，住院50天治愈出院。
2 讨论
由于结肠病理解剖和微生物集聚的特点，至今对结肠损伤一期切除的术式选择，有着不同的看法和争论。70年代，随着外科技术的进步和抗菌素的广泛应用，一期修补开始广泛推广。不少学者积极主张结肠一期切除吻合。有很多资料统计表明，一期手术优于二期手术，可避免先造瘘后的痛苦，节约费用，缩短住院日。但由于结肠壁薄、血供差、肠内细菌多、易感染、愈合力弱，处理不当极易出现吻合口瘘的严重并发症。特别是损伤污染严重的结肠一期切除，选择手术条件高、后果责任风险大。因此，也有不少外科医生对一期切除持不同意见。
史海安对结肠一期切除的几点看法〔1〕，认为急诊手术则主张一期造口减压、二期吻合。并认为右半结肠一期切除吻合意见已趋一致，而对左半结肠难统一。姜氏结肠损伤83例〔2〕，积极采用一期修补和一期切除吻合的方法，死亡率由29.6%降至10%。徐少明〔3〕认为结肠一期切除术具有操作简便，不增加创伤，手术时间不延长、术后护理方便，并发症少的优点，值得提倡选用。
本组12例一期切除手术成功，我们重视以下几个重要环节。
(1) 术前抓紧时机作好术前准备，在4至6小时的黄金时间内获得手术。
(2)术前术后有较大剂量“三联”抗菌素控制感染，高度重视纠正水电解质失衡，积极支持等综合性抢救治疗。
(3)术中尽快清除腹腔的污染、尽快切除坏死肠管、生理盐水反复冲洗腹腔，减少毒素吸收。保持有效的腹腔引流。
(4)选择吻合肠管必须是供血好、色泽基本正常、蠕动存在的，在无张力下间断缝合，再外套式缝合。
(5)必须重视有效地胃肠减压、减轻肠腔压力、恢复肠蠕动，使吻合口在无张力下愈合。
(6)本组手术采用腹腔灌注高渗葡萄糖液防治腹腔感染，避免吻合口瘘。根据资料的糖换药法〔4〕、高渗糖液的物理作用认为：高浓度糖液可吸收腹腔、肠壁水份渗液、消除减轻水肿、改善局部血循环、创造再生条件。腹腔细菌在高渗环境中脱水死亡。游离出的白细胞最终也脱水死亡，逸出所含的酶，起到刺激吻合口生长的作用。避免吻合口瘘严重并发症的出现。
根据临床资料及典型病例，笔者认为，结肠损伤坏死，腹腔污染，选择好术式条件、大胆采用结肠一期切除，同时腹腔灌注50%高渗葡萄糖液，避免吻合口瘘的应用是可行的。
作者单位：成都市青白江区人民医院外科(610300)
参考文献
1.史海安：结肠一期切除。实用外科杂志1990；10(3)：161。
2.姜鹏：结肠损伤的处理。实用外科杂志1985；5(11)：579。
3.徐少明：结肠损伤的一期切除。实用外科杂志：1990；10(3)：63。
4.解放军总医院外科换药方法的体会。护理杂志1978；1：30。
(1998-10-15日收稿)
华西医学
WEST CHINA MEDICAL JOURNAL
1999年 第14卷 第1期 No.1 Vol.14 1999
〔中图分类号〕R656.9
〔文献标识码〕D
结肠手术是腹部外科医生棘手问题之一，结肠坏死一期切除的意见争论尚未统一。我院1974年至1994年因结肠严重损伤、结肠套叠坏死12例，均采用一期切除吻合，并采用腹腔灌注50%高渗葡萄糖液，避免吻合口瘘，手术成功疗效满意，报告如下。
1 临床资料
本组结肠损伤、套叠肠坏死12例，男7例、女5例，年龄最小1岁，最大55岁。外伤时间最长10小时，最短3小时。腹痛、肠套叠最长5天、最短3天。病情危重9例、休克5例。其中医源性子宫穿孔伴回肠、横结肠损伤坏死2例，降结肠、乙状结肠严重撕裂伤肠坏死1例，车祸伤致横结肠、降结肠部份坏死各1例，刀伤所致升结肠、横结肠局灶性坏死3例，幼儿肠套叠大段结肠坏死1例，回盲部套叠部分升结肠坏死3例。腹腔大便严重污染6例，大量腹腔渗液9例。12例手术中均采用结肠一期切除、端端吻合，其中左半结肠切除1例，右半结肠部分切除6例，横结肠局部切除4例，大部结肠切除1例。术中对6例大便严重污染腹腔者，尽快、彻底清除大便，生理盐水反复冲洗腹腔。污染的腹腔反复冲洗后，关腹前在腹腔中灌注50%葡萄糖液及灭滴灵液各100至200ml。术后3例切口感染，经换药后愈合，1例切口感染术后12天腹壁全层裂开，经减张缝合、换药、支持、引流、胃减等抢救治疗后伤口愈合，无1例吻合口瘘。
例1：患者，女，38岁，因在某医院清宫手术突感腹部剧痛、大汗淋漓，2小时后转入我院。T38℃、BP 11/7kPa、R 40次/分，全腹压痛。入院1小时后剖腹探查。术中所见：子宫前壁破裂，部分胎儿组织掉入腹腔，降结肠、乙状结肠多处严重撕裂伤，肠壁发黑坏死约22cm，回肠坏死约20cm，大小肠充血、水肿，约300ml稀大便污染腹腔，积血约800ml。清除腹腔胎儿组织、稀便、积血，一期切除坏死的降结肠、乙状结肠约26cm，端端吻合，切除坏死回肠24cm。反复冲洗腹腔后，于吻合口、左右下腹、盆腔放置卷烟引流6条，腹腔灌注50%高渗葡萄糖液，灭滴灵液各200ml。术后大剂量氨苄、灭滴灵、庆大三联抗菌素控制感染。积极支持、输血、纠正水电解质失衡，有效的胃肠减压和腹腔引流，住院42天痊愈出院。
例2：患儿男，1岁，哭叫腹胀3天，T 39℃、解血大便。入院时腹部膨隆，明显肠型，可扪及粗大腊肠样包状。剖腹探查发现回盲部、横结肠、降结肠重叠套入乙状结肠，呈巨大肠管团。困难地复位后见回盲部、升结肠、横结肠、降结肠多处局灶性发黑坏死，无法保留。行大部结肠一期切除，升结肠、降结肠端端吻合术，吸尽腹腔渗液，吻合口、左下腹、盆腔放置卷烟引流3条，腹腔内灌注50%高渗葡萄糖液、灭滴灵液各100ml。术后5天排气，12天腹壁感染、切口全层裂开。经减张缝合、换药、抗炎等积极抢救治疗，住院50天治愈出院。
2 讨论
由于结肠病理解剖和微生物集聚的特点，至今对结肠损伤一期切除的术式选择，有着不同的看法和争论。70年代，随着外科技术的进步和抗菌素的广泛应用，一期修补开始广泛推广。不少学者积极主张结肠一期切除吻合。有很多资料统计表明，一期手术优于二期手术，可避免先造瘘后的痛苦，节约费用，缩短住院日。但由于结肠壁薄、血供差、肠内细菌多、易感染、愈合力弱，处理不当极易出现吻合口瘘的严重并发症。特别是损伤污染严重的结肠一期切除，选择手术条件高、后果责任风险大。因此，也有不少外科医生对一期切除持不同意见。
史海安对结肠一期切除的几点看法〔1〕，认为急诊手术则主张一期造口减压、二期吻合。并认为右半结肠一期切除吻合意见已趋一致，而对左半结肠难统一。姜氏结肠损伤83例〔2〕，积极采用一期修补和一期切除吻合的方法，死亡率由29.6%降至10%。徐少明〔3〕认为结肠一期切除术具有操作简便，不增加创伤，手术时间不延长、术后护理方便，并发症少的优点，值得提倡选用。
本组12例一期切除手术成功，我们重视以下几个重要环节。
(1) 术前抓紧时机作好术前准备，在4至6小时的黄金时间内获得手术。
(2)术前术后有较大剂量“三联”抗菌素控制感染，高度重视纠正水电解质失衡，积极支持等综合性抢救治疗。
(3)术中尽快清除腹腔的污染、尽快切除坏死肠管、生理盐水反复冲洗腹腔，减少毒素吸收。保持有效的腹腔引流。
(4)选择吻合肠管必须是供血好、色泽基本正常、蠕动存在的，在无张力下间断缝合，再外套式缝合。
(5)必须重视有效地胃肠减压、减轻肠腔压力、恢复肠蠕动，使吻合口在无张力下愈合。
(6)本组手术采用腹腔灌注高渗葡萄糖液防治腹腔感染，避免吻合口瘘。根据资料的糖换药法〔4〕、高渗糖液的物理作用认为：高浓度糖液可吸收腹腔、肠壁水份渗液、消除减轻水肿、改善局部血循环、创造再生条件。腹腔细菌在高渗环境中脱水死亡。游离出的白细胞最终也脱水死亡，逸出所含的酶，起到刺激吻合口生长的作用。避免吻合口瘘严重并发症的出现。
根据临床资料及典型病例，笔者认为，结肠损伤坏死，腹腔污染，选择好术式条件、大胆采用结肠一期切除，同时腹腔灌注50%高渗葡萄糖液，避免吻合口瘘的应用是可行的。
作者单位：成都市青白江区人民医院外科(610300)
参考文献
1.史海安：结肠一期切除。实用外科杂志1990；10(3)：161。
2.姜鹏：结肠损伤的处理。实用外科杂志1985；5(11)：579。
3.徐少明：结肠损伤的一期切除。实用外科杂志：1990；10(3)：63。
4.解放军总医院外科换药方法的体会。护理杂志1978；1：30。
(1998-10-15日收稿)
华西医学
WEST CHINA MEDICAL JOURNAL
1999年 第14卷 第1期 No.1 Vol.14 1999