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编号:10562139
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     韦庆军 沙轲

    我院自1997年1月~1998年7月对42例45指末节离断手指应用显微外科技术进行再植。现分析如下。

    1 临床资料

    本组病例男性33例35指,女性9例10指,不完全离断3指,完全离断42指;年龄15个月~61岁。指别:拇指10指,示指14指,中指13指,环指5指,小指3指。致伤原因:切割伤18指,挤压伤4指,冲压伤11指,撕脱伤8指,电锯伤4指。吻合动脉:静脉1∶2者28指;2∶3者6指,指神经全部修复。断指缺血时间3~20小时。术后2例坏死,1例因不能耐受长期卧床而放弃治疗外,其余全部成活,成活率为93%。经3月~1年随访,其外形及功能恢复均好。

    2 讨论

    2.1末节断指再植的理由:本组再植的45指,成活率高,且术后再植指指腹饱满,红润,感觉能在短期内部分或完全恢复,外观,功能好。再植的依据是:①末节离断指近侧指间关节末受指伤,有完好的中央腱及屈指浅肌腱再植手指功能恢复较好。②需吻合动静脉数量不多,部分病例仅吻合动脉,切开放血3~5天后稳定,断指成活率高,手术时间短。③手术末节组织少,无肌纤维,对缺血氧耐受性较大,流量供血也能使其成活。指神经丰富,再植后感觉恢复较好。④手指末节离断行原位缝合成低,且外观、功能差。张成友等报告末节离断原位缝合49指中成活或活仅32指,总成活率65.5%。因此,我们认为末节离断只要指体完整,软组织无广泛挫伤及骨折,均应争取及时进行再植手术。

    2.2 适应症的选择:应以断指水平和断指损伤的性质两方面考虑。以下情况可考虑行再植手术:①甲半月水平以近的切割伤;②远侧指间关节以远3 mm水平的钝器切断伤,如剪板伤、冲床伤等;③远侧指间关节以近的挤压伤。④拇指指体大,功能重要,其末节再植的适应症可适当放宽。

    2.3 手术操作中应注意的问题:(1)断指清创:认真细致的显微镜下清创是断指再植成活的重要环节之一,彻底清创不仅可以减少伤口感染,同时尽可能保留血管神经的适当长度,本组45指因清创彻底无1指感染。(2)血管修复:①血管寻找:大部分末节断指均能在指背正中找到一条主要静脉,由于末节组织少,低流量供血已足以使其存活,如指背正中静脉条件好,吻合有把握,可不必再寻找其它静脉。但是,由于拇指指体大,功能重要,故应尽可能多修复静脉以策成活。当指背静脉受损严重时,可寻找指腹静脉。虽然手指末节掌侧静脉丰富,管腔大,但管壁薄,吻合难度稍大,故应注意。本组有8指吻合掌侧静脉,全部成活。动脉位置恒定,易于寻找,管腔小,平均为0.3~0.5mm,由于管壁厚,吻合并不困难,须注意修复优势动脉,必要时可双侧同时修复。②血管修复:血运的恢复是再植成活的关键,而小血管吻合的质量直接影响血循环恢复,故每一步操作都必须予以足够的重视。彻底清创,清创时将所有神经血管用“9-0”尼龙线标记。在正常的组织里找到正常的血管进行无张力或低张力吻合。较长的血管缺损段用浅静脉代之。缝线的选择对血管时注意针距、边距均匀,进针角度合适,使内膜轻度外翻。③神经的修复:感觉是手指末节最重要的功能,因此指神经应争取一期修复。否则指腹仅能恢复部分感觉而缺乏精细感觉,指体干燥怕冷,血管舒缩反应差,外形干瘪。再植存活意义不大。本组大部分病例在1~2月两点分辨觉在2.5~5mm之间。其中有2例神经撕脱伤,术者将近端神经埋藏于远端组织内,术后2月随访两点分辨觉达8mm和1cm,效果良好。

    2.4 术后处理:术后按常规予以血管扩张药,解痉药,抗生素,保温等,尽量不用抗凝剂。对于术中未能吻合静脉,术后需切开放血的病例,可以用少量肝素盐水外涂创面。末节再植较少出现血管危象。但再植后出现动脉危象经积极处理后仍不缓解者,应予以探查。一旦出现静脉危象,采取针刺或切开放血3~7天,血运可恢复,往往再植成功。

    广西医科大学一附院手外科

    参考文献

    [1]张成友,褚大由.手指末节完全离断原位缝接49指观察.中华外科杂志 1980;18;264

    [2]程国良,潘达德,等:远侧指间关节附近的断指再植.显微医学杂志 1985;8(2):67

    [3]孙雪良.吻合血管的手指末节离断再植.中华外科杂志 1983;21(11):650

    [4]沙 轲.手指末节离断伤再植9例报告.广西医学 1998;(1):123

    广西医学

    GUANGXI MEDICAL YIXUE

    1999年 第21卷 第4期 Vol.21 No.4 1999