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苏文智 岳江涛
我科自1989年1月～1997年12月共收治急性胆源性胰腺炎130例，手术治疗121例，其中急诊手术58例，择期手术63例。现对其临床诊断及手术时机探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：急性胆源性胰腺炎患者130例，男性57例，女性73例，男女之比为1：1.3，最大年龄81岁，最小年龄23岁。
1.2 临床表现；全组均有上腹痛，黄胆57例(44%)，发热77例(60%)，肌紧张68例(52%)，莫氏征阳性42例(32%)，有休克征象者37例(29%)。
1.3 实验室及影像学检查：血白细胞大于15×109/L 126例(97%)，血淀粉酶大于450U(索氏法)121例，尿淀粉酶大于500U 127例。全组均有急性胰腺炎的B超表现，其中46例行CT检查，提示急性胰腺炎征像。所有患者均伴胆道系统疾患：胆囊结石84例，胆总管结石12例，胆囊并胆总管结石36例，无结石性胆囊炎4例。
2 结果
本组32例行早期急诊手术(发病后72小时内)，其中20例为急性重症胰腺炎。该组患者全部行胆囊切除术，胆总管探查术27例。12例行胰腺坏死病灶清除，胰腺被膜切开，腹腔冲洗引流。该组8例死亡，死亡率为25%。
晚期或中转手术26例，其中急性重症胰腺炎8例。行胆囊切除10例，胆囊切除加胆总管探查术10例，有9例行胰腺被膜切开引流。其中4例行胰腺坏死灶清除，2例行胰周脓肿切开引流。该组死亡4例，死亡率为15%。
经非手术治疗的72例患者均痊愈，其中63例在急性炎症消退后的2周行择期手术治疗。行胆囊切除术61例。胆囊切除加胆总管探查2例，9例在非手术治疗痊愈后不同意手术治疗而出院。
3 讨论
3.1 临床诊断：从本治疗组患者的临床表现可知，所有急性胆源性胰腺炎患者的临床表现均有一般急性胰腺炎的共性，即上腹痛、腹胀或伴黄胆、发热，血、尿淀粉酶短时间内升高，血白细胞升高。B超或CT也显示急性胰腺炎的征像，但有其特殊的临床表现及影像学检查，如既往胆道感染、胆石症病史，B超也显示胆道疾病的阳性检查。因此对于急性胆源性胰腺炎的临床诊断应符合下述条件：①有胆石症病史或目前有胆道感染的症状；②血、尿淀粉酶短期内显著升高；③胆红素定量升高；④腹部B超或CT显像提示胆道疾病及胰腺炎的表现。⑤缺乏暴饮暴食或饮酒史。
3.2 手术时机：对急性胆源性胰腺炎来说，因其病因的特殊性，在临床上就要特殊处理，既要考虑到治疗引起急性胰腺炎的病因——胆道疾患，又要对胰腺的病灶进行治疗。Acosta〔1〕研究表明，在有胆石症的急性胰腺炎患者中，有80%～90%的病例有胆石排入粪便，因为大多数急性胆源性胰腺炎的发病原因是由于小结石排出的机械作用引起壶腹部水肿，从而导致胆汁返流，而非结石嵌顿。因此对于绝大多数胆源性胰腺炎来讲是轻型的，正如郑英键所述〔2〕：轻型急性胰腺炎约占急性胰腺炎的三分之二，多为胰腺间质水肿，有轻微功能紊乱，恢复顺利。所以对这部分病人完全可以采用非手术治疗，避免急性期手术治疗。其手术时机应在急性炎症消退后的同一住院期内择期手术，如本组72例经非手术治疗的患者，在临床分型上属于轻型，而且胆道疾患无重症胆管炎或急性化脓、穿孔性胆囊炎的表现，故我们采用非手术治疗全部痊愈。并在急性炎症消退后的2周内又对其病因——胆道疾患择期手术治疗，无1例死亡。而对于急性重症胆源性胰腺炎来说，因其病情复杂，病程迁延，发展颇难预料，无论在发病的早期或者后期都可发生致死性并发症，如休克、胰性脑病、酶性卒死、ARDS等，对其进行手术仍是一件令人进退两难的事情。有文献证明，非手术治疗比手术治疗更能降低死亡率〔3〕。Acosta〔1〕等主张早期手术治疗，张圣道〔4〕等多数学者将胆源性胰腺炎作为早期手术的指征。因其不仅存在胰腺的病损，尚有引起胰腺发病的病因存在。如在本治疗早期急诊手术的32例患者中，既有急性胰腺炎的临床表现，且胆道感染或梗阻的症状也重，入院时均有不同程度的感染性休克的临床表现，故我们于患者入院后即施行早期急诊手术治疗，手术证实除胰腺病损外，胆总管结石的阳性率为74%(20/27)。尽管急诊手术的并发症多、死亡率高，但对于这一组患者来讲早期去除嵌顿的结石，能防止胰腺病变的进一步加重，实际上是提高了生存率。晚期急诊手术或中转手术的26例患者入院时尽管临床症状较重，但生命体征平稳，即在ICU的监护下行非手术治疗，但在1周后，原有的胆道感染加重或出现胰周感染的征象即中转手术治疗。手术探查表明，胰腺部分坏死4例，2例胰周脓肿，胆总管结石的阳性率为50%(5/10)。因此这部分患者若继续采用非手术治疗，必然会出现较高的死亡率。
从本治疗组三种类型的病人可知，不能单纯的以死亡率的高低来评价非手术治疗同急诊手术治疗的疗效。因非手术治疗的急性胰腺炎患者从临床分型上属于水肿型，作者同意彭淑牖的观点〔5〕，即接受非手术治疗的病人病情往往较轻，而急诊手术治疗的病人病情较急较重或非手术治疗无效后才中转手术治疗。当然也不应象其它急腹症一经诊断即急诊手术治疗，应结合临床表现、B超、CT等具体病人具体处理。我们体会到，对于急性胆源性胰腺炎轻型者的手术时机应在急性炎症消退后的同一住院期内择期手术。而急诊手术的指征为：①急性坏死性胰腺炎；②在非手术治疗过程中病情不缓解且有加重趋向者；③急性水肿性胰腺炎合并重度胆道感染，如化脓、穿孔性胆囊炎，重症胆管炎。
作者单位： 宁夏银川市第一医院肝胆科 750001
4 参考文献
1 Acosta Jm，Rossie R，Galli DM.Early surgrey for acate gallsaone pancreatitis，evaluation for a systemic approach.Surgery，1978，83：367
2 郑英键.重视急性胰腺炎诊治的新动向.腹部外科，1997，3(1)：49
3 刘胜利，陈锋，陈怀心.重视急性胰腺炎的非手术治疗.中华外科杂志，1995，3(9)：545
4 张圣道，等.外科治疗急性坏死性胰腺炎的进展.实用外科杂志，1991，8：468
5 彭淑牖，吴育连，沈宏伟.我国治疗重症急性胰腺炎观点的演变和方法的进展.腹部外科，1997，10(2)：50
责编：杨自革
(收稿：1998—08—07 修回：1998—09—09)
宁夏医学杂志
NINGXIA MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第4期 Volume21 No.4 1999
我科自1989年1月～1997年12月共收治急性胆源性胰腺炎130例，手术治疗121例，其中急诊手术58例，择期手术63例。现对其临床诊断及手术时机探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：急性胆源性胰腺炎患者130例，男性57例，女性73例，男女之比为1：1.3，最大年龄81岁，最小年龄23岁。
1.2 临床表现；全组均有上腹痛，黄胆57例(44%)，发热77例(60%)，肌紧张68例(52%)，莫氏征阳性42例(32%)，有休克征象者37例(29%)。
1.3 实验室及影像学检查：血白细胞大于15×109/L 126例(97%)，血淀粉酶大于450U(索氏法)121例，尿淀粉酶大于500U 127例。全组均有急性胰腺炎的B超表现，其中46例行CT检查，提示急性胰腺炎征像。所有患者均伴胆道系统疾患：胆囊结石84例，胆总管结石12例，胆囊并胆总管结石36例，无结石性胆囊炎4例。
2 结果
本组32例行早期急诊手术(发病后72小时内)，其中20例为急性重症胰腺炎。该组患者全部行胆囊切除术，胆总管探查术27例。12例行胰腺坏死病灶清除，胰腺被膜切开，腹腔冲洗引流。该组8例死亡，死亡率为25%。
晚期或中转手术26例，其中急性重症胰腺炎8例。行胆囊切除10例，胆囊切除加胆总管探查术10例，有9例行胰腺被膜切开引流。其中4例行胰腺坏死灶清除，2例行胰周脓肿切开引流。该组死亡4例，死亡率为15%。
经非手术治疗的72例患者均痊愈，其中63例在急性炎症消退后的2周行择期手术治疗。行胆囊切除术61例。胆囊切除加胆总管探查2例，9例在非手术治疗痊愈后不同意手术治疗而出院。
3 讨论
3.1 临床诊断：从本治疗组患者的临床表现可知，所有急性胆源性胰腺炎患者的临床表现均有一般急性胰腺炎的共性，即上腹痛、腹胀或伴黄胆、发热，血、尿淀粉酶短时间内升高，血白细胞升高。B超或CT也显示急性胰腺炎的征像，但有其特殊的临床表现及影像学检查，如既往胆道感染、胆石症病史，B超也显示胆道疾病的阳性检查。因此对于急性胆源性胰腺炎的临床诊断应符合下述条件：①有胆石症病史或目前有胆道感染的症状；②血、尿淀粉酶短期内显著升高；③胆红素定量升高；④腹部B超或CT显像提示胆道疾病及胰腺炎的表现。⑤缺乏暴饮暴食或饮酒史。
3.2 手术时机：对急性胆源性胰腺炎来说，因其病因的特殊性，在临床上就要特殊处理，既要考虑到治疗引起急性胰腺炎的病因——胆道疾患，又要对胰腺的病灶进行治疗。Acosta〔1〕研究表明，在有胆石症的急性胰腺炎患者中，有80%～90%的病例有胆石排入粪便，因为大多数急性胆源性胰腺炎的发病原因是由于小结石排出的机械作用引起壶腹部水肿，从而导致胆汁返流，而非结石嵌顿。因此对于绝大多数胆源性胰腺炎来讲是轻型的，正如郑英键所述〔2〕：轻型急性胰腺炎约占急性胰腺炎的三分之二，多为胰腺间质水肿，有轻微功能紊乱，恢复顺利。所以对这部分病人完全可以采用非手术治疗，避免急性期手术治疗。其手术时机应在急性炎症消退后的同一住院期内择期手术，如本组72例经非手术治疗的患者，在临床分型上属于轻型，而且胆道疾患无重症胆管炎或急性化脓、穿孔性胆囊炎的表现，故我们采用非手术治疗全部痊愈。并在急性炎症消退后的2周内又对其病因——胆道疾患择期手术治疗，无1例死亡。而对于急性重症胆源性胰腺炎来说，因其病情复杂，病程迁延，发展颇难预料，无论在发病的早期或者后期都可发生致死性并发症，如休克、胰性脑病、酶性卒死、ARDS等，对其进行手术仍是一件令人进退两难的事情。有文献证明，非手术治疗比手术治疗更能降低死亡率〔3〕。Acosta〔1〕等主张早期手术治疗，张圣道〔4〕等多数学者将胆源性胰腺炎作为早期手术的指征。因其不仅存在胰腺的病损，尚有引起胰腺发病的病因存在。如在本治疗早期急诊手术的32例患者中，既有急性胰腺炎的临床表现，且胆道感染或梗阻的症状也重，入院时均有不同程度的感染性休克的临床表现，故我们于患者入院后即施行早期急诊手术治疗，手术证实除胰腺病损外，胆总管结石的阳性率为74%(20/27)。尽管急诊手术的并发症多、死亡率高，但对于这一组患者来讲早期去除嵌顿的结石，能防止胰腺病变的进一步加重，实际上是提高了生存率。晚期急诊手术或中转手术的26例患者入院时尽管临床症状较重，但生命体征平稳，即在ICU的监护下行非手术治疗，但在1周后，原有的胆道感染加重或出现胰周感染的征象即中转手术治疗。手术探查表明，胰腺部分坏死4例，2例胰周脓肿，胆总管结石的阳性率为50%(5/10)。因此这部分患者若继续采用非手术治疗，必然会出现较高的死亡率。
从本治疗组三种类型的病人可知，不能单纯的以死亡率的高低来评价非手术治疗同急诊手术治疗的疗效。因非手术治疗的急性胰腺炎患者从临床分型上属于水肿型，作者同意彭淑牖的观点〔5〕，即接受非手术治疗的病人病情往往较轻，而急诊手术治疗的病人病情较急较重或非手术治疗无效后才中转手术治疗。当然也不应象其它急腹症一经诊断即急诊手术治疗，应结合临床表现、B超、CT等具体病人具体处理。我们体会到，对于急性胆源性胰腺炎轻型者的手术时机应在急性炎症消退后的同一住院期内择期手术。而急诊手术的指征为：①急性坏死性胰腺炎；②在非手术治疗过程中病情不缓解且有加重趋向者；③急性水肿性胰腺炎合并重度胆道感染，如化脓、穿孔性胆囊炎，重症胆管炎。
作者单位： 宁夏银川市第一医院肝胆科 750001
4 参考文献
1 Acosta Jm，Rossie R，Galli DM.Early surgrey for acate gallsaone pancreatitis，evaluation for a systemic approach.Surgery，1978，83：367
2 郑英键.重视急性胰腺炎诊治的新动向.腹部外科，1997，3(1)：49
3 刘胜利，陈锋，陈怀心.重视急性胰腺炎的非手术治疗.中华外科杂志，1995，3(9)：545
4 张圣道，等.外科治疗急性坏死性胰腺炎的进展.实用外科杂志，1991，8：468
5 彭淑牖，吴育连，沈宏伟.我国治疗重症急性胰腺炎观点的演变和方法的进展.腹部外科，1997，10(2)：50
责编：杨自革
(收稿：1998—08—07 修回：1998—09—09)
宁夏医学杂志
NINGXIA MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第4期 Volume21 No.4 1999