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方一惟 刘孝书
关键词 高度近视 黄斑出血 中医
摘要 综述了近年来关于高度近视黄斑出血机制的研究和应用中医药治疗的 概况。认为中医药对这一病变的治疗有待进一步发展。
A review of literature on macular hemorrhage of high myopia for pathogenesis and therapeutic actuality with traditional
Chinese medicine
Fang Yiwei, Liu Xiaoshu.
Department of Ophthalmology, Panzhihua Hospital of Inte grated Traditional Chinese and Western Medicine, Sichuan 617000, China
Key words high myopia macular hemorrhage traditional Chin ese medicine
Abstract A summarization of recent literature on mac ular hemorrhage of high myopia for pathogenesis and therapeutic actuality with t raditional Chinese medicine was described. It could be considered that the thera peutics with traditional Chinese medicine on this disease should be developed fa rther.
高度近视又称病理性近视，在世界各地是第4～7位的永久性致盲疾病〔1〕。高度近 视黄斑部的变性改变(包括漆样裂纹，黄斑出血、萎缩，Fuchs斑等)是高度近视的重要并发 症，其中高度近视黄斑出血在临床上较为常见，常导致视力严重下降，甚至中心视力丧失。
1 现代医学对高度近视黄斑出血的研究概要
1.1 发病机制
高度近视黄斑出血大体可分为单纯型和新生血管型两种〔2，3〕。其发病机理尚不十分清楚，多数学者认为与漆样裂纹形成有关。
在单纯型黄斑出血，即在无脉络膜新生血管的情况下，Klein发现在典型的线状、白色漆样 裂纹发生前可有出血〔4〕。在96%的病例中，黄斑出血与漆样裂纹病变有关，大多数出血沿漆样裂纹病变分布，很少在裂纹附近〔2，5〕。严盛枫等〔6〕观察24 例高度近视黄斑出血患者有19只眼(86.4%)伴有漆样裂纹(均为单纯型黄斑出血)，其中17只眼(89.5%)黄斑出血沿漆样裂纹分布。文峰等〔7〕通过荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)结合靛青绿血管造影(indocyanine green angiography,IC GA)发现14只不伴视网膜下新生血管的高度近视黄斑出血的患眼中有9眼(64.3%)见有漆样裂 纹。
在新生血管型黄斑出血中，漆样裂纹与脉络膜新生血管的发生亦有密切联系。Hotchkiss和F ine发现有脉络膜新生血管的眼要比无脉络膜新生血管的眼漆样裂纹病变的发生率高〔8 〕。Arila等观察到82%有脉络膜新生血管的眼中有漆样裂纹病变。FFA显示视网膜下新生 血管膜直接从漆样裂纹病变发出或与漆样裂纹病变相连〔2〕。
由此可见，漆样裂纹与两种类型的高度近视黄斑出血均有密切关系。曹景泰等〔9〕 对104例(188眼)高度近视病人行眼底照像及FFA检查，发现73眼有漆样裂纹，并认为漆样裂 纹可导致黄斑部出血和视网膜下新生血管形成。当漆样裂纹在发生发展中累及毗邻的脉络膜 毛细血管时，可发生单纯型黄斑出血；漆样裂纹形成或发展后，脉络膜毛细血管可经裂纹长 入视网膜下，形成视网膜下新生血管，发生复发性出血〔10〕。
在众学者研究漆样裂纹与高度近视黄斑出血关系的同时，有人推测血液流变学改变可以诱发 或加重高度近视眼底改变〔11〕。这进一步拓宽了高度近视眼底病变包括高度近视黄 斑出血发病机制研究的领域。
1.2 治疗概要
后巩膜加固治疗：如果能阻止高度近视眼眼轴的进行性增长，那么就能控制或延缓高度近视 眼底病变的发展，也就达到了预防和治疗高度近视黄斑出血的目的。后巩膜加固术是目前能 阻止高度近视眼病情进一步恶化的唯一选择〔1〕。Taurtta分析了256例术后9年的病 人，72%病情稳定〔1〕。通过对该手术的疗效评定，发现影响手术的主要问题：①巩 膜条是否有效地加固巩膜即巩膜条的坚固性、稳定性和远期存活性。②巩膜条加固的巩膜面 积十分有限〔12〕。
激光治疗：当视网膜下新生血管影响或将要影响中心视力时，可考虑激光治疗〔13〕 。Jalkh—AE等〔14〕对19眼高度近视脉络膜新生血管行激光光凝封闭，其中16眼仅 需1次治疗。所有病例在治疗后随访期(平均29.2个月)没有发现新生血管再形成。但由于新 生血管位于黄斑区，甚至中心凹，激光斑造成的瘢痕对视力影响很大。上述19眼中视力改善 仅2眼(11%)，稳定4眼(21%)，下降13眼(68%)，并且发现17眼光凝萎缩斑自行扩大造成视力 恶化。
综上所述，后巩膜加固术和激光技术对阻止高度近视黄斑出血有益，但确切疗效还需进一步 临床随机试验证实。
2 中医对高度近视黄斑出血的治疗
高度近视黄斑出血属于中医眼科“暴盲”、“视瞻有色”、“血灌瞳神后部”范畴。
2.1 辨证论治
顾文彬〔15〕运用中医辨证治疗高度近视黄斑出血32例32只眼，有效率90.62%。据《目经大全》云“瞳神，均属乎肾”及《素问.金匮真言论》云“中央黄色，入通于脾”，提出本病从脾肾论治的理论。认为此病多属虚候，以脾虚为主，肾虚次之。治以健脾补肾，养血明目为本。辨证分型：①脾不摄血型(21例)，方药以归脾汤加阿胶、血余炭、炒蒲黄 、茺蔚子。②阴亏火旺型(8例)，方用知柏地黄汤加阿胶、旱莲草、茜草、牛膝。③肝郁化 热型(2例)，方用丹栀逍遥散加秦皮、蒲黄、白茅根、耦节、郁金。④外伤型(1例)，方用除 风益损汤加牡丹皮、蒲黄、茜草、茺蔚子。赵亚滨〔16〕采用补虚、祛瘀的治则，以 四物汤为主辨证论治。分三型：①气血不足型：证见全身乏力，视物易疲劳，舌质偏淡，眼 底血色不鲜，呈淡红色，或反复出血。加黄芪、党参、白术、鸡血藤、何首乌、桑椹子。② 肝肾阴虚型：表现心烦多梦，手足心热，口干咽燥，舌红少苔，眼底血色鲜红者。加枸杞子、茺蔚子、旱莲草、女贞子、地骨皮、覆盆子。虚火重者加知母、黄柏。③血瘀阻络型：表现头目胀痛，舌有紫气或瘀点(斑)，眼底血色黯红或新旧出血并存者。加参三七、桃仁、红花、郁金、丹参、牛膝。眼底机化明显时，加牡蛎、海藻、昆布、夏枯草。共治41例44眼，痊愈30眼，总有效率达97.73%。
2.2 分期论治
周宏健〔17〕通过对32例以中药治疗为主和30例以西药治疗为主的高度近视黄斑出血病人对照观察，得出中药治疗为主的能缩短治疗时间，减少并发症，促进视力恢复，作者亦认为本病多属虚证，宜用补血止血之法。主方为四物汤。在出血早期(13例)，加凉血止血药，如赤芍、生地、牡丹皮、白茅根等。出血中期(11例)，加活血化瘀药，如桃仁、红花、地 龙、丹参等。出血后期(8例)，加健脾益气，活血软坚药，如黄芪、党参、白术、茺蔚子等 。邓子宏〔18〕治本病共28例，总有效率为93.75%。亦采用分期论治。在出血初期，治宜滋阴降火、凉血祛瘀，方用生蒲黄汤合知柏地黄汤加减。中期，宜凉血祛瘀、软坚散结，药用生地、牡丹皮、知母、川黄柏、旱莲草、蒲黄、丹参、海藻、夏枯草、煅牡蛎、党 参等。后期，予知柏地黄丸或杞菊地黄丸等内服以培补肝肾，巩固疗效。此28例均同时口服 维生素C及复方路丁片，对眼底荧光血管造影有新生血管形成者，作氩激光治疗后再予中医中药治疗。
通过查阅近10余年的中医文献，发现中药治疗高度近视黄斑出血的文献较少，临床观察病例 的数量亦不够多，运用其他中医治疗手段治疗的就更少。看来中医治疗高度近视黄斑出血的优越性有待进一步临床验证。
作者单位：方一惟：攀枝花市中西医结合医院眼科(四川 617000)
刘孝书：中国中医研究院广安门医院眼科
参考文献
1 Boyd B F.The posterior staphyloma of pathologic myopia. Hightlignts of
Ophthalmology letter,1991,19∶18
2 Avila M P,Weiter J J,Jalkh A E ,et al.Natural historg of choroidal ne
ovascularization in degeneration mgopia.Ophthalmdogy,1984,91∶1573
3 Klein R M,Curtin B J.Lacquer Crack lesions in patholgic myopia.Am J O
phthalmol,1975,79∶386
4 Klein R M,Green S. The development of lacquer cracks in pathologic myo pia.Am J
Ophthalmol,1988,106∶282
5 Milch F A,Yannuzzi L A,Rudick A J.Pathologic myopia and subretinal hem
orthages.Ophthalmology,1987,94(suppl)∶117
6 严盛枫，王康孙，杜 炜，等.近视性黄斑出血24例的临床观察.中华眼科杂志 ，1996，4∶
220
7 文 峰，吴德正，吴乐正，等.高度近视黄斑出血荧光素眼底血管造影和靛青绿血管造影分
析.中华眼科杂志，1998，4∶267
8 Hotchkiss M L,Fine S L.Pathologic myopia and choroidal neovasculariza tion.Am J
Ophthalmol,1981,91∶177
9 曹景泰，梁树今，廖菊生，等.进行性眼底漆纹样裂的研究.眼底病杂志， 1986，2(3)∶137
10 曹景泰，梁树今，廖菊生，等.进行性近视眼底后极部病变随访观察.中华眼底病杂志，1993，1∶24
11 顾扬顺.高度近视的血液流变学改变.实用眼科杂志，1996，8：472
12 周 健，惠延年.高度近视黄斑病变及其治疗.中华眼底病杂志，1993，9(2) ∶120
13 Tanev V,Ilieva E. Fuchs´spot in the severely myopic patient.Angioflu orographic
aspects and laser treatment.Bull Soc Ophthalmol Fr,1985,85∶369
14 Jalkh A E,Weiter JJ,Trempe C L, et al.Choroidal neovasularization in
degeneration myopia:role of laser photocoagulation.Ophthalmic Surg,1987,18(10)∶
721～725
15 顾文彬.辨证治疗高度近视黄斑出血32例.中国中医眼科杂志，1992，2∶89
16 赵亚滨.四物汤加味治疗高度近视并发黄斑出血41例.浙江中医杂志，1988，1 ∶21
17 周宏健.中药为主治疗高度近视黄斑出血临床观察.中国中医眼科杂志，1996 ，4∶214
18 邓子宏.近视性黄斑出血的临床诊治.上海中医药杂志，1990，3∶9
收稿：1999-01-13
中国中医眼科杂志
JORUNAL OF TRADITIONAL CHINESE OPHTHALMOLOGY
1999年 第9卷 第4期 Vol.9 No.4 1999
关键词 高度近视 黄斑出血 中医
摘要 综述了近年来关于高度近视黄斑出血机制的研究和应用中医药治疗的 概况。认为中医药对这一病变的治疗有待进一步发展。
A review of literature on macular hemorrhage of high myopia for pathogenesis and therapeutic actuality with traditional
Chinese medicine
Fang Yiwei, Liu Xiaoshu.
Department of Ophthalmology, Panzhihua Hospital of Inte grated Traditional Chinese and Western Medicine, Sichuan 617000, China
Key words high myopia macular hemorrhage traditional Chin ese medicine
Abstract A summarization of recent literature on mac ular hemorrhage of high myopia for pathogenesis and therapeutic actuality with t raditional Chinese medicine was described. It could be considered that the thera peutics with traditional Chinese medicine on this disease should be developed fa rther.
高度近视又称病理性近视，在世界各地是第4～7位的永久性致盲疾病〔1〕。高度近 视黄斑部的变性改变(包括漆样裂纹，黄斑出血、萎缩，Fuchs斑等)是高度近视的重要并发 症，其中高度近视黄斑出血在临床上较为常见，常导致视力严重下降，甚至中心视力丧失。
1 现代医学对高度近视黄斑出血的研究概要
1.1 发病机制
高度近视黄斑出血大体可分为单纯型和新生血管型两种〔2，3〕。其发病机理尚不十分清楚，多数学者认为与漆样裂纹形成有关。
在单纯型黄斑出血，即在无脉络膜新生血管的情况下，Klein发现在典型的线状、白色漆样 裂纹发生前可有出血〔4〕。在96%的病例中，黄斑出血与漆样裂纹病变有关，大多数出血沿漆样裂纹病变分布，很少在裂纹附近〔2，5〕。严盛枫等〔6〕观察24 例高度近视黄斑出血患者有19只眼(86.4%)伴有漆样裂纹(均为单纯型黄斑出血)，其中17只眼(89.5%)黄斑出血沿漆样裂纹分布。文峰等〔7〕通过荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)结合靛青绿血管造影(indocyanine green angiography,IC GA)发现14只不伴视网膜下新生血管的高度近视黄斑出血的患眼中有9眼(64.3%)见有漆样裂 纹。
在新生血管型黄斑出血中，漆样裂纹与脉络膜新生血管的发生亦有密切联系。Hotchkiss和F ine发现有脉络膜新生血管的眼要比无脉络膜新生血管的眼漆样裂纹病变的发生率高〔8 〕。Arila等观察到82%有脉络膜新生血管的眼中有漆样裂纹病变。FFA显示视网膜下新生 血管膜直接从漆样裂纹病变发出或与漆样裂纹病变相连〔2〕。
由此可见，漆样裂纹与两种类型的高度近视黄斑出血均有密切关系。曹景泰等〔9〕 对104例(188眼)高度近视病人行眼底照像及FFA检查，发现73眼有漆样裂纹，并认为漆样裂 纹可导致黄斑部出血和视网膜下新生血管形成。当漆样裂纹在发生发展中累及毗邻的脉络膜 毛细血管时，可发生单纯型黄斑出血；漆样裂纹形成或发展后，脉络膜毛细血管可经裂纹长 入视网膜下，形成视网膜下新生血管，发生复发性出血〔10〕。
在众学者研究漆样裂纹与高度近视黄斑出血关系的同时，有人推测血液流变学改变可以诱发 或加重高度近视眼底改变〔11〕。这进一步拓宽了高度近视眼底病变包括高度近视黄 斑出血发病机制研究的领域。
1.2 治疗概要
后巩膜加固治疗：如果能阻止高度近视眼眼轴的进行性增长，那么就能控制或延缓高度近视 眼底病变的发展，也就达到了预防和治疗高度近视黄斑出血的目的。后巩膜加固术是目前能 阻止高度近视眼病情进一步恶化的唯一选择〔1〕。Taurtta分析了256例术后9年的病 人，72%病情稳定〔1〕。通过对该手术的疗效评定，发现影响手术的主要问题：①巩 膜条是否有效地加固巩膜即巩膜条的坚固性、稳定性和远期存活性。②巩膜条加固的巩膜面 积十分有限〔12〕。
激光治疗：当视网膜下新生血管影响或将要影响中心视力时，可考虑激光治疗〔13〕 。Jalkh—AE等〔14〕对19眼高度近视脉络膜新生血管行激光光凝封闭，其中16眼仅 需1次治疗。所有病例在治疗后随访期(平均29.2个月)没有发现新生血管再形成。但由于新 生血管位于黄斑区，甚至中心凹，激光斑造成的瘢痕对视力影响很大。上述19眼中视力改善 仅2眼(11%)，稳定4眼(21%)，下降13眼(68%)，并且发现17眼光凝萎缩斑自行扩大造成视力 恶化。
综上所述，后巩膜加固术和激光技术对阻止高度近视黄斑出血有益，但确切疗效还需进一步 临床随机试验证实。
2 中医对高度近视黄斑出血的治疗
高度近视黄斑出血属于中医眼科“暴盲”、“视瞻有色”、“血灌瞳神后部”范畴。
2.1 辨证论治
顾文彬〔15〕运用中医辨证治疗高度近视黄斑出血32例32只眼，有效率90.62%。据《目经大全》云“瞳神，均属乎肾”及《素问.金匮真言论》云“中央黄色，入通于脾”，提出本病从脾肾论治的理论。认为此病多属虚候，以脾虚为主，肾虚次之。治以健脾补肾，养血明目为本。辨证分型：①脾不摄血型(21例)，方药以归脾汤加阿胶、血余炭、炒蒲黄 、茺蔚子。②阴亏火旺型(8例)，方用知柏地黄汤加阿胶、旱莲草、茜草、牛膝。③肝郁化 热型(2例)，方用丹栀逍遥散加秦皮、蒲黄、白茅根、耦节、郁金。④外伤型(1例)，方用除 风益损汤加牡丹皮、蒲黄、茜草、茺蔚子。赵亚滨〔16〕采用补虚、祛瘀的治则，以 四物汤为主辨证论治。分三型：①气血不足型：证见全身乏力，视物易疲劳，舌质偏淡，眼 底血色不鲜，呈淡红色，或反复出血。加黄芪、党参、白术、鸡血藤、何首乌、桑椹子。② 肝肾阴虚型：表现心烦多梦，手足心热，口干咽燥，舌红少苔，眼底血色鲜红者。加枸杞子、茺蔚子、旱莲草、女贞子、地骨皮、覆盆子。虚火重者加知母、黄柏。③血瘀阻络型：表现头目胀痛，舌有紫气或瘀点(斑)，眼底血色黯红或新旧出血并存者。加参三七、桃仁、红花、郁金、丹参、牛膝。眼底机化明显时，加牡蛎、海藻、昆布、夏枯草。共治41例44眼，痊愈30眼，总有效率达97.73%。
2.2 分期论治
周宏健〔17〕通过对32例以中药治疗为主和30例以西药治疗为主的高度近视黄斑出血病人对照观察，得出中药治疗为主的能缩短治疗时间，减少并发症，促进视力恢复，作者亦认为本病多属虚证，宜用补血止血之法。主方为四物汤。在出血早期(13例)，加凉血止血药，如赤芍、生地、牡丹皮、白茅根等。出血中期(11例)，加活血化瘀药，如桃仁、红花、地 龙、丹参等。出血后期(8例)，加健脾益气，活血软坚药，如黄芪、党参、白术、茺蔚子等 。邓子宏〔18〕治本病共28例，总有效率为93.75%。亦采用分期论治。在出血初期，治宜滋阴降火、凉血祛瘀，方用生蒲黄汤合知柏地黄汤加减。中期，宜凉血祛瘀、软坚散结，药用生地、牡丹皮、知母、川黄柏、旱莲草、蒲黄、丹参、海藻、夏枯草、煅牡蛎、党 参等。后期，予知柏地黄丸或杞菊地黄丸等内服以培补肝肾，巩固疗效。此28例均同时口服 维生素C及复方路丁片，对眼底荧光血管造影有新生血管形成者，作氩激光治疗后再予中医中药治疗。
通过查阅近10余年的中医文献，发现中药治疗高度近视黄斑出血的文献较少，临床观察病例 的数量亦不够多，运用其他中医治疗手段治疗的就更少。看来中医治疗高度近视黄斑出血的优越性有待进一步临床验证。
作者单位：方一惟：攀枝花市中西医结合医院眼科(四川 617000)
刘孝书：中国中医研究院广安门医院眼科
参考文献
1 Boyd B F.The posterior staphyloma of pathologic myopia. Hightlignts of
Ophthalmology letter,1991,19∶18
2 Avila M P,Weiter J J,Jalkh A E ,et al.Natural historg of choroidal ne
ovascularization in degeneration mgopia.Ophthalmdogy,1984,91∶1573
3 Klein R M,Curtin B J.Lacquer Crack lesions in patholgic myopia.Am J O
phthalmol,1975,79∶386
4 Klein R M,Green S. The development of lacquer cracks in pathologic myo pia.Am J
Ophthalmol,1988,106∶282
5 Milch F A,Yannuzzi L A,Rudick A J.Pathologic myopia and subretinal hem
orthages.Ophthalmology,1987,94(suppl)∶117
6 严盛枫，王康孙，杜 炜，等.近视性黄斑出血24例的临床观察.中华眼科杂志 ，1996，4∶
220
7 文 峰，吴德正，吴乐正，等.高度近视黄斑出血荧光素眼底血管造影和靛青绿血管造影分
析.中华眼科杂志，1998，4∶267
8 Hotchkiss M L,Fine S L.Pathologic myopia and choroidal neovasculariza tion.Am J
Ophthalmol,1981,91∶177
9 曹景泰，梁树今，廖菊生，等.进行性眼底漆纹样裂的研究.眼底病杂志， 1986，2(3)∶137
10 曹景泰，梁树今，廖菊生，等.进行性近视眼底后极部病变随访观察.中华眼底病杂志，1993，1∶24
11 顾扬顺.高度近视的血液流变学改变.实用眼科杂志，1996，8：472
12 周 健，惠延年.高度近视黄斑病变及其治疗.中华眼底病杂志，1993，9(2) ∶120
13 Tanev V,Ilieva E. Fuchs´spot in the severely myopic patient.Angioflu orographic
aspects and laser treatment.Bull Soc Ophthalmol Fr,1985,85∶369
14 Jalkh A E,Weiter JJ,Trempe C L, et al.Choroidal neovasularization in
degeneration myopia:role of laser photocoagulation.Ophthalmic Surg,1987,18(10)∶
721～725
15 顾文彬.辨证治疗高度近视黄斑出血32例.中国中医眼科杂志，1992，2∶89
16 赵亚滨.四物汤加味治疗高度近视并发黄斑出血41例.浙江中医杂志，1988，1 ∶21
17 周宏健.中药为主治疗高度近视黄斑出血临床观察.中国中医眼科杂志，1996 ，4∶214
18 邓子宏.近视性黄斑出血的临床诊治.上海中医药杂志，1990，3∶9
收稿：1999-01-13
中国中医眼科杂志
JORUNAL OF TRADITIONAL CHINESE OPHTHALMOLOGY
1999年 第9卷 第4期 Vol.9 No.4 1999