3大问题导致医疗费用虚高
医改不断推进，但医疗费用还是虚高不下，为什么？最近，记者采访了北京市朝阳区中医院侯瑞祥院长，侯院长认为主要有三个方面的原因：
扭曲的“自我补偿”
我国的医疗体制改革正在不断地推进，但医疗费用还在快速上涨，这已经成为全社会持续关注的焦点。侯瑞祥院长在接受记者采访时，谈到了一个重要原因，即对于占医疗主流地位的非营利性医院，由于政府直接给予的补偿不到位或政策给予补偿的机制不合理，导致了医院扭曲的“自我补偿”行为。
侯院长在与记者的谈话中，为了说明政府直接补偿不到位的情况，特别列举了2003年之后，非营利性医院在公共卫生建设方面的投入情况。
他说：“经历‘非典’以后，各级政府非常重视抓紧公共卫生建设，特别是医院的公共卫生基础设施建设。例如，那时我们医院业务收入刚刚持平，二期病房楼正在建设之中，住院与门诊用房挤在一栋六层小楼里，在用房如此紧张的情况下，为了尽快完成这个政治性的任务，我们腾出总务科、被服交换站、司机班的用房修建了感染科。但这个科室建成后一个多月内未接收过一个病人，经济收入为零。除此之外，我们医院至今已为它投入10万元。因为，这个科室一‘开张’就要有一线和二线的医生、护士、药剂人员24小时值班，每个月都要赔进去很多钱。而我们医院的投入还是最少的。有的中医院拿出200多万元在医院旁边建起了一个隔板式的感染科，可以应付来自肠道、呼吸等系统的感染科疾病。但是，他们连房租、水电费都挣不回来。医院是在为政府做这项工作，当然应该得到足够的补偿。但至今，政府的补偿仍没有到位。”
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为了说明在政策方面对非营利性医院的补偿机制不够合理，侯院长举例说：“在挂号费方面，我们医院按卫生局的政策规定一次是5角，全国平均只有4角4分。而我们医院现在进来的医生，学历最低是本科生，最高是博士生。难道，那5角钱就是国家对他们培养多年的价值体现吗？再说，如果这些医生诊断一个病人，医院按5角钱支付费用，不是早就‘跳槽’了吗？所以，我们实际支付的是3元1角8分。在住院费方面，按卫生局的政策规定，我们二级医院一天只能收5元8角。而你在北京，就是找个地下室的小旅馆，花5元8角也住不成一天吧？事实上，医院为一个住院病人每天要支出16元零4分!在手术费方面，例如肛肠科做一个痔疮手术，按政策规定，常用手术方法也就能收200多元；用最新从国外引进的PPH方法，材料成本是4600元，医院只能加价5%，也就是230元。而我们医院每个月要付给麻醉师2000元、手术专家3000元，还有麻醉包、消毒等费用的支出。这些都要从这可怜的200多元收入里支出。又如，有一家中医院，虽然骨伤科一年的业务总收入能达到2000万元，但手术材料费就得支出1600万元，药品支出也得200～300万元，再加上医生、麻醉师、护士等的工资奖金支出，最后医院什么也没剩下。”
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由于补偿不到位和补偿机制不合理，大多数医院面临支出大于收入的“倒挂”现实。医院要生存下去，怎么办？在有些医院中，就出现了扭曲的“自我补偿”行为，比如科室承包、开大处方等等。侯院长列举了一个典型事例。他说：“做几台肛肠病的手术，还不如做一台阑尾切除手术的收入，为什么？因为在切除阑尾之前，可以加一个腹部探查，其收费比阑尾切除手术还高，而且病人还不会有意见。因此，有的外科医生明明知道病人患的就是阑尾炎，但他也不写“确诊阑尾炎，行阑尾炎切除术”，而是写“可疑阑尾炎或可疑其他疾病，行剖腹探查术。”最终谁受害？是老百姓。毫无疑问，这个医生的行为是应该谴责的。但如何解决？我认为，在加强医护人员思想品德教育、医疗制度监管的同时，建立合理、到位的补偿机制，对于遏制医院扭曲的“自我补偿”行为以及控制医疗费用快速上涨，应该是必要的一个方面。
药品招标“暗藏玄机”
据统计，我国医院的病人从1990年至1997年，平均一次住院费从400元增长至2300元，基本是每年翻一番。而特别值得关注的是，药费的上涨速度较快，而手术等其他费用则涨幅较小。
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10年前，大量医药公司及药厂的医药代表在医疗机构“登台亮相”以来，新药上市的价格越来越高。例如，上个世纪90年代上市的二甲双胍一盒36元。据侯瑞祥院长回忆：那时，一个医药代表只要能在北京的二三家医院推销这种药品，就能在北京购房、买车、养活老婆孩子。自2001年以后，这种药品的价格大幅下降至每盒6元，但依然在生产销售，可见这其中的利润空间有多大!
在与记者的交谈中，侯院长作为“行家”，解说了药品招标采购中的两个主要“玄机”及其与药费上涨之间的关系：
一个是顺加利润。他说：“近期药品招标采购改革后，一个包装单位的药品，出厂价为30元以下者，零售价可顺加30%。比如，两家药厂生产同一种药，出厂价一家是1.2元，另一家是29元。前者出厂与零售之间的差价，仅有3角6分，利润微薄，谁卖谁赔钱；而后者则有8.7元，即使不赚也不会赔。作为医院院长，容易考虑医院的生存问题，往往选择后者。”
另一个是地方保护主义。侯院长说：“在药品招标采购中，一个包装单位的药品，出厂价在31元～99元之间者，零售价可顺加20%；而在100元以上者只能顺加10%。例如，对于一个根据成本合算，真实出厂价在31元以上的药品，由于定价主要是地方政府说了算，那么他们就会把的药品定价尽量向99元接近，但不会定到100元，以‘巧取’竞争力。”
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这些药品招标采购问题导致的结果是：便宜药品被淘汰“出局”，药价不断高涨，受害的是医院和广大消费者，而受益的是医药批发公司及药厂。这就造成目前一个持续矛盾的社会现象：尽管老百姓对药费上涨不满的呼声越来越高，但医药批发公司却发展速度惊人，目前在北京已达17000家。
为什么医院也是受害者？侯院长说：“所有药品都是国家明确定价，包括医院所卖的零售价。而在药品招标采购中，医药批发公司所报的药品批发价与医院所卖的零售价是一个很小的差价。所以，尽管消费者是从医院中买走的药品，但医院所赚药品批零差价很小，有时甚至是“倒挂”，即赔钱。所以，医院根本决定不了药品价格的高低，更不是药价高涨的受益者。而目前，老百姓以及一些社会舆论，一谈到药价问题往往埋怨医院，从而加剧了医患之间的矛盾。这是医院需要澄清的一个问题。”
资源配置“贫富悬殊” 有数字显示，我国卫生事业总支出从1978年的28亿上涨至1997年的774亿，20年间翻了近28倍，远远超过国民经济增长速度。它早已引起我国政府、经济、医学界人士的关注，但至今医疗费用还在快速上涨。为什么？我国医疗资源配置不合理，造成的医疗效率低下、严重浪费，是一个不容忽视的重要原因。
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在与记者谈到该原因所导致的问题时，侯院长指出：我国的卫生资源主要集中在大中城市，而在大中城市里又主要集中在大医院，最突出的表现是在医疗机构的设置和大型医疗设备的配备两个方面存在不合理。事实正是如此，上海、北京、广州等大城市的医疗费用上涨远远高于中小城市，特别是上海，仅在1995年一年内就上涨了51%。
目前，我国卫生资源的配置，可以说是“贫富悬殊”。对此，侯院长感触颇深，他说：“由于我国的卫生资源配置得不合理，所造成的现状是，大医院内病人拥挤不堪，小医院门前冷清，而在老少边穷地区卫生资源匮乏、贫困得可怜。”
对于医疗机构设置不合理的现状，侯院长说：“一方面，北京现在已有近万家医疗机构，仅朝阳区就有近千家医疗机构。因为，各国营厂矿企业、大专院校、中央机关、军队以及私人企业等等都在办医院。这些医院的硬件都非常好，但多数只能是做‘小病开点儿药，大病治不了’的门诊部医疗服务。这就造成了很大的医疗卫生资源浪费。而另一方面，在我国老少边穷地区的老百姓，他们连基本医疗服务都得不到。”
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对于医疗设备的配备不合理，侯院长则说：“在大型医疗设备配备中，因为不合理造成浪费者，最典型的是CT。现在，仅北京就有200多台CT，比英国全国的CT数还多。而在这些CT中，经常能被满负荷使用的仅有60台。在利用率较低者中，也包括我们医院的螺旋CT，平均每天检查的病人在10个左右。又如珈玛刀，我国现在已有20多台，一天能有几个病人用这类设备做治疗？这些大型医疗设备如此大量配置，必然导致医疗资源的浪费。事实上，我国所有医疗设备的资源，80%集中在城市，而在城市里又有80%集中在大医院，所以很多乡镇医院的医疗设备非常可怜。有一次，我们到北京市怀柔区两个乡村的一级医院去参观，看到他们使用的是我们医院多年前就已淘汰的医疗器械。而医院的业务收入平均一天仅仅2000元钱。”
因此，侯院长认为，尽快调整医疗资源结构与布局，以改变我国医疗资源配置“贫富悬殊”的状况，是深入进行医改的重要步骤。, http://www.100md.com(胥晓琦)
扭曲的“自我补偿”
我国的医疗体制改革正在不断地推进，但医疗费用还在快速上涨，这已经成为全社会持续关注的焦点。侯瑞祥院长在接受记者采访时，谈到了一个重要原因，即对于占医疗主流地位的非营利性医院，由于政府直接给予的补偿不到位或政策给予补偿的机制不合理，导致了医院扭曲的“自我补偿”行为。
侯院长在与记者的谈话中，为了说明政府直接补偿不到位的情况，特别列举了2003年之后，非营利性医院在公共卫生建设方面的投入情况。
他说：“经历‘非典’以后，各级政府非常重视抓紧公共卫生建设，特别是医院的公共卫生基础设施建设。例如，那时我们医院业务收入刚刚持平，二期病房楼正在建设之中，住院与门诊用房挤在一栋六层小楼里，在用房如此紧张的情况下，为了尽快完成这个政治性的任务，我们腾出总务科、被服交换站、司机班的用房修建了感染科。但这个科室建成后一个多月内未接收过一个病人，经济收入为零。除此之外，我们医院至今已为它投入10万元。因为，这个科室一‘开张’就要有一线和二线的医生、护士、药剂人员24小时值班，每个月都要赔进去很多钱。而我们医院的投入还是最少的。有的中医院拿出200多万元在医院旁边建起了一个隔板式的感染科，可以应付来自肠道、呼吸等系统的感染科疾病。但是，他们连房租、水电费都挣不回来。医院是在为政府做这项工作，当然应该得到足够的补偿。但至今，政府的补偿仍没有到位。”
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为了说明在政策方面对非营利性医院的补偿机制不够合理，侯院长举例说：“在挂号费方面，我们医院按卫生局的政策规定一次是5角，全国平均只有4角4分。而我们医院现在进来的医生，学历最低是本科生，最高是博士生。难道，那5角钱就是国家对他们培养多年的价值体现吗？再说，如果这些医生诊断一个病人，医院按5角钱支付费用，不是早就‘跳槽’了吗？所以，我们实际支付的是3元1角8分。在住院费方面，按卫生局的政策规定，我们二级医院一天只能收5元8角。而你在北京，就是找个地下室的小旅馆，花5元8角也住不成一天吧？事实上，医院为一个住院病人每天要支出16元零4分!在手术费方面，例如肛肠科做一个痔疮手术，按政策规定，常用手术方法也就能收200多元；用最新从国外引进的PPH方法，材料成本是4600元，医院只能加价5%，也就是230元。而我们医院每个月要付给麻醉师2000元、手术专家3000元，还有麻醉包、消毒等费用的支出。这些都要从这可怜的200多元收入里支出。又如，有一家中医院，虽然骨伤科一年的业务总收入能达到2000万元，但手术材料费就得支出1600万元，药品支出也得200～300万元，再加上医生、麻醉师、护士等的工资奖金支出，最后医院什么也没剩下。”
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由于补偿不到位和补偿机制不合理，大多数医院面临支出大于收入的“倒挂”现实。医院要生存下去，怎么办？在有些医院中，就出现了扭曲的“自我补偿”行为，比如科室承包、开大处方等等。侯院长列举了一个典型事例。他说：“做几台肛肠病的手术，还不如做一台阑尾切除手术的收入，为什么？因为在切除阑尾之前，可以加一个腹部探查，其收费比阑尾切除手术还高，而且病人还不会有意见。因此，有的外科医生明明知道病人患的就是阑尾炎，但他也不写“确诊阑尾炎，行阑尾炎切除术”，而是写“可疑阑尾炎或可疑其他疾病，行剖腹探查术。”最终谁受害？是老百姓。毫无疑问，这个医生的行为是应该谴责的。但如何解决？我认为，在加强医护人员思想品德教育、医疗制度监管的同时，建立合理、到位的补偿机制，对于遏制医院扭曲的“自我补偿”行为以及控制医疗费用快速上涨，应该是必要的一个方面。
药品招标“暗藏玄机”
据统计，我国医院的病人从1990年至1997年，平均一次住院费从400元增长至2300元，基本是每年翻一番。而特别值得关注的是，药费的上涨速度较快，而手术等其他费用则涨幅较小。
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10年前，大量医药公司及药厂的医药代表在医疗机构“登台亮相”以来，新药上市的价格越来越高。例如，上个世纪90年代上市的二甲双胍一盒36元。据侯瑞祥院长回忆：那时，一个医药代表只要能在北京的二三家医院推销这种药品，就能在北京购房、买车、养活老婆孩子。自2001年以后，这种药品的价格大幅下降至每盒6元，但依然在生产销售，可见这其中的利润空间有多大!
在与记者的交谈中，侯院长作为“行家”，解说了药品招标采购中的两个主要“玄机”及其与药费上涨之间的关系：
一个是顺加利润。他说：“近期药品招标采购改革后，一个包装单位的药品，出厂价为30元以下者，零售价可顺加30%。比如，两家药厂生产同一种药，出厂价一家是1.2元，另一家是29元。前者出厂与零售之间的差价，仅有3角6分，利润微薄，谁卖谁赔钱；而后者则有8.7元，即使不赚也不会赔。作为医院院长，容易考虑医院的生存问题，往往选择后者。”
另一个是地方保护主义。侯院长说：“在药品招标采购中，一个包装单位的药品，出厂价在31元～99元之间者，零售价可顺加20%；而在100元以上者只能顺加10%。例如，对于一个根据成本合算，真实出厂价在31元以上的药品，由于定价主要是地方政府说了算，那么他们就会把的药品定价尽量向99元接近，但不会定到100元，以‘巧取’竞争力。”
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这些药品招标采购问题导致的结果是：便宜药品被淘汰“出局”，药价不断高涨，受害的是医院和广大消费者，而受益的是医药批发公司及药厂。这就造成目前一个持续矛盾的社会现象：尽管老百姓对药费上涨不满的呼声越来越高，但医药批发公司却发展速度惊人，目前在北京已达17000家。
为什么医院也是受害者？侯院长说：“所有药品都是国家明确定价，包括医院所卖的零售价。而在药品招标采购中，医药批发公司所报的药品批发价与医院所卖的零售价是一个很小的差价。所以，尽管消费者是从医院中买走的药品，但医院所赚药品批零差价很小，有时甚至是“倒挂”，即赔钱。所以，医院根本决定不了药品价格的高低，更不是药价高涨的受益者。而目前，老百姓以及一些社会舆论，一谈到药价问题往往埋怨医院，从而加剧了医患之间的矛盾。这是医院需要澄清的一个问题。”
资源配置“贫富悬殊” 有数字显示，我国卫生事业总支出从1978年的28亿上涨至1997年的774亿，20年间翻了近28倍，远远超过国民经济增长速度。它早已引起我国政府、经济、医学界人士的关注，但至今医疗费用还在快速上涨。为什么？我国医疗资源配置不合理，造成的医疗效率低下、严重浪费，是一个不容忽视的重要原因。
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在与记者谈到该原因所导致的问题时，侯院长指出：我国的卫生资源主要集中在大中城市，而在大中城市里又主要集中在大医院，最突出的表现是在医疗机构的设置和大型医疗设备的配备两个方面存在不合理。事实正是如此，上海、北京、广州等大城市的医疗费用上涨远远高于中小城市，特别是上海，仅在1995年一年内就上涨了51%。
目前，我国卫生资源的配置，可以说是“贫富悬殊”。对此，侯院长感触颇深，他说：“由于我国的卫生资源配置得不合理，所造成的现状是，大医院内病人拥挤不堪，小医院门前冷清，而在老少边穷地区卫生资源匮乏、贫困得可怜。”
对于医疗机构设置不合理的现状，侯院长说：“一方面，北京现在已有近万家医疗机构，仅朝阳区就有近千家医疗机构。因为，各国营厂矿企业、大专院校、中央机关、军队以及私人企业等等都在办医院。这些医院的硬件都非常好，但多数只能是做‘小病开点儿药，大病治不了’的门诊部医疗服务。这就造成了很大的医疗卫生资源浪费。而另一方面，在我国老少边穷地区的老百姓，他们连基本医疗服务都得不到。”
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对于医疗设备的配备不合理，侯院长则说：“在大型医疗设备配备中，因为不合理造成浪费者，最典型的是CT。现在，仅北京就有200多台CT，比英国全国的CT数还多。而在这些CT中，经常能被满负荷使用的仅有60台。在利用率较低者中，也包括我们医院的螺旋CT，平均每天检查的病人在10个左右。又如珈玛刀，我国现在已有20多台，一天能有几个病人用这类设备做治疗？这些大型医疗设备如此大量配置，必然导致医疗资源的浪费。事实上，我国所有医疗设备的资源，80%集中在城市，而在城市里又有80%集中在大医院，所以很多乡镇医院的医疗设备非常可怜。有一次，我们到北京市怀柔区两个乡村的一级医院去参观，看到他们使用的是我们医院多年前就已淘汰的医疗器械。而医院的业务收入平均一天仅仅2000元钱。”
因此，侯院长认为，尽快调整医疗资源结构与布局，以改变我国医疗资源配置“贫富悬殊”的状况，是深入进行医改的重要步骤。, http://www.100md.com(胥晓琦)