有毒中药的应用体会
在对待中药毒性的认识上，历来有广义和狭义之分。所谓广义之毒即认为凡中药皆为“毒药”，“是药三分毒”，这种毒实际是药物的共性。正如张景岳所云:“大凡可避邪安正者，皆可称之为毒药”。所谓狭义之毒，是指中药的药性本身含有毒性成分，作用峻猛，可对生物体能造成损害，且副作用大，应用不当容易产生中毒症状甚至危及生命的一类药物。本文所述之有毒中药即指此狭义之毒。
笔者在长期的医疗实践中，不可避免地涉及到有毒性的药物，利用其偏性，以偏纠偏，用之得当，可提高治疗效果，避免或减少不良反应的发生。现将应用体会总结如下。
1 掌握减缓药物毒性的基本方法
1.1 依法炮制 毒性中药必须按照《中国药典》和炮制规范的要求科学炮制，这不仅能增强药物疗效，同时也降低毒性，保证用药安全。如巴豆的主要成分为巴豆油，生巴豆仁含量为34%～57%，经制成霜后要求巴豆油的含量在15%～20%左右 [1] ，这样就大大地削减了巴豆的峻下作用，缓解了其对肠粘膜的刺激，也便于安全有效地掌握用量;常山用酒炒，可减轻催吐的副作用等。
1.2 合理配伍 合理配伍可减少药物毒性，增强疗效，配伍不当则能加剧药物毒性。临床上常用附子配甘草，半夏配生姜等。如无十分把握，尽量避免伍用西药。有毒之品大多药性燥烈，易伤气阴，可在祛邪的同时佐以和缓之品，以缓解其燥烈之性，同时要兼顾胃气。如四逆汤中加炙甘草即是此意。
1.3 煎煮得当 少数有毒药物经较长时间煎煮后，其有毒成分往往被高温破坏，而有效成分依然存在。如乌头类药物，经较长时间煎煮，其有毒成分乌头碱可水解成乌头次碱，使其毒性降低，而治疗作用并未丧失。
2 掌握毒药的使用法度
2.1 控制用量 药物用量必须控制在安全范围内。毒副反应的发生与毒药的用量密切相关，为防止引起中毒(尤其是大毒之品)，临证时当从最小量开始，根据病情需要再逐渐递增，一旦产生治疗效果，即不再加量;如出现毒副反应立即停药。辛热大毒之品极易耗伤正气，体虚之人不能耐受，故用量亦应减少。
2.2 中病即止 以防止疗程过长损伤正气及引起蓄积中毒，正如仲景之大陷胸汤方中甘遂为峻下逐水之品，多服则下之过度，有伤正气，故方后注曰:“得快利，止后服”。即是言此。
2.3 熟知用法(特别是剧毒药) 包括毒药的生用、制用、内服、外用;宜入丸、散或不宜入煎及其禁忌(配伍禁忌、证候禁忌、妊娠禁忌)等，应用时当引起高度重视。
2.4 了解患者对毒药的耐受性 因个体的差异，对药物的耐受程度不同。如不同性别、年龄、身体素质、心理状况的患者，对药物的敏感性、反应性、耐受性也不同，所以使用峻毒之品时，应了解病史和用药情况。
3 解救措施
此外，尚应掌握毒药的毒性成分及中毒表现，以便观察药后反应，一旦出现中毒，便于及时采取解救措施。常见中药中毒的主要症状及解救措施 [1]
3.1 乌头、附子 服用后，经消化道黏膜吸收，从唾液及肾脏排泄，因此，中毒后发病快，中毒症状持续时间短，中毒后主要侵犯中枢神经及末梢神经，先兴奋，后麻痹，中毒一般在服药后30min～1h出现。
中毒症状:一般开始先觉口唇、舌及肢体发麻、胸闷、心慌、流涎、头昏、眼花;咽喉、食管、胃均有烧灼感。继之恶心呕吐、腹泻、烦躁不安、脉搏减慢、神志呆滞、皮肤苍白、出冷汗、对光反射减弱、呼吸困难、大小便失禁，进而昏迷、神志不清、手足或全身抽搐、血压及体温下降、心律紊乱，心电图检查可发现初期为心动过速，而后可出现频繁室性期前收缩，严重者导致室颤。
乌头碱中毒一般在体内无蓄积中毒现象，如及时治疗，很快可以恢复正常。抢救乌头碱中毒，首先应立即反复洗胃，用生理盐水或1:2000高锰酸钾反复冲洗后，用通用解毒剂(活性炭2份、氧化镁1份、鞣酸1份)混合后30g加温 水500ml灌入，如病人频繁呕吐，可注射阿托品0.5～1mg(15～20min一次)，如有早搏，可用利多卡因静脉推注，成人首剂50mg，30s～1min注完，如无效，5～10min再静注100mg，若早搏减少或消失，立即用400mg加入5%葡萄糖液500ml缓慢滴注，每日不超过1000～1500mg。有必要可输氧或人工呼吸及对症治疗，注意保温，预防感染。此外可用绿豆150g，甘草60g，水煎服或生姜15g，甘草15g，银花18g，水煎服以解毒。
3.2 天南星、半夏 人体皮肤接触生南星或生半夏后，可引起局部或全身瘙痒起水泡;误食后，可有舌肿大、麻木、流涎、味觉丧失、语言不清、张口及吞咽困难、咽部充血水肿、口腔黏膜可出现不同程度的溃烂，还可出现头昏、心慌、四肢麻木，严重者可发生休克或窒息而死亡。
治疗皮肤中毒可用水稀释食醋清洗局部皮肤;误食中毒应立即用1:2000高锰酸钾溶液反复洗胃，呼吸困难者应吸氧，严重者可做气管切开，口腔黏膜溃疡者，可用盐水漱口，同时给患者输液、保暖、防止感染。此外可用生姜30g，防风60g，甘草15g，水煎后内服或含漱。
3.3 马钱子 口服中毒后，早期中毒症状为头痛、头晕、烦躁不安、呼吸加快、面部及颈部肌肉僵硬，呈苦笑面容，吞咽困难，全身发紧，严重者伸肌、屈肌同时收缩，出现强直性惊厥，角弓反张，最后导致昏迷及循环呼吸衰竭而死亡。
治疗尽快使用中枢抑制剂控制惊厥，如用鲁米那或安定静注等。应避免外界刺激，病人应在黑暗安静的环境中进行治疗，同时反复洗胃，在无惊厥情况下输液、吸氧、保暖、预防感染。此外，可用甘草120g煎汤即服，每4h1次，连服2～4剂。
综上所述，有毒药物大多含有生物碱、强心苷、氰苷类、皂苷类、毒蛋白类以及神经毒、心脏毒、凝血毒、出血毒、酶类、砷、汞等有毒成分，这些成分既有药理作用，又有毒害作用，有些毒性损害比较严重，有些是不可逆的，故而在使用此类药物时须十分注意。中药的毒性本为有害之物，但若使用得当，便可发挥正性药理治疗作用。即所谓“以毒攻毒”，据现代药理学研究证实，许多毒药主要成分既是有毒成份，又是有效成分，去掉毒性成分，其药理作用也减弱或消失，从这种意义上讲毒同药又是不可分割的整体，这就要求我们不要因噎废食，望毒却步，而要深入研究，正确把握，合理使用，以造福于人类。
参考文献
1 杨芬明.实用毒性中药学.北京:科学技术文献出版社，1992，135.
(编辑秋 实)
作者单位:265701山东省龙口市结核病防治所, http://www.100md.com(王佩萱 梁德通 李玲)
笔者在长期的医疗实践中，不可避免地涉及到有毒性的药物，利用其偏性，以偏纠偏，用之得当，可提高治疗效果，避免或减少不良反应的发生。现将应用体会总结如下。
1 掌握减缓药物毒性的基本方法
1.1 依法炮制 毒性中药必须按照《中国药典》和炮制规范的要求科学炮制，这不仅能增强药物疗效，同时也降低毒性，保证用药安全。如巴豆的主要成分为巴豆油，生巴豆仁含量为34%～57%，经制成霜后要求巴豆油的含量在15%～20%左右 [1] ，这样就大大地削减了巴豆的峻下作用，缓解了其对肠粘膜的刺激，也便于安全有效地掌握用量;常山用酒炒，可减轻催吐的副作用等。
1.2 合理配伍 合理配伍可减少药物毒性，增强疗效，配伍不当则能加剧药物毒性。临床上常用附子配甘草，半夏配生姜等。如无十分把握，尽量避免伍用西药。有毒之品大多药性燥烈，易伤气阴，可在祛邪的同时佐以和缓之品，以缓解其燥烈之性，同时要兼顾胃气。如四逆汤中加炙甘草即是此意。
1.3 煎煮得当 少数有毒药物经较长时间煎煮后，其有毒成分往往被高温破坏，而有效成分依然存在。如乌头类药物，经较长时间煎煮，其有毒成分乌头碱可水解成乌头次碱，使其毒性降低，而治疗作用并未丧失。
2 掌握毒药的使用法度
2.1 控制用量 药物用量必须控制在安全范围内。毒副反应的发生与毒药的用量密切相关，为防止引起中毒(尤其是大毒之品)，临证时当从最小量开始，根据病情需要再逐渐递增，一旦产生治疗效果，即不再加量;如出现毒副反应立即停药。辛热大毒之品极易耗伤正气，体虚之人不能耐受，故用量亦应减少。
2.2 中病即止 以防止疗程过长损伤正气及引起蓄积中毒，正如仲景之大陷胸汤方中甘遂为峻下逐水之品，多服则下之过度，有伤正气，故方后注曰:“得快利，止后服”。即是言此。
2.3 熟知用法(特别是剧毒药) 包括毒药的生用、制用、内服、外用;宜入丸、散或不宜入煎及其禁忌(配伍禁忌、证候禁忌、妊娠禁忌)等，应用时当引起高度重视。
2.4 了解患者对毒药的耐受性 因个体的差异，对药物的耐受程度不同。如不同性别、年龄、身体素质、心理状况的患者，对药物的敏感性、反应性、耐受性也不同，所以使用峻毒之品时，应了解病史和用药情况。
3 解救措施
此外，尚应掌握毒药的毒性成分及中毒表现，以便观察药后反应，一旦出现中毒，便于及时采取解救措施。常见中药中毒的主要症状及解救措施 [1]
3.1 乌头、附子 服用后，经消化道黏膜吸收，从唾液及肾脏排泄，因此，中毒后发病快，中毒症状持续时间短，中毒后主要侵犯中枢神经及末梢神经，先兴奋，后麻痹，中毒一般在服药后30min～1h出现。
中毒症状:一般开始先觉口唇、舌及肢体发麻、胸闷、心慌、流涎、头昏、眼花;咽喉、食管、胃均有烧灼感。继之恶心呕吐、腹泻、烦躁不安、脉搏减慢、神志呆滞、皮肤苍白、出冷汗、对光反射减弱、呼吸困难、大小便失禁，进而昏迷、神志不清、手足或全身抽搐、血压及体温下降、心律紊乱，心电图检查可发现初期为心动过速，而后可出现频繁室性期前收缩，严重者导致室颤。
乌头碱中毒一般在体内无蓄积中毒现象，如及时治疗，很快可以恢复正常。抢救乌头碱中毒，首先应立即反复洗胃，用生理盐水或1:2000高锰酸钾反复冲洗后，用通用解毒剂(活性炭2份、氧化镁1份、鞣酸1份)混合后30g加温 水500ml灌入，如病人频繁呕吐，可注射阿托品0.5～1mg(15～20min一次)，如有早搏，可用利多卡因静脉推注，成人首剂50mg，30s～1min注完，如无效，5～10min再静注100mg，若早搏减少或消失，立即用400mg加入5%葡萄糖液500ml缓慢滴注，每日不超过1000～1500mg。有必要可输氧或人工呼吸及对症治疗，注意保温，预防感染。此外可用绿豆150g，甘草60g，水煎服或生姜15g，甘草15g，银花18g，水煎服以解毒。
3.2 天南星、半夏 人体皮肤接触生南星或生半夏后，可引起局部或全身瘙痒起水泡;误食后，可有舌肿大、麻木、流涎、味觉丧失、语言不清、张口及吞咽困难、咽部充血水肿、口腔黏膜可出现不同程度的溃烂，还可出现头昏、心慌、四肢麻木，严重者可发生休克或窒息而死亡。
治疗皮肤中毒可用水稀释食醋清洗局部皮肤;误食中毒应立即用1:2000高锰酸钾溶液反复洗胃，呼吸困难者应吸氧，严重者可做气管切开，口腔黏膜溃疡者，可用盐水漱口，同时给患者输液、保暖、防止感染。此外可用生姜30g，防风60g，甘草15g，水煎后内服或含漱。
3.3 马钱子 口服中毒后，早期中毒症状为头痛、头晕、烦躁不安、呼吸加快、面部及颈部肌肉僵硬，呈苦笑面容，吞咽困难，全身发紧，严重者伸肌、屈肌同时收缩，出现强直性惊厥，角弓反张，最后导致昏迷及循环呼吸衰竭而死亡。
治疗尽快使用中枢抑制剂控制惊厥，如用鲁米那或安定静注等。应避免外界刺激，病人应在黑暗安静的环境中进行治疗，同时反复洗胃，在无惊厥情况下输液、吸氧、保暖、预防感染。此外，可用甘草120g煎汤即服，每4h1次，连服2～4剂。
综上所述，有毒药物大多含有生物碱、强心苷、氰苷类、皂苷类、毒蛋白类以及神经毒、心脏毒、凝血毒、出血毒、酶类、砷、汞等有毒成分，这些成分既有药理作用，又有毒害作用，有些毒性损害比较严重，有些是不可逆的，故而在使用此类药物时须十分注意。中药的毒性本为有害之物，但若使用得当，便可发挥正性药理治疗作用。即所谓“以毒攻毒”，据现代药理学研究证实，许多毒药主要成分既是有毒成份，又是有效成分，去掉毒性成分，其药理作用也减弱或消失，从这种意义上讲毒同药又是不可分割的整体，这就要求我们不要因噎废食，望毒却步，而要深入研究，正确把握，合理使用，以造福于人类。
参考文献
1 杨芬明.实用毒性中药学.北京:科学技术文献出版社，1992，135.
(编辑秋 实)
作者单位:265701山东省龙口市结核病防治所, http://www.100md.com(王佩萱 梁德通 李玲)