机械通气治疗新生儿肺出血(附26例报告)
新生儿肺出血是新生儿较常见的危重症之一，发生在各种疾病的垂危状态，是一种严重的综合征，发病率约占活产婴儿的1‰～5‰ [1] ，病死率极高。1993年10月～2004年7月我科收治新生儿肺出血患儿共26例，其中呼吸机治疗10例，存活5例，死亡5例;未上呼吸机的16例全部死亡，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患儿26例，男19例，女7例;胎龄<37周11例，≥37周15例;体重<1500g3例，1501～2000g5例，2001～2500g4例，>2500g14例;发病日龄<3天17例，≥3天9例;原发病:围产期窒息10例，早产合并肺透明膜病8例，硬肿症2例，胎粪吸入性肺炎3例，重症肺炎2例，新生儿溶血症1例。
1.2 临床表现 全部病例均符合新生儿肺出血的诊断标准 [1] 。(1)症状和体征:全部病例均有呼吸障碍，可见呼吸困难、呼吸暂停、吸气性凹陷、呻吟、呼吸增快、发绀、皮肤苍白或花斑;本组8例患者从鼻腔、口腔涌出鲜血，26例气道吸出鲜血或血性液体;(2)胸片:仅1例患者及时做胸片检查可见大小不等淡薄片状阴影，其余患者因病情重，本院无床边摄片未行胸片检查。(3)血气分析:所有患者均有不同程度酸中毒，其中代谢性酸中毒12例，混合性酸中毒14例。
1.3 治疗方法
1.3.1 呼吸机治疗 全部病例均气管插管接德国西门子300呼吸机，通气方式采用SIMV(压力控制+压力支持)模式。初调参数FiO 2 0.5～0.8，PIP2.45～2.94kPa(25～30cmH 2 O)，最高3.23kPa(35cmH 2 O)，PEEP0.49～0.59kPa(4～5cmH 2 O)，最高0.68kPa(7cmH 2 O)，f35～40次/min，I∶E为1∶(1.2～1.5)。同时持续监测经皮血氧饱和度及定期监测血气、电解质。
1.3.2 综合治疗 (1)迅速止血。立即给予1∶10000肾上腺素每次1ml或立止血每次0.3～0.5ku气道交替冲洗，直至从气道无再吸出血性液为止。同时静脉注射立止血0.5ku、VitK 1 5mg及止血敏等;(2)输冷沉淀或血浆、全血，补充凝血因子，帮助止血，补充血容量;(3)血管活性药物的应用:常规静脉点滴多巴胺、多巴酚丁胺各2～5μg/(kg·min)及立其丁1～2μg/(kg·min)，有心衰者给予西地兰强心;(4)限制输液量在60～80ml/(kg·d)，改善通气后适当补碱纠正代谢性酸中毒;保证热卡供应，维持内环境稳定。
2 结果
10例上呼吸机患儿存活5例(其中治愈3例，2例未愈家属因经济困难放弃治疗);死亡5例，均为肺大出血或合并DIC的患儿或同时有两种以上严重原发病者。
3 讨论
从以上结果可以看出，对新生儿肺出血患儿不上呼吸机者病死率是100%，国内有统计未用呼吸机治疗的患儿病死率为98.4% [2] ，呼吸机治疗者病死率明显下降(本组为50%)，由此可以看出呼吸机治疗对肺出血的重要作用。肺出血病情非常凶险，出现口鼻涌血至死亡时间多数在24h内，而在12h内死亡占80.5% [3] 。故治疗的关键在于早期诊断，及早上呼吸机。当口鼻腔未流出血性液体，而青紫与肺部体征不相符时应做血气分析，若有严重低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒时应立即气管插管吸引，如果吸出血性液体可早期诊断出血 [4] (应排除吸痰损伤所致)。
适当的呼吸机参数设定和调节，加上综合治疗是抢救成功的关键。适当的呼吸机参数既可扩张肺泡，改善通气、换气功能，又可起到压迫止血的作用。一般来说，以PIP2.45～3.23kPa、PEEP0.49～0.68kPa较为适宜，过低的参数达不到治疗目的，参数过高则影响腔静脉回流，甚至导致肺损伤及颅内出血、心衰等严重副反应。当肺出血停止，病情渐稳定后依次下调FiO 2 、PIP、f，最后下调PEEP，调整参数幅度不宜过大，以免参数波动过大而造成肺损伤。当PIP1.96kPa、PEEP<0.39kPa仍能维持正常的血气，常表示肺顺应性趋于正常，肺出血基本控制。
肺出血易导致气道阻塞，影响呼吸机治疗效果，故须随时吸出气道内的血性分泌物，定时气道内滴入1∶10000肾上腺素或立止血以加强局部止血，保持呼吸道的通畅，并予输冷沉淀或血浆、全血以帮助止血及补充血容量。笔者常规应用多巴胺、多巴酚丁胺、立其丁，目的是增加心肌收缩力，增加心输出量，使血压升高，改善微循环，减轻肺水肿和肺泡渗出，从而阻断缺氧所致的恶性循环。
总的来说，呼吸机治疗是抢救新生儿肺出血的主要手段，早期发现肺出血，及早上呼吸机治疗以及恰当的呼吸机参数设定及调节是抢救新生儿肺出血成功的关键因素。若患儿已口鼻大量涌血或合并两个以上原发病、血小板持续<100×10 9 /L者，抢救成功机会极小。
参考文献
1 韩玉昆，傅文芳，许植之.实用新生儿抢救指南.沈阳:沈阳出版社，1997，306-309.
2 田宏.机械通气治疗新生儿肺出血52例.实用儿科临床杂志，1997，12(4):241.
3 赵祥文.儿科急诊医学.北京:人民卫生出版社，1994，142-145.
4 周晓玉，许植之，刘海樱，等.新生儿肺出血的早期诊断.新生儿科杂志，1994，9(4):163-165.
(编辑苜 紫)
作者单位:525000广东省茂名市妇幼保健院, 百拇医药(陈素玲)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患儿26例，男19例，女7例;胎龄<37周11例，≥37周15例;体重<1500g3例，1501～2000g5例，2001～2500g4例，>2500g14例;发病日龄<3天17例，≥3天9例;原发病:围产期窒息10例，早产合并肺透明膜病8例，硬肿症2例，胎粪吸入性肺炎3例，重症肺炎2例，新生儿溶血症1例。
1.2 临床表现 全部病例均符合新生儿肺出血的诊断标准 [1] 。(1)症状和体征:全部病例均有呼吸障碍，可见呼吸困难、呼吸暂停、吸气性凹陷、呻吟、呼吸增快、发绀、皮肤苍白或花斑;本组8例患者从鼻腔、口腔涌出鲜血，26例气道吸出鲜血或血性液体;(2)胸片:仅1例患者及时做胸片检查可见大小不等淡薄片状阴影，其余患者因病情重，本院无床边摄片未行胸片检查。(3)血气分析:所有患者均有不同程度酸中毒，其中代谢性酸中毒12例，混合性酸中毒14例。
1.3 治疗方法
1.3.1 呼吸机治疗 全部病例均气管插管接德国西门子300呼吸机，通气方式采用SIMV(压力控制+压力支持)模式。初调参数FiO 2 0.5～0.8，PIP2.45～2.94kPa(25～30cmH 2 O)，最高3.23kPa(35cmH 2 O)，PEEP0.49～0.59kPa(4～5cmH 2 O)，最高0.68kPa(7cmH 2 O)，f35～40次/min，I∶E为1∶(1.2～1.5)。同时持续监测经皮血氧饱和度及定期监测血气、电解质。
1.3.2 综合治疗 (1)迅速止血。立即给予1∶10000肾上腺素每次1ml或立止血每次0.3～0.5ku气道交替冲洗，直至从气道无再吸出血性液为止。同时静脉注射立止血0.5ku、VitK 1 5mg及止血敏等;(2)输冷沉淀或血浆、全血，补充凝血因子，帮助止血，补充血容量;(3)血管活性药物的应用:常规静脉点滴多巴胺、多巴酚丁胺各2～5μg/(kg·min)及立其丁1～2μg/(kg·min)，有心衰者给予西地兰强心;(4)限制输液量在60～80ml/(kg·d)，改善通气后适当补碱纠正代谢性酸中毒;保证热卡供应，维持内环境稳定。
2 结果
10例上呼吸机患儿存活5例(其中治愈3例，2例未愈家属因经济困难放弃治疗);死亡5例，均为肺大出血或合并DIC的患儿或同时有两种以上严重原发病者。
3 讨论
从以上结果可以看出，对新生儿肺出血患儿不上呼吸机者病死率是100%，国内有统计未用呼吸机治疗的患儿病死率为98.4% [2] ，呼吸机治疗者病死率明显下降(本组为50%)，由此可以看出呼吸机治疗对肺出血的重要作用。肺出血病情非常凶险，出现口鼻涌血至死亡时间多数在24h内，而在12h内死亡占80.5% [3] 。故治疗的关键在于早期诊断，及早上呼吸机。当口鼻腔未流出血性液体，而青紫与肺部体征不相符时应做血气分析，若有严重低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒时应立即气管插管吸引，如果吸出血性液体可早期诊断出血 [4] (应排除吸痰损伤所致)。
适当的呼吸机参数设定和调节，加上综合治疗是抢救成功的关键。适当的呼吸机参数既可扩张肺泡，改善通气、换气功能，又可起到压迫止血的作用。一般来说，以PIP2.45～3.23kPa、PEEP0.49～0.68kPa较为适宜，过低的参数达不到治疗目的，参数过高则影响腔静脉回流，甚至导致肺损伤及颅内出血、心衰等严重副反应。当肺出血停止，病情渐稳定后依次下调FiO 2 、PIP、f，最后下调PEEP，调整参数幅度不宜过大，以免参数波动过大而造成肺损伤。当PIP1.96kPa、PEEP<0.39kPa仍能维持正常的血气，常表示肺顺应性趋于正常，肺出血基本控制。
肺出血易导致气道阻塞，影响呼吸机治疗效果，故须随时吸出气道内的血性分泌物，定时气道内滴入1∶10000肾上腺素或立止血以加强局部止血，保持呼吸道的通畅，并予输冷沉淀或血浆、全血以帮助止血及补充血容量。笔者常规应用多巴胺、多巴酚丁胺、立其丁，目的是增加心肌收缩力，增加心输出量，使血压升高，改善微循环，减轻肺水肿和肺泡渗出，从而阻断缺氧所致的恶性循环。
总的来说，呼吸机治疗是抢救新生儿肺出血的主要手段，早期发现肺出血，及早上呼吸机治疗以及恰当的呼吸机参数设定及调节是抢救新生儿肺出血成功的关键因素。若患儿已口鼻大量涌血或合并两个以上原发病、血小板持续<100×10 9 /L者，抢救成功机会极小。
参考文献
1 韩玉昆，傅文芳，许植之.实用新生儿抢救指南.沈阳:沈阳出版社，1997，306-309.
2 田宏.机械通气治疗新生儿肺出血52例.实用儿科临床杂志，1997，12(4):241.
3 赵祥文.儿科急诊医学.北京:人民卫生出版社，1994，142-145.
4 周晓玉，许植之，刘海樱，等.新生儿肺出血的早期诊断.新生儿科杂志，1994，9(4):163-165.
(编辑苜 紫)
作者单位:525000广东省茂名市妇幼保健院, 百拇医药(陈素玲)