高龄梗阻性结肠癌治疗体会
【摘要】 目的 总结36例高龄梗阻性结肠癌的临床治疗体会。 方法 回顾性分析了笔者1997年6月～2000年6月收治的36例高龄梗阻性结肠癌的病例。 结果 全组病例均经手术治疗，右半结肠切除、回结肠Ⅰ期吻合、近端回肠造瘘9例，横结肠切除Ⅰ期吻合、盲肠造瘘2例，降结肠或乙状结肠切除、远端关闭、近端造口22例，单纯横结肠造口1例，盲肠肿瘤切除、升结肠回肠双口造瘘1例，回、横结肠捷径手术1例。无近期死亡病例。结论 对此类患者应采取积极的手术态度，但术前应行周密准备。手术方式不强求根治，应以切除肿瘤、解除梗阻为目的。术后应加强护理，强效抗感染，全面营养支持，提倡肠内营养，特别注意患者肠道功能的恢复。
关键词 梗阻 结肠癌 手术
随着我国人均寿命的提高，老年性疾病越趋常见。笔者自1997年6月～2000年6月共收治高龄(70岁以上)梗阻性结肠癌36例，全部经手术病理证实。占同期高龄手术患者的18%，说明梗阻性结肠癌已成为老年人最多发的恶性肿瘤之一，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例，男29例，女7例，年龄70～90岁，平均78岁。肿瘤部位:右半结肠10例，横结肠3例，左半结肠23例，其中乙状结肠15例。病理分型:管状腺癌25例，黏液腺癌8例，乳头状腺癌3例。根据我国大肠癌临床病理分期(1978年):Ⅱ期(Duke's B)19例，Ⅲ期(Duke's C)17例。临床表现:全组均以急性肠梗阻的症状入院。追问病史，体重明显减轻的25例，大便性状改变的28例，黏液血便的19例。
1.2 治疗方法 全组均经手术治疗。手术距发病时间2～7天。右半结肠切除、回结肠Ⅰ期吻合、近端回肠造瘘9例，横结肠切除Ⅰ期吻合、盲肠造瘘2例，降结肠或乙状结肠切除、远端关闭、近端造口(Harmann式手术)22例，单纯横结肠造口1例，盲肠肿瘤切除、升结肠回肠双口造瘘1例，回、横结肠捷径手术1例。
2 结果
全组无手术死亡病例。术后40、45天各死亡1例，术后1年因原发肿瘤腹腔内广泛转移死亡1例，术后1年半因再发梗阻死亡1例，失访15例，余仍存活，存活时间2个月～3年。
3 讨论
3.1 高龄结肠癌患者的手术态度 一般对高龄癌症患者是否手术，是否根治手术往往持谨慎的态度。实践证明，高龄癌症患者虽然机体情况差、恢复慢、合并症多，但也存在肿瘤生长慢、分化程度高、术后复发率低等特点。本组病例手术切除率94%，且无手术死亡病例。即使是姑息切除，甚至捷径手术也能有效地缓解症状，提高生活质量。因此笔者认为:高龄梗阻性结肠癌的患者，除了严重心肺功能障碍者，应持积极手术治疗态度。但要求术前周密准备，术中严密监护，操作技术熟练、准确，不强求根治性切除。本组多例有心、肺慢性疾病，3例术前出现比较严重的心律紊乱，其中心房纤颤2例、频发室早二联律1例，经上述处理，均安全渡过手术关。
3.2 手术方式的选择 梗阻性结肠癌的外科治疗，一是解除梗阻，二是切除肿瘤。高龄患者手术耐受性差，伤口愈合能力不良。但随着外科技术进步，经验积累，以及有效地术前、术中处理及抗生素和营养支持的应用，梗阻性结肠癌的Ⅰ期切除吻合成功率大大提高了 [1] 。笔者对此类患者采取的术式原则上为:右半结肠癌、横结肠癌Ⅰ期切除吻合，近端肠管造瘘，术后持续负压吸引。感染中毒较重、梗阻近端肠管高度扩张、肠壁水肿明显者，则行肿瘤切除、远近端肠管双口造瘘。左半结肠、乙状结肠癌行Ⅰ期切除肿瘤、Har-mann式结肠造口术，术后根据患者情况决定是否行Ⅱ期闭瘘，重新恢复消化道连续性。据临床观察，效果满意。本组患者无一例吻合口漏发生。
3.3 术后处理 术后肠功能的恢复是高龄患者的一大难题。本组有3例发生严重的肠功能紊乱。患者表现为腹胀、呕吐，听诊肠鸣音极弱，胃肠减压量2500～4000ml/d。2例经中西医联合治疗痊愈，另1例在术后1个半月因营养不良、多器官功能衰竭而死亡。究其原因，为长期无法进食，导致肠管屏障等免疫功能受到影响所致。研究表明，此时在伴随肠道微生物生态紊乱和机械屏障损伤的协同下，细菌的黏附率和易位率上升，最后导致感染不可逆转，肠道功能完全丧失 [2] 。
笔者的观点为:(1)对高龄患者应早期应用高效抗生素联合控制感染，防治并发症。但应避免长期、大量使用，遵循降阶梯治疗的原则，以免导致菌群失调，肝肾功能受损;(2)术后供给机体足够的能量，保证生命活动正常进行。热量的计算以略低于正常成人基础能量(BEE)为宜，一般为5020～5430kJ(1200～1300kCal)之间。必须注意三大营养素的合理配比，禁食时间长者，应及时补充多种维生素及微量元素;(3)及早过渡为胃肠内营养。有许多患者经平常口服途径不能满足营养需要，故对于一般情况差、估计术后恢复困难的患者，术中放置空肠营养管，以减少静脉输液量，弥补口服之不足，亦可保持肠黏膜屏障功能及黏膜的完整性，还可减少费用。营养管一般以直径2～3mm的医用胶管，术后2～3天即可少量慢速滴入营养素，不必待肠道功能完全恢复。临床应用以来，未见腹胀加剧等弊端，部分患者出现排便次数增多，无需特殊处理，数日后可恢复正常。肠功能恢复差者可应用全胃肠道动力药，如普瑞博思，研粉营养管入，可收到一定效果。
(编辑建 光)
作者单位:350003福建省第二人民医院外科, http://www.100md.com(黄泽文 林晶)
关键词 梗阻 结肠癌 手术
随着我国人均寿命的提高，老年性疾病越趋常见。笔者自1997年6月～2000年6月共收治高龄(70岁以上)梗阻性结肠癌36例，全部经手术病理证实。占同期高龄手术患者的18%，说明梗阻性结肠癌已成为老年人最多发的恶性肿瘤之一，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例，男29例，女7例，年龄70～90岁，平均78岁。肿瘤部位:右半结肠10例，横结肠3例，左半结肠23例，其中乙状结肠15例。病理分型:管状腺癌25例，黏液腺癌8例，乳头状腺癌3例。根据我国大肠癌临床病理分期(1978年):Ⅱ期(Duke's B)19例，Ⅲ期(Duke's C)17例。临床表现:全组均以急性肠梗阻的症状入院。追问病史，体重明显减轻的25例，大便性状改变的28例，黏液血便的19例。
1.2 治疗方法 全组均经手术治疗。手术距发病时间2～7天。右半结肠切除、回结肠Ⅰ期吻合、近端回肠造瘘9例，横结肠切除Ⅰ期吻合、盲肠造瘘2例，降结肠或乙状结肠切除、远端关闭、近端造口(Harmann式手术)22例，单纯横结肠造口1例，盲肠肿瘤切除、升结肠回肠双口造瘘1例，回、横结肠捷径手术1例。
2 结果
全组无手术死亡病例。术后40、45天各死亡1例，术后1年因原发肿瘤腹腔内广泛转移死亡1例，术后1年半因再发梗阻死亡1例，失访15例，余仍存活，存活时间2个月～3年。
3 讨论
3.1 高龄结肠癌患者的手术态度 一般对高龄癌症患者是否手术，是否根治手术往往持谨慎的态度。实践证明，高龄癌症患者虽然机体情况差、恢复慢、合并症多，但也存在肿瘤生长慢、分化程度高、术后复发率低等特点。本组病例手术切除率94%，且无手术死亡病例。即使是姑息切除，甚至捷径手术也能有效地缓解症状，提高生活质量。因此笔者认为:高龄梗阻性结肠癌的患者，除了严重心肺功能障碍者，应持积极手术治疗态度。但要求术前周密准备，术中严密监护，操作技术熟练、准确，不强求根治性切除。本组多例有心、肺慢性疾病，3例术前出现比较严重的心律紊乱，其中心房纤颤2例、频发室早二联律1例，经上述处理，均安全渡过手术关。
3.2 手术方式的选择 梗阻性结肠癌的外科治疗，一是解除梗阻，二是切除肿瘤。高龄患者手术耐受性差，伤口愈合能力不良。但随着外科技术进步，经验积累，以及有效地术前、术中处理及抗生素和营养支持的应用，梗阻性结肠癌的Ⅰ期切除吻合成功率大大提高了 [1] 。笔者对此类患者采取的术式原则上为:右半结肠癌、横结肠癌Ⅰ期切除吻合，近端肠管造瘘，术后持续负压吸引。感染中毒较重、梗阻近端肠管高度扩张、肠壁水肿明显者，则行肿瘤切除、远近端肠管双口造瘘。左半结肠、乙状结肠癌行Ⅰ期切除肿瘤、Har-mann式结肠造口术，术后根据患者情况决定是否行Ⅱ期闭瘘，重新恢复消化道连续性。据临床观察，效果满意。本组患者无一例吻合口漏发生。
3.3 术后处理 术后肠功能的恢复是高龄患者的一大难题。本组有3例发生严重的肠功能紊乱。患者表现为腹胀、呕吐，听诊肠鸣音极弱，胃肠减压量2500～4000ml/d。2例经中西医联合治疗痊愈，另1例在术后1个半月因营养不良、多器官功能衰竭而死亡。究其原因，为长期无法进食，导致肠管屏障等免疫功能受到影响所致。研究表明，此时在伴随肠道微生物生态紊乱和机械屏障损伤的协同下，细菌的黏附率和易位率上升，最后导致感染不可逆转，肠道功能完全丧失 [2] 。
笔者的观点为:(1)对高龄患者应早期应用高效抗生素联合控制感染，防治并发症。但应避免长期、大量使用，遵循降阶梯治疗的原则，以免导致菌群失调，肝肾功能受损;(2)术后供给机体足够的能量，保证生命活动正常进行。热量的计算以略低于正常成人基础能量(BEE)为宜，一般为5020～5430kJ(1200～1300kCal)之间。必须注意三大营养素的合理配比，禁食时间长者，应及时补充多种维生素及微量元素;(3)及早过渡为胃肠内营养。有许多患者经平常口服途径不能满足营养需要，故对于一般情况差、估计术后恢复困难的患者，术中放置空肠营养管，以减少静脉输液量，弥补口服之不足，亦可保持肠黏膜屏障功能及黏膜的完整性，还可减少费用。营养管一般以直径2～3mm的医用胶管，术后2～3天即可少量慢速滴入营养素，不必待肠道功能完全恢复。临床应用以来，未见腹胀加剧等弊端，部分患者出现排便次数增多，无需特殊处理，数日后可恢复正常。肠功能恢复差者可应用全胃肠道动力药，如普瑞博思，研粉营养管入，可收到一定效果。
(编辑建 光)
作者单位:350003福建省第二人民医院外科, http://www.100md.com(黄泽文 林晶)