小儿法洛四联症的术后监测及护理
法洛四联症是一种最常见的紫绀型先天性心脏病，它有4种不同的病变:肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥大所组成的心脏畸形。由于小儿循环呼吸功能差，术后极易产生严重心肺肾等并发症，甚至死亡。因此术后要做好各项护理措施，可降低手术后并发症发生，提高手术的成功率。
1 临床资料
2002～2004年我科进行了5例小儿法洛四联症手术。男3例，女2例，年龄5～9岁，平均7岁;体重10～16kg，平均13.6kg;术前均有不同程度的紫绀，有喜蹲距1例，合并房间隔缺损2例，动脉导管未闭1例，早期出现低心排综合征1例，经积极治疗监护顺利出院。
2 术后护理
2.1 呼吸系统监测及护理
2.1.1 呼吸机的调节 术后患儿回监护室之前，首先应准备好呼吸机，正确调节呼吸机各参数及模式。一般潮气量(小儿)10～12ml/kg，呼吸次数16～20次/min，呼吸比1∶(1.5～2)，通气压力15～18cmH 2 O，吸入氧浓度40%～60%，吸入温度一般设定在32℃～35℃，相对湿度小于70% [1] 。患儿未清醒时，一般采用容量控制呼吸，清醒后给予同步间歇指令通气simv方式，此方式可以降低肺泡死腔增大通气量，使患儿的自主呼吸得到锻炼 [1] 。在通气15min后做血气分析，定期做血气分析，根据血气结果调节呼吸参数，以防通气不足或通气过度，防止气压伤和氧中毒。正常范围在pH7.35～7.45，PaCO 2 4.67～6.00kPa，PaO 2 12～14.7kPa，BE(+3～-3)mmol/L [2] 。在使用呼吸机期间，让患儿充分镇静，减少刺激的同时，要保证充分供氧。
2.1.2 保持气道通畅 勤听呼吸音，根据呼吸音掌握吸痰次数，尽量少吸，如果要吸，则1次吸净。吸痰前洗手或戴一次性手套。吸痰时注意无菌操作，动作轻柔。吸引气管插管和口腔分泌物的吸痰管应分别放置，不得混用，以免感染。吸痰时最好两人合作，重症小儿必须有医生在场。每次吸痰不超过15s，吸痰前后应先用呼吸囊按压几次，提高患儿的血氧饱和度，必要时使患儿血氧饱和度大于90%再吸痰。吸痰时注意观察痰液的颜色、性质、量、唇色、胸廓起伏情况、甲床颜色、血氧饱和度、心率、血压等，观察有无呼吸困难、氧分压降低、气道阻力上升、痰液黏稠不易吸出、血痰(提示灌注肺的可能 [1] )、紫绀、血压不稳定、心率加快、嘴唇发绀等现象出现。吸痰时如有心率突然上升又减慢、血压下降、严重紫绀应立即停止吸痰。吸痰前后用听诊器听诊两侧呼吸音是否对称、清晰、了解痰液有无吸净和有无脱管、气胸等，并遵医嘱做痰培养。
2.1.3 气道温湿化 要注意患儿呼吸道的温湿化，使其吸入的温度30℃～35℃，湿度为100%。如痰液黏稠则滴入气道1～2ml生理盐水，接呼吸气囊按压2～3次，再将痰液吸净或给予超声雾化吸入(生理盐水、丁胺卡那霉素、地塞米松;如痰中带血量较多，鲜红色，可另行加入肾上腺素1mg)，或将装有药液的专用瓶子接在患儿近侧进气的呼吸机管道上进行雾化吸入;注意病室的温湿度;及时倒掉呼吸机水槽中的水，以免过多的水分进入呼吸道，及时向呼吸机湿化 添加蒸馏水，以免过分干燥，禁止加入生理盐水。
2.1.4 物理治疗 在术后病情稳定后，定时翻身做物理治疗，气管插管拔管后，继续雾化吸入，肺部物理治疗，年长患儿鼓励咳嗽，自行排出分泌物，如肺不张患儿可采用吹泡泡、吹喇叭等措施使肺扩张，本组病例无肺不张、肺部感染等出现。全部操作均在患儿进食前进行，防止呕吐和窒息。
2.2 循环功能的监测及护理 术后应立即给予有创血压、CVP、LAP的监测，使其维持在正常范围。术后6h内补充新鲜血或血浆，维持一定的血浆渗透压，使Hb达到140g/L左右。
做好动、静脉测压管路的管理。动脉测压管应定时用稀释液冲洗，保持管路通畅。如果管道内凝血发生阻塞时，应先回抽凝血块进行疏通，绝对禁止用力推注，以免造成血栓栓塞，必要时拔出导管重新置入。在每次测压前，均要将测压仪调试至零点。测CVP时尽量对准腋中线第4肋间，相当于右心房水平，这样测定结果方能准确。从动脉导管内采集标本时，应严格执行无菌技术操作，穿刺部位要用透明贴膜覆盖固定，防止导管感染和脱落。本组患儿无一例发生测压管的阻塞及导管感染和脱落。
重视心功能维护，注意保持液路畅通，确保特殊药物从中心静脉进入人体。静脉补液必须由输液泵、微量泵及小儿输液吊桶输入，输入量控制在每日生理需要量的1/3，每日制作限时限量卡挂在小儿床头，切忌短时输入液体过快、过多造成心功能不全而危及患儿生命。
小儿TOF因手术后影响右室功能、增加肺动脉瓣返流以及原有的心肌收缩不全和血容量不足等因素可使术后的心排出量降低 [2] 。本组1例患儿出现低心排综合征，表现为低血压、心率快、少尿、多汗、末梢循环差、四肢湿冷等。对此笔者采取以下措施:(1)增强心肌收缩力。予多巴胺3～10μg/(kg·min)、肾上腺素0.01～0.5μg/(kg·min)、米力农0.1～0.9μg/(kg·min)，微泵静脉推注，以增强心肌收缩力，降低外周阻力，使用至患儿心率恢复到正常范围，四肢末梢转暖逐渐减量、停药;(2)利尿。观察并记录24h尿量，如果尿量1ml/(kg·h)以下，在补足容量的情况下使用利尿剂，可予微泵持续静脉滴注，以减少因尿量增加而引起血压波动及电解质紊乱;(3)保暖。因患儿四肢湿冷，用热水袋温暖四肢，注意温度控制在38℃～40℃。假如心功能极差的患儿，中心温度要比外周高2℃，可控制在30℃～35℃以防烫伤。
2.3 胸腔引流管的监护及护理 观察胸腔引流的量及性质，患儿术前低氧血症，侧支循环丰富以及术中抗凝及血液稀释等，均可导致术后出血 [1] 。术后应每小时记录引流液的量及性质，并定时挤压引流管，如发现血性引流液大于4ml/(kg·h)，应想到可能发生急性出血或心包填塞，如胸腔引流突然停止，可能血块堵塞引流管，对这种现象应引起高度重视，并向医生报告及做好二次开胸等急症手术的准备。本组病例无一例发生心包填塞或急性出血，术后3～4天胸腔引流量减少，可拔除胸腔引流管。
2.4 固定和镇静 固定好患儿四肢，防止拔除呼吸机及输液管管道、引流管及坠床。保持患儿安静，防止因躁动不安引起喉头水肿及减少氧的消耗。如烦躁不安，则静脉推注安定、芬太尼等镇静剂。
2.5 心理护理 法洛四联症术后管道多，特别是未撤机时，患儿易产生焦虑心理，出现躁动不安、发生缺氧，与呼吸机对抗甚至产生脱管现象。对小儿除言语安慰外，还可用手抚摸其头部，使其消除恐惧焦虑心理，积极配合治疗。同时要注意做好患儿家长的心理护理，鼓励患儿配合治疗。
3 讨论
法洛四联症是复杂性心脏畸形，手术风险大，病死率高。术后应严密监护，及时发现病情变化，及时处理，并保持患儿镇静，做好患儿及家长的心理护理，使之配合治疗，减少并发症的发生，提高手术的成功率是非常重要的。
参考文献
1 郭加强，吴清玉.心脏外科护理学.北京:人民卫生出版社，2003，554-556.
2 丁文祥，苏肇伉.小儿心脏外科学.济南:山东科学技术出版社，2000，118.
(编辑川 夏)
作者单位:318000浙江省台州市立医院, 百拇医药(洪丽瑛)
1 临床资料
2002～2004年我科进行了5例小儿法洛四联症手术。男3例，女2例，年龄5～9岁，平均7岁;体重10～16kg，平均13.6kg;术前均有不同程度的紫绀，有喜蹲距1例，合并房间隔缺损2例，动脉导管未闭1例，早期出现低心排综合征1例，经积极治疗监护顺利出院。
2 术后护理
2.1 呼吸系统监测及护理
2.1.1 呼吸机的调节 术后患儿回监护室之前，首先应准备好呼吸机，正确调节呼吸机各参数及模式。一般潮气量(小儿)10～12ml/kg，呼吸次数16～20次/min，呼吸比1∶(1.5～2)，通气压力15～18cmH 2 O，吸入氧浓度40%～60%，吸入温度一般设定在32℃～35℃，相对湿度小于70% [1] 。患儿未清醒时，一般采用容量控制呼吸，清醒后给予同步间歇指令通气simv方式，此方式可以降低肺泡死腔增大通气量，使患儿的自主呼吸得到锻炼 [1] 。在通气15min后做血气分析，定期做血气分析，根据血气结果调节呼吸参数，以防通气不足或通气过度，防止气压伤和氧中毒。正常范围在pH7.35～7.45，PaCO 2 4.67～6.00kPa，PaO 2 12～14.7kPa，BE(+3～-3)mmol/L [2] 。在使用呼吸机期间，让患儿充分镇静，减少刺激的同时，要保证充分供氧。
2.1.2 保持气道通畅 勤听呼吸音，根据呼吸音掌握吸痰次数，尽量少吸，如果要吸，则1次吸净。吸痰前洗手或戴一次性手套。吸痰时注意无菌操作，动作轻柔。吸引气管插管和口腔分泌物的吸痰管应分别放置，不得混用，以免感染。吸痰时最好两人合作，重症小儿必须有医生在场。每次吸痰不超过15s，吸痰前后应先用呼吸囊按压几次，提高患儿的血氧饱和度，必要时使患儿血氧饱和度大于90%再吸痰。吸痰时注意观察痰液的颜色、性质、量、唇色、胸廓起伏情况、甲床颜色、血氧饱和度、心率、血压等，观察有无呼吸困难、氧分压降低、气道阻力上升、痰液黏稠不易吸出、血痰(提示灌注肺的可能 [1] )、紫绀、血压不稳定、心率加快、嘴唇发绀等现象出现。吸痰时如有心率突然上升又减慢、血压下降、严重紫绀应立即停止吸痰。吸痰前后用听诊器听诊两侧呼吸音是否对称、清晰、了解痰液有无吸净和有无脱管、气胸等，并遵医嘱做痰培养。
2.1.3 气道温湿化 要注意患儿呼吸道的温湿化，使其吸入的温度30℃～35℃，湿度为100%。如痰液黏稠则滴入气道1～2ml生理盐水，接呼吸气囊按压2～3次，再将痰液吸净或给予超声雾化吸入(生理盐水、丁胺卡那霉素、地塞米松;如痰中带血量较多，鲜红色，可另行加入肾上腺素1mg)，或将装有药液的专用瓶子接在患儿近侧进气的呼吸机管道上进行雾化吸入;注意病室的温湿度;及时倒掉呼吸机水槽中的水，以免过多的水分进入呼吸道，及时向呼吸机湿化 添加蒸馏水，以免过分干燥，禁止加入生理盐水。
2.1.4 物理治疗 在术后病情稳定后，定时翻身做物理治疗，气管插管拔管后，继续雾化吸入，肺部物理治疗，年长患儿鼓励咳嗽，自行排出分泌物，如肺不张患儿可采用吹泡泡、吹喇叭等措施使肺扩张，本组病例无肺不张、肺部感染等出现。全部操作均在患儿进食前进行，防止呕吐和窒息。
2.2 循环功能的监测及护理 术后应立即给予有创血压、CVP、LAP的监测，使其维持在正常范围。术后6h内补充新鲜血或血浆，维持一定的血浆渗透压，使Hb达到140g/L左右。
做好动、静脉测压管路的管理。动脉测压管应定时用稀释液冲洗，保持管路通畅。如果管道内凝血发生阻塞时，应先回抽凝血块进行疏通，绝对禁止用力推注，以免造成血栓栓塞，必要时拔出导管重新置入。在每次测压前，均要将测压仪调试至零点。测CVP时尽量对准腋中线第4肋间，相当于右心房水平，这样测定结果方能准确。从动脉导管内采集标本时，应严格执行无菌技术操作，穿刺部位要用透明贴膜覆盖固定，防止导管感染和脱落。本组患儿无一例发生测压管的阻塞及导管感染和脱落。
重视心功能维护，注意保持液路畅通，确保特殊药物从中心静脉进入人体。静脉补液必须由输液泵、微量泵及小儿输液吊桶输入，输入量控制在每日生理需要量的1/3，每日制作限时限量卡挂在小儿床头，切忌短时输入液体过快、过多造成心功能不全而危及患儿生命。
小儿TOF因手术后影响右室功能、增加肺动脉瓣返流以及原有的心肌收缩不全和血容量不足等因素可使术后的心排出量降低 [2] 。本组1例患儿出现低心排综合征，表现为低血压、心率快、少尿、多汗、末梢循环差、四肢湿冷等。对此笔者采取以下措施:(1)增强心肌收缩力。予多巴胺3～10μg/(kg·min)、肾上腺素0.01～0.5μg/(kg·min)、米力农0.1～0.9μg/(kg·min)，微泵静脉推注，以增强心肌收缩力，降低外周阻力，使用至患儿心率恢复到正常范围，四肢末梢转暖逐渐减量、停药;(2)利尿。观察并记录24h尿量，如果尿量1ml/(kg·h)以下，在补足容量的情况下使用利尿剂，可予微泵持续静脉滴注，以减少因尿量增加而引起血压波动及电解质紊乱;(3)保暖。因患儿四肢湿冷，用热水袋温暖四肢，注意温度控制在38℃～40℃。假如心功能极差的患儿，中心温度要比外周高2℃，可控制在30℃～35℃以防烫伤。
2.3 胸腔引流管的监护及护理 观察胸腔引流的量及性质，患儿术前低氧血症，侧支循环丰富以及术中抗凝及血液稀释等，均可导致术后出血 [1] 。术后应每小时记录引流液的量及性质，并定时挤压引流管，如发现血性引流液大于4ml/(kg·h)，应想到可能发生急性出血或心包填塞，如胸腔引流突然停止，可能血块堵塞引流管，对这种现象应引起高度重视，并向医生报告及做好二次开胸等急症手术的准备。本组病例无一例发生心包填塞或急性出血，术后3～4天胸腔引流量减少，可拔除胸腔引流管。
2.4 固定和镇静 固定好患儿四肢，防止拔除呼吸机及输液管管道、引流管及坠床。保持患儿安静，防止因躁动不安引起喉头水肿及减少氧的消耗。如烦躁不安，则静脉推注安定、芬太尼等镇静剂。
2.5 心理护理 法洛四联症术后管道多，特别是未撤机时，患儿易产生焦虑心理，出现躁动不安、发生缺氧，与呼吸机对抗甚至产生脱管现象。对小儿除言语安慰外，还可用手抚摸其头部，使其消除恐惧焦虑心理，积极配合治疗。同时要注意做好患儿家长的心理护理，鼓励患儿配合治疗。
3 讨论
法洛四联症是复杂性心脏畸形，手术风险大，病死率高。术后应严密监护，及时发现病情变化，及时处理，并保持患儿镇静，做好患儿及家长的心理护理，使之配合治疗，减少并发症的发生，提高手术的成功率是非常重要的。
参考文献
1 郭加强，吴清玉.心脏外科护理学.北京:人民卫生出版社，2003，554-556.
2 丁文祥，苏肇伉.小儿心脏外科学.济南:山东科学技术出版社，2000，118.
(编辑川 夏)
作者单位:318000浙江省台州市立医院, 百拇医药(洪丽瑛)