病历摘要
患者，男性，25岁；因“全身多发皮疹5年，间断发热半年”入院。
患者5年前无明显诱因出现双下肢多发皮疹，以右下肢为著，初为红色米粒大小，渐增大并累及全身，最大结节如拳头大，位于右下肢，无发热及浅表淋巴结肿大。2年前就诊于当地医院，血常规示嗜酸性粒细胞(EO)比例增高(不详)，考虑为“皮肤嗜酸性粒细胞浸润”。予中药治疗2月余，治疗初期皮疹渐消退，后渐增多，自行停药。
分析讨论
患者为青年男性，病程5年。主要表现为全身多发皮疹、结节，逐渐加重。血常规示嗜酸细胞比例增高。首先考虑过敏性疾病及寄生虫病，但该患者无相关病史，且皮疹形态不支持。其次，考虑皮肤科疾病，如银屑病、疱疹性皮炎、寻常天疱疮等均可引起嗜酸细胞增多，增多的程度与病变的严重程度有关，皮肤活检可助鉴别。另外，考虑风湿免疫系统疾病，如结节性多动脉炎、Churg-Strauss综合征(CSS)、系统性红斑狼疮、嗜酸性粒细胞筋膜炎等，可行免疫系统检查以除外。最后，考虑血液系统疾病，如高嗜酸性粒细胞增多综合征(HES)/慢性嗜酸性粒细胞白血病(CEL)，需行骨穿及皮肤活检以明确诊断。
病人皮肤结节表面渐变红、破溃、有脓液渗出，破溃后感疼痛，右下肢结节增大至10 cm×10 cm。1年前在外院查体发现右腹股沟核桃大小淋巴结，行右下肢皮肤活检及右腹股沟淋巴结穿刺，未明确诊断。查血常规：白细胞(WBC)19.8×109/L 嗜酸细胞64.3%血红蛋白(Hb)128 g/L血小板(PLT)373×109/L。
皮肤活检：皮下组织内大量嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，纤维组织增生。骨穿：骨髓增生明显活跃，嗜酸性粒细胞增多，占40%。诊为“嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿”，给予地塞米松10 mg Qd、环磷酰胺200 mg Qod、羟基脲及局部换药治疗2个月，病人右腹股沟淋巴结明显缩小，嗜酸细胞降至12%，但以后又升至44.4%。出院后病人继续服用泼尼松45 mg Qd，但病情不断反复，仍有新发丘疹、结节、破溃，患者自行停药。
患者皮疹弥漫全身，渐增大、破溃，查体发现肿大淋巴结，血常规示嗜酸细胞增高，皮肤活检有大量嗜酸细胞及淋巴细胞浸润，骨穿示嗜酸细胞增多，使用激素及免疫抑制剂一度有效，但病情不断反复。目前考虑：(1)嗜酸性粒细胞增多性淋巴肉芽肿，该病为良性过程，表现为浅表淋巴结肿大，伴嗜酸性粒细胞增多，淋巴结病理为肉芽肿形成伴嗜酸性粒细胞浸润。皮肤损害为单个或多个皮下或皮内结节，淡红至暗红色，多孤立存在，质坚实，大多可推动，结节常持续存在，一般无自觉症状，病理主要包括血管病变和细胞浸润性病变；对激素反应良好。该患者临床表现不支持。(2)皮肤科疾病：如银屑病、疱疹性皮炎、寻常天疱疮等均可引起嗜酸细胞增多。但本例皮肤表现及皮肤活检均不支持。(3)结缔组织病，目前尚无多系统受累证据，可行免疫系统检查以除外。(4)HES/CEL：本例病人嗜酸细胞显著增多，血小板增高，有明显的皮肤浸润，无明确的其他脏器受累的表现，尚未发现导致嗜酸性粒细胞增多的原因，但需除外克隆性嗜酸性粒细胞增多性疾患[如慢性粒细胞白血病(CML)、急性粒细胞白血病(AML-M4EO)、急性淋巴细胞白血病(ALL)]。
半年前患者双小腿皮肤溃疡增大，最大20 cm×10 cm，呈火山口样，疼痛剧烈下肢活动受限，同时伴高热(最高39.6℃)，自服退热药、止痛药及中药，体温渐降至正常，但皮损未见好转，偶有头晕、复视、心悸。为进一步诊治入院。 患者自发病以来精神较差，体重1年下降20公斤，无盗汗。既往患“美尼尔综合征”10余年。个人史及家族史无特殊。
入院查体：病人一般状况差，消瘦，重病容，右腹股沟可及3 cm×1 cm淋巴结，质韧，无压痛，余浅表淋巴结未及肿大。双肺(-)，心率110 次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝肋下1 cm，剑下1 cm，质软，无压痛，脾肋下未及。双手双足凹陷性水肿。
皮肤科情况：前额、左上臂、双小腿伸侧可见多处巨大溃疡，大约10 cm×20 cm、8 cm×15 cm、3 cm×5 cm边缘隆起，暗红色。溃疡深，部分表面有厚痂，溃疡底为湿润、溢脓的肉芽面。面部、躯干、四肢多发暗红褐色大小不一红斑、丘疹、结节及斑块，部分表面有糜烂、渗出，结痂。躯干部可见瘢痕及色素沉着斑(见图1～图4)。
患者因全身多发性斑块、溃疡、结痂伴疼痛最初收入皮科。首先考虑坏疽性脓皮病。坏疽性脓皮病：常有炎性丘疹、水疱、脓疮，结节在短期内迅速坏死形成溃疡，为疼痛性溃疡，常与炎性肠病、关节病及血液病等疾病并发，该病非病理性诊断，而是描述性诊断，病理上无特殊。但本例嗜酸细胞增高显著，皮损面积较大，全身泛发，溃疡较深，考虑皮肤改变为恶性侵袭性肿瘤样行为，故不能除外淋巴瘤，需进一步行皮肤活检以明确诊断。
患者入皮科后的相关检查：血常规 WBC 67.95×109～69.52×109/L EO% 71.1%～73.3% Hb 101～103 g/L，Pkt 823×109～859×109/L，血涂片分类：N 13%，LY 4%，M 2%，EO 81%。肝功：白蛋白(ALB) 1.9 mg/dk，余基本正常；肾功、血脂正常。尿、便常规(-)。血沉29 mm/第1h末。蛋白电泳：ALB% 37%，α1球蛋白 6.5%，α2球蛋白 16.7%，γ球蛋白 26.3%。HBsAg、HIV(-)。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(dsDNA)、抗可提取核抗原抗体(ENA)均阴性。骨穿：骨髓增生明显活跃，嗜酸粒细胞比例增高，占43%，考虑不除外嗜酸粒细胞白血病。分泌物培养：有铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、奇异变形杆菌和司徒斯普罗威登斯菌。给予病人补充白蛋白，局部清洁换药治疗，皮疹较前稍好转。血液科会诊考虑“高嗜酸性粒细胞增多综合征？”，转入血液科进一步诊治。
患者经以上检查，考虑以下疾病：
1.HES/CEL：20～50岁男性多见，是一组原因不明的以嗜酸性粒细胞持续性增高、伴一个或多个内脏浸润及功能障碍的综合征。临床表现不特异，可有发热、乏力、体重减轻等。CEL是慢粒的一种变异，有人将其归入HES范围。主要为嗜酸性粒细胞浸润各脏器，表现同HES，Ph染色体可阳性。2/3患者白细胞>50×109/L，嗜酸性粒细胞占60%～85%。骨穿原粒细胞2%～20%；有多系统受累的表现。糖皮质激素治疗有效。本例病人嗜酸细胞显著增多，血小板增高，有明显的皮肤浸润，无明确的其他脏器受累的表现，但需除外克隆性嗜酸性粒细胞增多性疾患才可诊断。
2.克隆性嗜酸性粒细胞增多症：指恶性克隆性疾病或骨髓增殖性疾病合并嗜酸性粒细胞增多，如CML、AML-M4EO、ALL。患者的骨穿结果不支持此诊断，可行Ph染色体检查除外。
3.组织细胞性淋巴瘤(HL)、皮肤淋巴瘤：皮肤淋巴瘤是以皮损为初发或突出表现的淋巴瘤。包括原发于皮肤者，或原发于淋巴结及其他器官，后发生于皮肤者。可表现为红色、紫红色结节或斑块，表面光滑，有时周围有红晕、破溃、坏死或溃疡，有时为苔藓样丘疹，好发于躯干、头面部及四肢，常为T细胞型；可伴嗜酸细胞增高。本例嗜酸细胞重度增多，皮疹主要表现为肉芽肿形成、坏死、破溃等，为恶性侵袭性肿瘤样特征，伴淋巴结肿大，因此高度怀疑淋巴瘤，应再行皮肤及淋巴结活检。
4.风湿免疫性疾病：(1)CSS：本例为青年男性，以皮损为主，血嗜酸细胞明显增高，皮肤活检有淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润，故考虑有本病的可能，但患者无过敏性鼻炎及支气管哮喘病史，无呼吸道症状，免疫指标阴性，可进一步行胸片、超声心动图等寻找多系统受累证据。(2)结节性多动脉炎：为累及中小动脉的多系统性血管炎，多有周围神经病变，常有乙肝病毒感染的病史，内脏(心肌、胃肠道)梗死的表现，活检有中小动脉炎症，其皮肤改变可有皮下结节、紫癜、皮肤坏死、网状青斑等，该患者临床表现不支持。(3)Wegener肉芽肿：一般表现为上、下呼吸道症状，胞浆型ANCA阳性。本例临床表现及免疫指标均不支持。(4)系统性红斑狼疮：亦可有嗜酸性粒细胞增高，但该患者无多系统受累的表现，自身抗体阴性，故除外。(5)嗜酸性粒细胞筋膜炎：男性多见，与运动相关，皮肤多为硬皮病样改变，皮肤活检可见嗜酸性粒细胞浸润筋膜层。该患者病史及皮肤表现均不支持。目前需进一步行各项相关检查以明确诊断。
患者入血液科后的各项检查：血常规：WBC 35.91×109～69.52×109/L，EO：70.8%～83.3%，Hb：74～103 g/L。PT+A正常。ALB 3.0 g/dk。粪便虫卵(-)，咽拭子、肛拭子(-)。T细胞亚群：B细胞计数减少，T细胞免疫功能正常。
胸部CT：心包少量积液，双腋下多个小淋巴结，余未见异常。腹部CT：脾大，胰尾软组织影与肠道不能区分，余未见异常。超声心动图：未见异常。
骨髓活检：造血组织增多，脂肪组织减少，嗜酸性粒细胞明显增多，红系减少，易见巨核细胞。外周血免疫分型：HLA(-)DR(+)，CD11b( +)，CD15(+)，CD10(+)，CD13(+)。血涂片中性白细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率26%，积分38分。
外周血染色体 bcr/abk融合基因(-)。右前臂皮肤病理活检：表皮坏死，结痂，棘层细胞内见细胞间水肿，海绵形成，炎性细胞移入表皮，皮窦延长，真皮浅层水肿，局部大量肉芽肿性细胞及嗜酸性粒细胞浸润。右小腿皮肤病理活检：溃疡形成，溃疡表面结痂，真皮全层大量嗜酸性粒细胞浸润，可见大量肉芽肿性炎性细胞。
患者入血液科后开始出现低热，据皮肤分泌物培养+药敏结果，给予环丙沙星0.4 g Bid加阿米卡星0.4 g Qd抗感染治疗，并加强局部护理，患者体温渐降至正常。
经以上检查，患者免疫指标均阴性，无多系统受累证据，故暂除外结缔组织病。结合骨穿、外周血免疫分型及染色体检测等可除外CEL、CML等疾病。目前结合患者皮疹形态及皮肤病理考虑淋巴瘤高度可疑，应进一步行皮肤活检明确诊断。
皮肤科活检蜡片病理科会诊：真皮内见成片的异型淋巴细胞及成熟的嗜酸性粒细胞浸润，病变符合T细胞淋巴瘤。免疫组化：CD3(+)，CD20(-)，MPO嗜酸性粒细胞(+)，CD30(-)，granzymeB(-)。再次行右上臂皮肤活检，病理结果：可见真皮内呈灶状分布的炎性细胞，有大量嗜酸性粒细胞及异型淋巴细胞，可见多核巨细胞。免疫组化：AE1/AE3(-)，S-100(灶性+)，CD34(血管+)，CD3(少量+)。考虑T细胞淋巴瘤诊断明确。用CHOP方案化疗(CTX 1.2D1，EPI 110 mg D1，VCR 2 mg D1，Pred 40 mg D1～5)，化疗后病人皮损较前干燥，大部分均已结痂，无新发皮损。(见图4、5)
经全身化疗后，患者皮损有所好转，也进一步支持皮肤T细胞淋巴瘤的诊断。
本例病人皮肤T细胞淋巴瘤表现不典型，病理活检显得至关重要。皮肤T细胞淋巴瘤常见为蕈样霉菌病，侵及末梢血液称Sezary综合征，其临床病程迁延， IV期可累及内脏，皮肤浸润坏死明显。淋巴瘤的皮损为多样改变，早期可表现为非肿瘤性皮肤损害，渐表现出肿瘤的侵袭性；另外，其皮肤改变多样，不同部位皮肤可表现为浸润或反应性增生。我院曾明确诊断皮肤T细胞淋巴瘤的患者如图(图6、7)。
因此，临床上遇有全身多发增殖性皮损，嗜酸细胞比例增高，应高度警惕皮肤T细胞淋巴瘤的可能。确诊有赖于皮肤活检，必要时行多部位皮肤活检以早期明确诊断。
点 评
近年，淋巴瘤的发病率有明显的上升，本文报告了1例皮肤T细胞淋巴瘤病例，配有丰富的照片，相信会给读者留下深刻的印象。 (谷士贤)
患者，男性，25岁；因“全身多发皮疹5年，间断发热半年”入院。
患者5年前无明显诱因出现双下肢多发皮疹，以右下肢为著，初为红色米粒大小，渐增大并累及全身，最大结节如拳头大，位于右下肢，无发热及浅表淋巴结肿大。2年前就诊于当地医院，血常规示嗜酸性粒细胞(EO)比例增高(不详)，考虑为“皮肤嗜酸性粒细胞浸润”。予中药治疗2月余，治疗初期皮疹渐消退，后渐增多，自行停药。
分析讨论
患者为青年男性，病程5年。主要表现为全身多发皮疹、结节，逐渐加重。血常规示嗜酸细胞比例增高。首先考虑过敏性疾病及寄生虫病，但该患者无相关病史，且皮疹形态不支持。其次，考虑皮肤科疾病，如银屑病、疱疹性皮炎、寻常天疱疮等均可引起嗜酸细胞增多，增多的程度与病变的严重程度有关，皮肤活检可助鉴别。另外，考虑风湿免疫系统疾病，如结节性多动脉炎、Churg-Strauss综合征(CSS)、系统性红斑狼疮、嗜酸性粒细胞筋膜炎等，可行免疫系统检查以除外。最后，考虑血液系统疾病，如高嗜酸性粒细胞增多综合征(HES)/慢性嗜酸性粒细胞白血病(CEL)，需行骨穿及皮肤活检以明确诊断。
病人皮肤结节表面渐变红、破溃、有脓液渗出，破溃后感疼痛，右下肢结节增大至10 cm×10 cm。1年前在外院查体发现右腹股沟核桃大小淋巴结，行右下肢皮肤活检及右腹股沟淋巴结穿刺，未明确诊断。查血常规：白细胞(WBC)19.8×109/L 嗜酸细胞64.3%血红蛋白(Hb)128 g/L血小板(PLT)373×109/L。
皮肤活检：皮下组织内大量嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，纤维组织增生。骨穿：骨髓增生明显活跃，嗜酸性粒细胞增多，占40%。诊为“嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿”，给予地塞米松10 mg Qd、环磷酰胺200 mg Qod、羟基脲及局部换药治疗2个月，病人右腹股沟淋巴结明显缩小，嗜酸细胞降至12%，但以后又升至44.4%。出院后病人继续服用泼尼松45 mg Qd，但病情不断反复，仍有新发丘疹、结节、破溃，患者自行停药。
患者皮疹弥漫全身，渐增大、破溃，查体发现肿大淋巴结，血常规示嗜酸细胞增高，皮肤活检有大量嗜酸细胞及淋巴细胞浸润，骨穿示嗜酸细胞增多，使用激素及免疫抑制剂一度有效，但病情不断反复。目前考虑：(1)嗜酸性粒细胞增多性淋巴肉芽肿，该病为良性过程，表现为浅表淋巴结肿大，伴嗜酸性粒细胞增多，淋巴结病理为肉芽肿形成伴嗜酸性粒细胞浸润。皮肤损害为单个或多个皮下或皮内结节，淡红至暗红色，多孤立存在，质坚实，大多可推动，结节常持续存在，一般无自觉症状，病理主要包括血管病变和细胞浸润性病变；对激素反应良好。该患者临床表现不支持。(2)皮肤科疾病：如银屑病、疱疹性皮炎、寻常天疱疮等均可引起嗜酸细胞增多。但本例皮肤表现及皮肤活检均不支持。(3)结缔组织病，目前尚无多系统受累证据，可行免疫系统检查以除外。(4)HES/CEL：本例病人嗜酸细胞显著增多，血小板增高，有明显的皮肤浸润，无明确的其他脏器受累的表现，尚未发现导致嗜酸性粒细胞增多的原因，但需除外克隆性嗜酸性粒细胞增多性疾患[如慢性粒细胞白血病(CML)、急性粒细胞白血病(AML-M4EO)、急性淋巴细胞白血病(ALL)]。
半年前患者双小腿皮肤溃疡增大，最大20 cm×10 cm，呈火山口样，疼痛剧烈下肢活动受限，同时伴高热(最高39.6℃)，自服退热药、止痛药及中药，体温渐降至正常，但皮损未见好转，偶有头晕、复视、心悸。为进一步诊治入院。 患者自发病以来精神较差，体重1年下降20公斤，无盗汗。既往患“美尼尔综合征”10余年。个人史及家族史无特殊。
入院查体：病人一般状况差，消瘦，重病容，右腹股沟可及3 cm×1 cm淋巴结，质韧，无压痛，余浅表淋巴结未及肿大。双肺(-)，心率110 次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝肋下1 cm，剑下1 cm，质软，无压痛，脾肋下未及。双手双足凹陷性水肿。
皮肤科情况：前额、左上臂、双小腿伸侧可见多处巨大溃疡，大约10 cm×20 cm、8 cm×15 cm、3 cm×5 cm边缘隆起，暗红色。溃疡深，部分表面有厚痂，溃疡底为湿润、溢脓的肉芽面。面部、躯干、四肢多发暗红褐色大小不一红斑、丘疹、结节及斑块，部分表面有糜烂、渗出，结痂。躯干部可见瘢痕及色素沉着斑(见图1～图4)。
患者因全身多发性斑块、溃疡、结痂伴疼痛最初收入皮科。首先考虑坏疽性脓皮病。坏疽性脓皮病：常有炎性丘疹、水疱、脓疮，结节在短期内迅速坏死形成溃疡，为疼痛性溃疡，常与炎性肠病、关节病及血液病等疾病并发，该病非病理性诊断，而是描述性诊断，病理上无特殊。但本例嗜酸细胞增高显著，皮损面积较大，全身泛发，溃疡较深，考虑皮肤改变为恶性侵袭性肿瘤样行为，故不能除外淋巴瘤，需进一步行皮肤活检以明确诊断。
患者入皮科后的相关检查：血常规 WBC 67.95×109～69.52×109/L EO% 71.1%～73.3% Hb 101～103 g/L，Pkt 823×109～859×109/L，血涂片分类：N 13%，LY 4%，M 2%，EO 81%。肝功：白蛋白(ALB) 1.9 mg/dk，余基本正常；肾功、血脂正常。尿、便常规(-)。血沉29 mm/第1h末。蛋白电泳：ALB% 37%，α1球蛋白 6.5%，α2球蛋白 16.7%，γ球蛋白 26.3%。HBsAg、HIV(-)。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(dsDNA)、抗可提取核抗原抗体(ENA)均阴性。骨穿：骨髓增生明显活跃，嗜酸粒细胞比例增高，占43%，考虑不除外嗜酸粒细胞白血病。分泌物培养：有铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、奇异变形杆菌和司徒斯普罗威登斯菌。给予病人补充白蛋白，局部清洁换药治疗，皮疹较前稍好转。血液科会诊考虑“高嗜酸性粒细胞增多综合征？”，转入血液科进一步诊治。
患者经以上检查，考虑以下疾病：
1.HES/CEL：20～50岁男性多见，是一组原因不明的以嗜酸性粒细胞持续性增高、伴一个或多个内脏浸润及功能障碍的综合征。临床表现不特异，可有发热、乏力、体重减轻等。CEL是慢粒的一种变异，有人将其归入HES范围。主要为嗜酸性粒细胞浸润各脏器，表现同HES，Ph染色体可阳性。2/3患者白细胞>50×109/L，嗜酸性粒细胞占60%～85%。骨穿原粒细胞2%～20%；有多系统受累的表现。糖皮质激素治疗有效。本例病人嗜酸细胞显著增多，血小板增高，有明显的皮肤浸润，无明确的其他脏器受累的表现，但需除外克隆性嗜酸性粒细胞增多性疾患才可诊断。
2.克隆性嗜酸性粒细胞增多症：指恶性克隆性疾病或骨髓增殖性疾病合并嗜酸性粒细胞增多，如CML、AML-M4EO、ALL。患者的骨穿结果不支持此诊断，可行Ph染色体检查除外。
3.组织细胞性淋巴瘤(HL)、皮肤淋巴瘤：皮肤淋巴瘤是以皮损为初发或突出表现的淋巴瘤。包括原发于皮肤者，或原发于淋巴结及其他器官，后发生于皮肤者。可表现为红色、紫红色结节或斑块，表面光滑，有时周围有红晕、破溃、坏死或溃疡，有时为苔藓样丘疹，好发于躯干、头面部及四肢，常为T细胞型；可伴嗜酸细胞增高。本例嗜酸细胞重度增多，皮疹主要表现为肉芽肿形成、坏死、破溃等，为恶性侵袭性肿瘤样特征，伴淋巴结肿大，因此高度怀疑淋巴瘤，应再行皮肤及淋巴结活检。
4.风湿免疫性疾病：(1)CSS：本例为青年男性，以皮损为主，血嗜酸细胞明显增高，皮肤活检有淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润，故考虑有本病的可能，但患者无过敏性鼻炎及支气管哮喘病史，无呼吸道症状，免疫指标阴性，可进一步行胸片、超声心动图等寻找多系统受累证据。(2)结节性多动脉炎：为累及中小动脉的多系统性血管炎，多有周围神经病变，常有乙肝病毒感染的病史，内脏(心肌、胃肠道)梗死的表现，活检有中小动脉炎症，其皮肤改变可有皮下结节、紫癜、皮肤坏死、网状青斑等，该患者临床表现不支持。(3)Wegener肉芽肿：一般表现为上、下呼吸道症状，胞浆型ANCA阳性。本例临床表现及免疫指标均不支持。(4)系统性红斑狼疮：亦可有嗜酸性粒细胞增高，但该患者无多系统受累的表现，自身抗体阴性，故除外。(5)嗜酸性粒细胞筋膜炎：男性多见，与运动相关，皮肤多为硬皮病样改变，皮肤活检可见嗜酸性粒细胞浸润筋膜层。该患者病史及皮肤表现均不支持。目前需进一步行各项相关检查以明确诊断。
患者入血液科后的各项检查：血常规：WBC 35.91×109～69.52×109/L，EO：70.8%～83.3%，Hb：74～103 g/L。PT+A正常。ALB 3.0 g/dk。粪便虫卵(-)，咽拭子、肛拭子(-)。T细胞亚群：B细胞计数减少，T细胞免疫功能正常。
胸部CT：心包少量积液，双腋下多个小淋巴结，余未见异常。腹部CT：脾大，胰尾软组织影与肠道不能区分，余未见异常。超声心动图：未见异常。
骨髓活检：造血组织增多，脂肪组织减少，嗜酸性粒细胞明显增多，红系减少，易见巨核细胞。外周血免疫分型：HLA(-)DR(+)，CD11b( +)，CD15(+)，CD10(+)，CD13(+)。血涂片中性白细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率26%，积分38分。
外周血染色体 bcr/abk融合基因(-)。右前臂皮肤病理活检：表皮坏死，结痂，棘层细胞内见细胞间水肿，海绵形成，炎性细胞移入表皮，皮窦延长，真皮浅层水肿，局部大量肉芽肿性细胞及嗜酸性粒细胞浸润。右小腿皮肤病理活检：溃疡形成，溃疡表面结痂，真皮全层大量嗜酸性粒细胞浸润，可见大量肉芽肿性炎性细胞。
患者入血液科后开始出现低热，据皮肤分泌物培养+药敏结果，给予环丙沙星0.4 g Bid加阿米卡星0.4 g Qd抗感染治疗，并加强局部护理，患者体温渐降至正常。
经以上检查，患者免疫指标均阴性，无多系统受累证据，故暂除外结缔组织病。结合骨穿、外周血免疫分型及染色体检测等可除外CEL、CML等疾病。目前结合患者皮疹形态及皮肤病理考虑淋巴瘤高度可疑，应进一步行皮肤活检明确诊断。
皮肤科活检蜡片病理科会诊：真皮内见成片的异型淋巴细胞及成熟的嗜酸性粒细胞浸润，病变符合T细胞淋巴瘤。免疫组化：CD3(+)，CD20(-)，MPO嗜酸性粒细胞(+)，CD30(-)，granzymeB(-)。再次行右上臂皮肤活检，病理结果：可见真皮内呈灶状分布的炎性细胞，有大量嗜酸性粒细胞及异型淋巴细胞，可见多核巨细胞。免疫组化：AE1/AE3(-)，S-100(灶性+)，CD34(血管+)，CD3(少量+)。考虑T细胞淋巴瘤诊断明确。用CHOP方案化疗(CTX 1.2D1，EPI 110 mg D1，VCR 2 mg D1，Pred 40 mg D1～5)，化疗后病人皮损较前干燥，大部分均已结痂，无新发皮损。(见图4、5)
经全身化疗后，患者皮损有所好转，也进一步支持皮肤T细胞淋巴瘤的诊断。
本例病人皮肤T细胞淋巴瘤表现不典型，病理活检显得至关重要。皮肤T细胞淋巴瘤常见为蕈样霉菌病，侵及末梢血液称Sezary综合征，其临床病程迁延， IV期可累及内脏，皮肤浸润坏死明显。淋巴瘤的皮损为多样改变，早期可表现为非肿瘤性皮肤损害，渐表现出肿瘤的侵袭性；另外，其皮肤改变多样，不同部位皮肤可表现为浸润或反应性增生。我院曾明确诊断皮肤T细胞淋巴瘤的患者如图(图6、7)。
因此，临床上遇有全身多发增殖性皮损，嗜酸细胞比例增高，应高度警惕皮肤T细胞淋巴瘤的可能。确诊有赖于皮肤活检，必要时行多部位皮肤活检以早期明确诊断。
点 评
近年，淋巴瘤的发病率有明显的上升，本文报告了1例皮肤T细胞淋巴瘤病例，配有丰富的照片，相信会给读者留下深刻的印象。 (谷士贤)