关键词：肺肿瘤；细支气管肺泡癌；体层摄影术，X线计算机
摘 要：目的 回顾性分析细支气管肺泡癌(BAC)的CT表现和误诊原因，提高影像诊断准确率。材料与方法 42例经病理证实的BAC，根据CT表现分为结节型、实变型和多结节型，分别为23、16和3例，其中误诊12例(28.6%)。结合文献资料分析各型肺泡癌的CT征象。结果 结节型BAC主要表现为：结节位于肺外围(95.7%)，有分叶(91.3%)、毛刺(69.6%)、空泡征或支气管气相(65.2%)、密度不均(65.2%)、胸膜牵引(60.9%)和毛玻璃影(52.2%)；实变型BAC可为单叶/段实变(37.5%)、多叶/段实变(62.5%)、支气管气相(87.5%)、囊状影(81.3%)、毛玻璃影(43.8%)和叶间胸膜膨出(37.5%)；多结节型BAC较少见，表现为以中下肺野分布为主的弥漫性腺泡结节，部分见空泡。临床误诊8例和CT误诊4例中，7例为实变型，主要原因是对BAC的重视和认识不够。结论 熟悉BAC各型CT征象，必要时借助穿刺活检和纤支镜检，能提高BAC的诊断准确率，减少误诊。
CT Findings andMisdiagnosis of Bronchioloalveolar Carcinoma
SHI Heshui, WANG Xiaoying, HANPing
(Department of Radiology, The Affiliated Union Hospital, Tongji Medical University, Wuhan,Hubei Province 430022, P.R.China)
ABSTRACT ： Objective To study the CT findings ofbronchioloalveolar carcinoma (BAC), to analyze the causes of misdiagnosis and to increasethe diagnostic accuracy. Materials and Methods 42 cases with pathologically-proved BAC were divided into3 types: (1) solitary nodule (n=23), (2) lobar consolidation (n=16) and (3) multi-nodular(n=3) type. 12 cases (28.6%)were misdiagnosed. CT features were analyzed with referring tothe literatures. Results Solitary BAC demonstratedperipheral or sub-pleural in location (n=22), lobulated (n=21), spiculated (n=16),bubble-like lucency or air bronchogram sign (n=15), heterogeneous attenuations (n=15),pleural tag (n=14) and ground-glass (n=12). Lobar consolidation BAC showed onelobar/segmental consolidation (6/16), or several lobar/segmental consolidations (10/16)accompanying with air bronchogram sign (14/16), cystic air spaces (13/16), ground-glassshadow (7/16) and bulged interlobar fissure (6/16). Multi-nodular form was very rare,presented as diffuse nodules being located mainly in the middle and lower lung fields,some of them showing bubble-like lucency. The main cause for misdiagnosing was lack ofadequate attention to and understanding of the disease. Conclusion To increase the diagnostic accuracy of BAC, it isessential to be familiar with its CT features and, in some circumstances, percutaneousthoracic biopsy or bronchoscopy is necessary.
Key words ： Lung cancer Bronchioloalveolar carcinoma CT.▲
细支气管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma,BAC)是肺腺癌的一种特殊类型，影像学表现呈多样性，易被误诊。本文回顾性分析42例经病理证实的BAC的CT征象与12例误诊原因。
1 材料与方法
搜集我院1992年10月～1999年2月有完整CT资料并经手术切除、纤支镜检或经皮肺穿刺病理证实的BAC42例，其中男29例，女13例，年龄30～66岁，平均53岁。主要症状为咳嗽、咳白色泡沫痰或无痰，部分有低热、乏力、咯血和胸痛(表1)。病程1周～1.5年，其中12例被临床或影像学误诊为肺炎或结核，按抗炎、抗结核治疗1个月～1.5年无效，经进一步检查确诊。
表1 BAC的主要临床症状
| 症状 | 例数 | 症状 | 例数 |
| 乏力 | 22 | 低热 | 13 |
| 咳白色泡沫痰 | 17 | 胸痛 | 9 |
| 干咳 | 15 | 无症状 | 3 |
| 咯血或痰中带血 | 15 |
2 结果
17例咳白色泡沫痰的患者中，15例属实变型，其中2例在起病半年后咳大量泡沫痰，穿刺标本中亦有较多粘液。3例无症状患者系体检发现，均为结节型。
2.1 肺泡癌的CT表现
2.1.1 孤立结节或肿块： 23例，大小1.0～6.2cm，平均3.1cm±1.2cm。除1例位于右中间段支气管外(图1)，其余均位于肺外围或胸膜下(95.7%)(图2、3)。右上叶8例，右中叶3例，右下叶3例，左上、下叶分别为6和3例。该型主要征象见表2，其中，同时具有前5个征象者14例(60.9%)。纵隔淋巴结肿大(短径≥1.0cm)14例(60.9%)，胸膜侵犯和肝转移各1例。HRCT能更清晰地显示空泡征、支气管气相和血管集束征等征象(图3)。
2.1.2 叶或段的实变： 16例，单叶/段实变6例(37.5%)，多叶/段实变10例(62.5%)。右上、中、下叶实变者分别为6、3和10例，左上、下叶实变分别为5和6例。多叶/段的病变多为1～2叶/段的实变合并其他叶或段的小斑片影(图4)，这些小斑片影均分布在肺的外围。本组有支气管气相14例(87.5%)(图5)；泡状影13例(81.3%)，多位于较大实变影的周边和小斑片影内(图6、7)；毛玻璃样表现者7例(43.8%)，位于小斑片影的周边和实变影之间；叶间胸膜膨出6例(37.5%)，纵隔淋巴结肿大7例(43.8%)，胸腔积液3例(18.8%)。
2.1.3 多结节型： 3例，表现为双肺弥漫性腺泡结节影，约1～3mm大小，以中下肺野为著，其中2例可见一较大结节，部分细小结节内可见小空泡(图8)；合并纵隔淋巴结肿大者1例，心包积液1例。
表2 23例结节型肺泡癌的CT特征
| CT征象 | 例数 (%) |
| 分叶 | 21 (91.3) |
| 毛刺 | 16 (69.6) |
| 空泡征或支气管气相 | 15 (65.2) |
| 密度不均 | 15 (65.2) |
| 胸膜牵引 | 14 (60.9) |
| 毛玻璃影 | 12 (52.2) |
图1 右下叶BAC，呈块状分叶，背侧胸膜局限性增厚，手术和病理证实有肺门断端浸润，胸膜和膈肌侵犯 图2 右中叶胸膜下结节，密度不均，呈分叶状，有毛刺和胸膜牵引，CT诊断为结核，抗痨治疗2个月无变化，因消瘦明显而行手术切除，病理证实为BAC 图3 右中叶外段结节型BAC，HRCT示细支气管气象和空泡征 图4、5 实变型BAC，以右肺实变为主，其内支气管气象略显僵直，实变周边见毛玻璃影，左肺外带有小斑片影，该例临床误诊为感染性病变达1年半 图6 左上叶实变型BAC，边缘有毛玻璃影，内有较多大小不一的泡状影，叶间胸膜膨出 图7 多叶实变型BAC，具有支气管气象、空泡征和叶间胸膜膨出，左舌叶和右中叶斑片影内亦见较多泡状影 图8 双肺弥漫性粟粒样结节影，合并左下叶背段较大结节，CT误诊为结核，经肺泡灌洗确诊
2.2 临床或影像学误诊
12例(28.6%)误诊中，临床与基层医疗单位误诊8例，其中6例为实变型(图3)，均诊断为肺炎(4例)与肺结核(2例)并行相应治疗。因疗效不明显而反复更换抗生素，用药时间1～18个月，平均4个月，后均经CT导向下经皮肺穿刺活检证实。1例结节型和1例多结节型分别诊断为Ⅲ型和Ⅱ型肺结核，分别经手术和肺泡灌洗证实。CT误诊4例，2例结节型(图6)和1例多结节型(图5)分别诊断为Ⅲ型和Ⅱ型肺结核，1例实变型误诊为肺炎，分别经手术、肺泡灌洗和胸穿证实。
3 讨论
BAC病因尚不明确。它起源于细支气管和肺泡上皮，是一种分化较好的腺癌，占原发性肺癌的2%～5%。国外报道近年来其发病率有增加趋势，在原发性肺癌中可占24%而成为最常见的肺癌之一[1] 。它具有不同生长方式和混合性的组织学特征及多种临床表现，其X线表现也呈多样性。
BAC患者多见于非吸烟人群，女性居多，男女之比近1∶1，发病年龄低于非BAC腺癌患者[1] 。本组病例男性居多，平均年龄53岁，与国内报道相近[2] 。本组临床症状以咳白色泡沫痰较常见(40.5%)，且多属实变型(93.8%)，其他症状无特异性，极少数(7.1%)无临床症状，于体检时发现。
BAC的病理特征是肿瘤细胞(类似Ⅱ型肺泡细胞的立方体细胞和类似细支气管细胞的柱状细胞)沿肺泡壁生长，肺正常结构未被破坏，肿瘤分泌的粘液充满肺泡。常可见支气管气相和空泡征，空泡是肿瘤组织中残留的正常或气肿的肺组织、坏死组织及扩张的细支气管[2] 。根据BAC的X线表现，常分为结节型、实变型和多结节型，以结节型最常见。CT较常规X线能更好地显示BAC的特征和分型。
孤立结节型，虽然结节大小常常相差较大，但以肺外周或胸膜下分布为主；因肿瘤具有促结缔组织增生的作用，因此，结节多呈分叶状伴胸膜牵引征，密度多不均匀，常见空泡征和空气支气管征。空泡征主要见于肺泡癌，腺癌、鳞癌偶见。而良性结节内一般不出现空泡征。本组同时具有分叶、毛刺、空泡征或支气管气相、胸膜牵引和密度不均者占60.9%。国内文献报道，同时出现前4个征象和血管集束征者占68.3%(43/63)，其中又以肺泡型或以肺泡型为主的混合型BAC常见，占76.74%(33/43)[3] 。Fuhlmn等[2] 以结节位于肺外周、假腔、密度不均、边缘呈星芒状和胸膜尾征作为CT诊断结节型肺泡癌的标准，其敏感性为75%，特异性为41%。毛玻璃影与肿瘤细胞呈伏壁式生长，部分肺泡充满气体，部分充满粘液和细胞脱屑有关，在薄层扫描或HRCT中更明显，被认为是局灶性BAC的一种早期征象[4，5] ，或细支气管腺瘤的CT表现[6] 。本组发现毛玻璃影12例(52.2%)。
实变型BAC可以是一个叶或段的实变，也可以是多个叶或段的实变，常合并小斑片或腺泡样结节影。80%的BAC存在着不同程度的实变表现，因此，常可见支气管气相和空泡征[7] 。因病变肺叶的水肿，可导致叶间裂呈弧形膨出。本组3种征象分别占87.5%、81.3%和37.5%。同样可见毛玻璃影，多位于小斑片影的周边。血管造影征亦被认为是实变型BAC的CT征象之一[7] 。该型需要与肺炎、结核性大叶炎、肺出血、肺泡蛋白沉积症和淋巴瘤鉴别。
多结节型BAC最少见，表现为广泛的细小结节，以中下肺野为著，结节大小相近，部分合并较大结节或肿块存在。结节内可有空泡或钙化[7] 。主要应与Ⅱ型肺结核、转移癌和血源性脓肿鉴别。
BAC进展缓慢。孤立结节是病变的早期表现，多结节型为实变型的过渡阶段，有作者把后两型归为弥漫型[3，7] 。部分孤立结节型BAC可稳定数年而无变化[8，9] 。
BAC的肺外浸润和转移相对其他肺癌较少见。本组42例，发现胸膜侵犯1例，胸腔积液3例，纵隔淋巴结肿大22例，肝转移1例。关于多结节型的发生机理，现多支持多克隆假说，不再认为是肺内转移[1，2] 。尽早明确BAC的诊断和分型，对其治疗方案的选择和预后有重要价值。
对BAC的诊断，因发病率低，无典型临床表现和特异性的影像特征，传统的观点是先排除其他常见病变，容易发生误诊和延误治疗。在国内，常误诊为结核和炎症[10] 。本组12例误诊中，7例属实变型，均误诊为炎症或结核，因此在未查出病源菌的情况下，经抗炎和抗结核无效或效果不好时，应尽早经CT导引下穿刺活检，以免延误诊断。二是对BAC的影像学表现及其类型应有足够的认识，不要忽视一些已经有较明显的BACX线或CT征象，也可减少误诊。■
参考文献：
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[3]赵绍宏，蔡祖龙.细支气管肺泡癌的CT与病理对照研究.临床放射学杂志，1999， 18：22
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收稿： 1999-06-04, http://www.100md.com