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编号:10685864
老年上消化道出血六例误诊为心绞痛
http://www.100md.com 《临床误诊误治杂志》 2000年第1期
李湘 李湘(长沙市第六医院 湖南 长沙 410001) 临床误诊误治杂志 2000 0 13 1
关键词:消化性溃疡/诊断;胃肠道出血/诊断;误诊;冠状动脉疾病/诊断;心绞痛/诊断 期刊 lcwzwzzz 0 31 误诊误治与原因分析 fur -->

分类号 :R573.2 文献标识码 :B

Key words: Peptic ulcer/diagnosis;Gastrointestinal hemorrhage/diagnosis; Diagnostic errors;Coronary artery disease/diagnosis;Angina pectoris/ diagnosis▲

老年病人上消化道出血临床表现极不典型,本文报告的6例,以心绞痛为首发表现,均被误诊为冠心病。

1 临床资料

1.1 一般资料 男4例,女2例;年龄60~82岁。既往体健,无高血压及冠心病史。均急性起病,饮酒后起病及劳累后起病各3例。
1.2 临床表现 表现为胸骨中下段疼痛4例(闷痛2例、刺痛及绞痛各1例),心前区闷痛2例,伴意识恍惚、休克1例。均伴头晕、乏力及大便秘结,无呕血、便血、腹痛。心电图(ECG)示程度不等的心肌缺血,1例酷似急性心肌梗死改变,而心肌酶学正常。6例心脏B超均正常。血小板及出凝血时间正常;血红蛋白92 g/L 1例,65~82 g/L 4例,46 g/L 1例。
1.3 治疗及转归 入院时均诊断为冠心病心绞痛,用硝酸酯类药物治疗后,胸痛略有减轻。但贫血日趋严重,循环衰竭持续存在,始疑及上消化道出血。3例肛门指检见黑色粪便,隐血试验(OB)阳性,而确诊;2例服西沙比利通便治疗后,排出黑便而确诊;1例插胃管鼻饲时抽出浅咖啡样液体,再行肛门指检见黑便,隐血试验强阳性,而确诊。本组有5例行胃镜检查,2例证实为十二指肠球部溃疡,2例证实为胃溃疡,1例为大量酗酒后急性胃粘膜病变。另1例拒绝胃镜检查,经上消化道钡餐检查证实为十二指肠降部憩室。6例均经制酸、止血、保护胃粘膜、扩容等治疗后出血停止,贫血纠正,ECG恢复正常,胸痛缓解。

2 讨论

上消化道出血主要表现为呕血和(或)便血,往往伴有血容量减少,引起急性周围循环衰竭的症状和体征。此6例均无呕血、便血、腹痛症状,而首发表现为心绞痛,伴有ECG心肌缺血甚至假性心肌梗死表现(一过性Q波),加之均为老年人,很易被误诊为冠心病心绞痛。
特殊类型的消化性溃疡可无症状,而以出血为首发表现,尤以老年人多见。有的老年人上消化道出血时无呕血和便血,而以严重贫血、脑供血不足、心绞痛和休克的表现而就诊(魏长良,李襄五,包明全.老年急诊学.济南:黄河出版社,1994.183),说明老年人上消化道出血时症状及体征不典型,易被误诊。消化道出血引起心绞痛之机理是:由于急性失血致全身血容量急剧减少,导致冠脉灌流急剧降低或冠脉痉挛,甚或血栓形成,导致心肌缺血;失血后严重贫血,血氧含量明显降低,可引起冠脉供氧不足、功能障碍,导致心肌严重缺氧。心肌缺血缺氧即可产生心绞痛,随着失血、贫血的纠正,血容量得到补充,心绞痛亦迅速缓解。
本组误诊原因:①病人有便秘,数天排大便一次,难以观察到黑便情况。因此要求临床医师勤作肛检和粪便OB检查,根据黑便及OB阳性,可及早作出上消化道出血的诊断。②胸痛和ECG心肌有缺血改变时,只考虑冠心病心绞痛,而忽视了低血容量、急性失血、严重贫血引起的心脏急性供血不足导致的心绞痛。③入院时忽略了冠心病与消化道疾病的鉴别,诊断思维局限。消化性溃疡疼痛部位可以不在上腹部,如十二指肠球部溃疡疼痛部位可在胸部、背部。因此对特殊类型的消化性溃疡和老年人的上消化道出血,临床医师应提高综合分析问题的能力,注意疾病的鉴别诊断,把误诊减低到最低限度。■

收稿日期:1999-08-24

修回日期:1999-12-02 , http://www.100md.com