关键词：心内膜炎；先天性心脏病；外科手术
摘要 目的 探讨儿童先天性心脏病合并感染性心内膜炎的治疗经验。方法 本组患儿均使用多种抗生素，感染性心内膜炎(IE)未能控制，体温不降。于感染活动期行手术治疗，摘除心内赘生物并纠正心内畸形。结果 4例患儿施行手术治疗无手术死亡，术后效果满意，术后无复发。结论 儿童先天性心脏病合并感染性心内膜炎经内科治疗效果欠佳时，应尽早手术治疗。早期诊断及时手术是控制感染降低死亡率的主要措施。
Surgical treatmentof infective endocarditis associated
with congenital heart diseases
Huang Feiqiong Gao Ling Li Zhongzhi etal
(Beijing Children's Hospital Beijing 100045)
Abstract Objective To review the experience of surgical treatment of infectiveendocarditis (IE) associated with congenital heart diseas es (CHD) in children.Methods Openheart surgery was perfo rmed to clean the endocardial vegetation and correct theabnormality simultaneou sly in 4 children who had CHD and IE.Results The surgicalresults were satisfactory.There were no operative death and recurrence of IE in thisgroup.Conclusions Seasonable open heart surgery shou ld be taken while medicinetreatment for children with IE and CHD is not effecti ve surgical treatment is the primarymeasure to control the infection and lower the mortality in the treatment of IE with CHD.
Key words Infectiveendocarditis Congenital heart dise ases Surgery operation
先天性心脏病(先心病)患者易合并感染性心内膜炎(IE)，我们对住院患儿4例，于感染活动期行手术治疗，摘除心内赘生物并纠正心内畸形，取得满意效果，现报告如下。
临床资料
本组患儿为1997年2月至1998年4月在我院住院病人。其中男2例，女2例，年龄7～9岁。原发心脏病包括室缺3例，动脉导管未闭1例，其中1例室缺合并右心室流出道狭窄。4例患儿临床表现为发热，体温39℃左右，2例合并贫血，1例肝脾肿大，3例合并肺部感染。白细胞计数均升高1.2～1.6×109 /L，4例血培养为阳性，其中3例为草绿色链球菌，1例为金黄色葡萄球菌。本组病人经超声心动图检查均发现有心内膜赘生物，3例位于右心室，1例位于肺动脉内动脉导管开口处。
手术治疗
本组病人均采用体外循环下行心内直视纠治术。动脉导管未闭(PDA)经主肺动脉切口清除肺动脉内膜赘生物后直接缝合PDA开口。VSD经右房切口清除心内膜赘生物后，用涤纶补片修补闭合室缺。用0.5%的碘伏处理创面。
结 果
本组4例经手术及术后抗生素治疗，术后第2天至第4天内体温恢复正常，白细胞计数降至正常范围，术后2次血培养为阴性，复查超声心动图心内结构恢复正常。4例病人随诊半年至一年均无复发。
讨 论
一、感染性内膜炎患儿中绝大多数原发病为先心病(78%)[1] 。当先心病患儿出现持续高热、寒战、贫血、肝脾肿大、血培养阳性时应考虑继发IE。当有赘生物形成时，超声心动 图检查为可靠的确诊方法，其敏感性高达90%[2] ，也是决定手术的重要依据。对于可疑病人，应反复做超声心动图，以提高对赘生物的检出率。
二、以往对先心病伴IE的治疗，主张抗生素治疗6～8周、血培养阴性、病情稳定3～6个月，待赘生物机化后方可手术治疗。早年内科治疗死亡率很高，近年来由于抗生素的不断发展换代，使内科治疗IE的疗效有了很大改善，死亡率明显降低。但继发于先心病的IE因心内存在异常通道导致血液湍流，造成心内膜损伤，发生IE后易形成赘生物，尤其是赘生物较大时，单纯内科治疗往往效果不明显，体温不能很好控制，患儿体质严重消耗，导致营养不良、贫血及肝脾肿大等。心内赘生物作为感染灶，不断向血液中排菌，导致病情迁延不愈。同时也有赘生物脱落导致器官组织栓塞及损害瓣膜功能的危险。及时手术治疗，不但可以清除心内赘生物，排除了感染灶，避免了发生栓塞的危险，同时由于手术纠正了血液动力学的异常改变，使患儿术后得以顺利康复。文献报道[3～5] ，及时进行手术治疗可取得良好效果。本组3例患儿术前抗生素治疗体温无明显下降，术后2～3天体温恢复正常。因此我们认为先心病伴IE经合理使用抗生素治疗一周体温不下降、血培养持续阳性者，并不是手术禁忌证，尤其当心内膜形成赘生物时，及时采取手术治疗，对于控制感染是很有效的治疗方法。
三、小儿先心病伴IE，除了手术完全清除心内膜赘生物外，还需彻底纠治心血管畸形，才可能获得满意疗效。赘生物大小和侵犯组织的范围不一，有的极易脱落，因此手术操作必须小心轻柔，防止赘生物脱落。由于感染病灶位于心内畸形附近，并有炎症反应，局部心内膜及心肌组织很脆弱，修补心内畸形时应注意尽量减少缝合针数，以免心肌组织的撕裂。
四、本组4例患儿2例术后抗生素治疗一周出院；2例术后抗生素治疗4周出院，出院前复查2次血培养均为阴性，体温正常，全身情况明显改善。一般主张IE术后需应用抗生素4～6周。根据我们的经验认为，术后抗生素的应用可根据病情而分别对待。若术前IE已基本控制，术中发现病灶局限，赘生物基本钙化或纤维化，能彻底清除，则术后依据血培养及药敏结果，选用适当抗生素，疗程可以适当缩短。若术前IE未能控制，术中发现病灶范围大，且有较多的炎性组织甚至脓肿，则术后抗生素使用时间应延长至4周以上。若术后感染为霉菌性的，经抗霉菌药物治疗无效，可改用大蒜素治疗，效果满意[6] 。
通过本组4例先心病并发IE的治疗，我们体会先心病人并发IE，心内膜形成赘生物时，尤其是感染不能很好控制，持续发热，血培养阳性时，尽早手术摘除心内赘生物，同时纠正心内畸形，术后的效果是令人满意的。
参 考 文 献
1，梁翊常.感染性心内膜炎.见：诸福棠主编.实用儿科学.第6版.北京：人民卫生出版社.1996：1487.
2，秦学文，郑得裕，王新日.感染性心内膜炎83例临床分析.中国循环杂志，1989，5：30.
3，Haydock D,Barratt-Boyos B,Maccdo T,et al.Aortic valve replacement for activeinfectious endocarditis in 108 patients.J Thorac Cardiovasc Surg,1992,103:130.
4，Larbalestier RI,Richla NM,Aranki SF,et al.Acute bacterial endocarditis:optimiz ingsurgical results.Circulation,1992,186(suppl 5):68.
5，Temura J,Wakaki N,Saga T,et al.Timing of surgical tretment for active native v alve e，docarditis.JPNCirc J,1997,61:467.
6，王土生，姚震，高尚志，等.感染性心内膜炎的治疗.中华胸心血管外科杂志，1998，14：208.
收稿：1998-12-14
修回：1999-08-05 , 百拇医药