垂体腺瘤的TS分期(附631例疗效分析)

张雪君 张永禄 杨天恩 常力方

摘要 目的:在临床实践中对垂体腺瘤进行分期,并以指导临床治疗。方法：依据肿瘤的大小及患者内分泌情况进行分期，以T表示肿瘤的大小，S表示内分泌紊乱的程度，临床分期：Ⅰ期T₁ S₁ ；Ⅱ期T₂ S₁ ；Ⅲ期T₃ S₁ ；Ⅳ期T₄ S₁ 、T_1～4 S₂ 。结果：分析了自1975～1990年收治的631例垂体瘤患者，控制率为：Ⅰ期94.7%，Ⅱ期92.9%，Ⅲ期84.6%，Ⅳ期63.3%。经统计学处理：Ⅰ期、Ⅱ期与Ⅲ期间，Ⅰ期、Ⅱ期与Ⅳ期，Ⅲ期与Ⅳ期间疗效有差异(P<0.05)。结论：TS分期可预示垂体瘤患者的预后，不同的期别要采用不同的治疗方案。

Clinical Staging of Pituitary Tumors (TS Staging System)——An Analysis of Therapeutic Results of 631 Cases

Zhang Xuejun Zhang Yonglu Yang Tianen et al
(Tianjin Medical University,Tianjin)

Abstract Objective:To evaluate the importance of clinical staging of pituitary adenoma in guiding the clinical therapeutic regimen.Methods:From January 1975 to December 1990,six hundred and thirty-one patients with a clinical and histological diagnosis of pituitary adenoma were treated by radiotherapy with or without surgery.All the patients were staged by ST staging system (T means the size of tumor and S means the degree of endocrinal imbalance).The clinical staging:StageⅠ:T₁ S₁ ;StageⅡ:T₂ S₁ ;StageⅢ:T₃ S₁ ;StageⅣ:T_1～3 S₂ or T₄ S_1～2 .Results:Control effect rate:Stage I 94.6%,Stage II 91.2%,Stage III 84.5%,Stage IV 63.3%.The therapeutic effects showed that the differences between Stage I,Stage II and Stage III;Stage I,Stage II and Stage IV;Stage III and Stage IV had statistical significance (P<0.05).Conclusion:It is thought that TS Staging System can predict the prognosis of pituitary adenoma and it can be used to guide the variant regimen for different stage patients.
Key Words Pituitary adenoma TS Staging System Treatment regimen

放射治疗对于垂体腺瘤这一颅内常见的良性肿瘤，国内外较多采用Hardy氏^[1] 及福岛考德氏分期法^[2] 。上述两种分期法皆依据垂体腺瘤的大小来分期，对指导临床尤其显微外科手术提供了方便。但从大量的垂体腺瘤病例观察与分析中发现：垂体瘤所产生的临床症状及其预后并非单纯与肿瘤压迫所产生的症状有关，更重要的取决于内分泌及代谢失控程度，因此杨天恩^[3,4] 1978年提出了TS分期法。基于其后二十年来的进一步工作，作者对该分期法作了如下修订。
TS分期法不单纯看肿瘤(T)的大小，还要看其内分泌失调的程度。
T：表示肿瘤的大小。
T₁ ：医学影像学检查(包括X线平片、CT、MR)示蝶鞍大小尚在正常范围内的微腺瘤，肿瘤直径小于或等于1cm。
T₂ ：医学影像学检查显示蝶鞍大小超出正常范围，但肿瘤尚局限在蝶鞍内或蝶鞍尚在正常范围内，但有视神经压迫症状。肿瘤直径小于或等于2cm。
T₃ ：医学影像学检查蝶鞍明显增大且伴有中等程度的肿瘤压迫症状，肿瘤直径小于或等于3cm。
T₄ ：医学影像学检查显示巨大蝶鞍且伴有鞍外侵犯者(包括垂体腺瘤)，肿瘤压迫症状明显，肿瘤直径大于3cm。
S：表示内分泌失调及代谢障碍。
S₁ ：表示肿瘤细胞本身分泌异常，致该内分泌系统功能轻度失调及代谢障碍合并糖尿病。
S₂ ：表示肿瘤细胞本身明显分泌异常，致该内分泌系统功能严重失调及代谢障碍合并糖尿病。
分期：T₁ 、S₁ ＝Ⅰ期
T₂ 、S₁ ＝Ⅱ期
T₃ 、S₁ ＝Ⅲ期
T₄ 、S₁ ，T₁ ～T₄ 、S₂ ＝Ⅳ期

1 材料与方法

1.1 临床资料
自1975年初至1990年底连续收治并可作病例分析的631例患者，其中男性277例，女性354例。垂体嫌色细胞瘤260例，包括垂体无功能腺瘤180例，垂体泌乳激素(PRL)腺瘤73例，其他类型7例；垂体ACTH腺瘤144例；垂体GH腺瘤227例。
1.2 放疗
全部患者皆采用720模拟定位机精确定位并拍片后，取耳前两个4cm×4cm～5cm×5cm平行对穿野。由⁶⁰ 钴远距离治疗机γ线及23MeV直线加速器X线放疗，靶区剂量范围39～50Gy，每次分割量180～250cGy。
1.3 随访
在5～20年随访中，坚持医学影像学、内分泌学及眼科学的检查。

2 结果

依天津医科大学总医院所定的诊疗标准，将其分为控制与未控制，并作统计学处理。
按靶区所受剂量分为4组，结果见表1。Ⅰ组与Ⅱ组、Ⅰ组与Ⅳ组、Ⅱ组与Ⅲ组、Ⅱ组与Ⅳ组比较，P<0.05，Ⅰ组与Ⅲ组、Ⅲ组与Ⅳ组间P>0.05。
按TS分期系统分为Ⅳ期，结果见表2。经统计学处理，Ⅰ期与Ⅱ期比较P>0.05，Ⅰ期、Ⅱ期与Ⅲ期、Ⅰ期、Ⅱ期与Ⅳ期、Ⅲ期与Ⅳ期间P<0.05。

表1 放疗剂量与疗效

表2 垂体瘤TS分期与疗效

本文TS分期法的提出是考虑到垂体瘤的特点及国内目前的设备情况和实际需要提出的。T的确定主要是依据医学影像学检查和视力视野的变化，这些检查在能拍平片的医疗单位也可完成，依据测量蝶鞍各径线的大小也可准确的估算出垂体瘤的大小^[5.6] ，而在能作各种CT、MR检查的医疗单位则能测量垂体瘤实体的大小，能更精确的量化。如T₂ ，该期肿瘤尚不甚大，或者仅在蝶鞍内生长，引起蝶鞍的轻度扩大，尚未向上生长压迫视交叉(如某些垂体嫌色细胞瘤)，或者由于蝶鞍的骨质坚硬(如某些垂体GH腺瘤)垂体瘤向上生长而压迫视交叉，此时尽管蝶鞍的大小尚属正常范围，但已出现视力视野的障碍。关于S(即内分泌失调)，其程度如何，对决定疗效和预后往往比肿瘤的大小T更重要。多年来国内外学者虽已发现其重要性，但没有学者提出将其作为分期的依据。Sheline^[7] 等1983年对美国加州102例肢端肥大症的分析表明，放疗前生长激素基础值在45ng/ml及以下者其控制率高于45ng/ml以上者。作者的资料^[8] 显示同样的结果。
糖尿病是预后较差的内分泌疾病之一，与垂体瘤有明显的因果关系。池芝盛^[9] 报道在全国13个省市大协作对308 537名自然人群调查中，糖尿病患者1 934名，据总人口标化统计得实际患病率为6.74‰。而本组631例垂体瘤病例中合并糖尿病者209例，患病率为33.1%，经统计学处理P<0.01，二者间有明显统计学差异。
从目前大量的临床资料中，较为明确的量化标准仅GH腺瘤一种，对PRL、ACTH、TSH、LH等腺瘤皆在临床观察中。若从GH<45ng/ml为S₁ ,GH>45ng/ml定为S₂ ，则只适用于GH腺瘤，对其他垂体瘤则不妥。对分泌亢进的功能性腺瘤还有待临床资料的积累，而对无功能腺瘤，则需另行规定。而糖尿病则可在任何一种垂体瘤病例中合并。且其在垂体瘤患者中的发病率明显高于自然人群的发病率，说明糖尿病这一内分泌疾患与垂体瘤所致内分泌紊乱有一定的内在联系。因而将凡合并糖尿病者，划为S₂ 。糖尿病的诊断需空腹血糖升高，糖耐量异常。
因考虑到垂体瘤放疗中，传统认为合理剂量为45～50Gy^[10] ，Dietmar^[11] 等认为45～48Gy为宜，超过48Gy不增加疗效，而放射损伤增多。为此把放疗剂量分为4个亚组。从上述结果来看，放疗剂量对疗效有一定影响，但疗效好坏与TS分期关系更明显，低分期的病例疗效相对较好，而高分期的病例疗效则相对较差。因本病是良性肿瘤，在肿瘤较小且内分泌紊乱不重的Ⅰ期、Ⅱ期间，Ⅰ期病例疗效虽优于Ⅱ期患者，但二者无统计学差异，这与Ⅰ期Ⅱ期病例数较少有关。
根据上述分析，作者依TS分期提出不同期别的治疗方案：
Ⅰ期(T₁ S₁ )：以放疗为首选治疗。
Ⅱ期(T₂ S₁ )：以放疗为首选治疗。
Ⅲ期(T₃ S₁ )：除受压迫症状近期有明显恶化，视力、视野有急剧损伤者应即作手术减压之外，仍以放疗先行，放疗失败，还可手术。
Ⅳ期(T₄ )：以手术为首选治疗，术后放疗。
(S₂ )：仍以放疗为首选治疗(按Ⅲ期对待)，对垂体ACTH腺瘤则应行肾上腺手术，术后放疗。
对S₂ 患者，即合并糖尿病的患者，因其放射耐受性较低更应慎重，放疗总剂量与分割剂量皆应较低，否则易发生中枢神经系统的放射损伤，有关讨论见另文^[12] 。
自本TS分期法提出后，由于此分期所涉及的项目简便易行，利于推广，所以在全国内已引起广泛的响应。杨留勤^[13] 、王仁生^[14] 等认为杨天恩提出的不同期别的治疗方案在临床应用较为合理，以此方案处理和分析病例后，选择治疗方案，对预后有指导意义，建议临床推广应用。

(天津医科大学总医院)

参考文献

1，Hardy J.Transsphenoidal microsurgical treatment of Pituitary tumors.In Recent Advances in the Diagnosis and Treatment of Pituitary tumors.linfoot,J.A.(ed)Raver Press,New York,1979,375～88
2，福岛考德.鼻现成的经蝶形骨根治手术 によるホプルモン产生下垂体腺 肿の治疗成绩.脑と神经,1981;33(5):461
3，杨天恩.垂体瘤临床分期的建议(根据垂体瘤224例放疗长期疗效观察的分析).天津医学院学报,1978；2:115
4，杨天恩.垂体腺瘤的临床分期-附205例疗效分析.中华肿瘤杂志，1984,6(3) :199～202
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6，吴恩惠，杨熙屏，王克歧，等.正常头颅X线测量与颅内非病理性钙斑之统计.中华放射学杂志，1955；3(1):1～15
7，Sheline G E,Tyrrell B.In Phillips Tl Radiotion Oncology Arnual.New york：1993(1984年上海肿瘤放射治疗座谈会资料)
8，张永禄，张雪君，魏国仓，等.垂体GH腺瘤的放射治疗(附227例报告).中国肿瘤临床，1996；23(增刊):6
9，池芝盛.糖尿病的发生情况.见池芝盛，主编.糖尿病.北京：人民卫生出版社,1982:157
10，苗延睿，谷铣之，刘泰福，等.主编.肿瘤放射治疗学.北京：人民卫生出版社，1983:608
11，Dietmar ZH,michael FN,Jurgen AD.External radiotherapy of pituitary adenoma.Int J Radiation Oncology Biol Phy,1995；33:307
12，张永禄，张雪君，魏国仓，等.垂体腺瘤放疗的放射损伤与相关因素.中华放射肿瘤学杂志，1997；6(4):236
13，杨留勤，梁乃器，张桂英，等.垂体瘤的放射治疗-附23例临床分析.中国放射肿瘤学，1990；4(2):123
14，王仁生，王绍丰.169例垂体瘤的放射治疗.中华放射肿瘤学杂志，1993；2(1):16

1999-12-01