关键词：老年人；直肠癌；病理；外科手术
摘要 老年直肠癌以男性多见，病情进展较青年人缓慢，临床表现以直肠刺激症状以及大便习惯和性状的改变为主。纤维结肠镜检结合病理检查绝大部分病人可确诊，病理组织分型以高分化腺癌多见。确诊后应尽量争取手术治疗，手术以Dixon和Miles术式为主，Bacon术式少用。虽然老年人体质下降，但只要做好围手术准备，手术是可行的，手术近期效果较好。
我国老年人直肠癌是常见病，现就我院1996年1月～1998年1月在肛肠外科及老年外科手术治疗的60岁以上老年人直肠癌45例的临床表现及诊疗经过报告如下：
1 临床资料
1.1 年龄与性别 45例病例中其中男28例，女17例。年龄为60～88岁之间，60～69岁24例，70～79岁15例，80岁以上6例。
1.2 临床表现 以直肠刺激症状为主(腹泻、便秘、里急后重等)6例，癌肿破溃症状(脓血便19例)，癌肿破溃症状并有肠梗阻症状(脓血便，大便变细，大便习惯改变)13例，癌肿破溃症状并有转移症状(脓血便，腰骶部疼痛，肝占位等)5例，直肠刺激症状并有癌肿破溃症状及肠梗阻症状者2例。其中5例行肝B超发现肝有占位并于手术后病理证实为肝转移癌。28例同时存在其它疾病，其中肝囊肿6例，结肠直肠息肉6例，高血压病3例，心律失常3例，非胰岛素依赖型糖尿病3例，肾积水1例，胸腔积液1例，肺通气不良2例，血吸虫病1例，风湿性关节炎2例。术后并发症：肺部感染3例，伤口裂开2例，切口疝2例，应激性溃疡1例，右输尿管损伤1例，术后第16天死亡1例，死亡原因为心律失常、心衰。本组手术病死率为20%。
1.3 延迟诊治时间 指从出现症状到确诊的一段时间，本组病人平均为6.9个月，首次就诊诊断为痔的有20例(有17例在外院首诊)占44%，另有16例(其中14例在外院首诊)被误诊为结肠炎占35%。
1.4 癌肿部位及病理 癌肿距肛缘7cm以下23例，占51%，距肛缘7～10cm15例，占33%，距肛缘10cm以上者7例，占26%。按癌肿大体病理分型，肿块型者38例，占84%，溃疡型者5例，占11%，浸润型者2例，占5%。按组织学病理分型，乳头状腺癌11例，占24%，管状腺癌33例，占73%(其中高分化腺癌21例，占46%，中分化腺癌10例，占22%，低分化腺癌2例，占4%)，粘液腺癌1例，占30%。Dukes分期，A期9例，占20%，B期23例，占51%，C期8例，占18%，D期5例，占11%。癌肿绕直肠周径<1/2周者20例，占44%，>1/2周者25例，占56%(其中达1周者5例，占11%)。有淋巴结转移8例，占18%，均为肠系膜淋巴结转移。
1.5 行纤维结肠镜检并活体组织病检者44例，占97%，并均可确诊。
1.6 手术方式 Dixon术式者24例，占53%；Miles术式者12例，占27%；行Bacon术式者5例，占11%；行乙状结肠造瘘术4例，占9%；根治性手术切除率达91%。
2 讨论
2.1 本组病人延迟诊断时间为6.9月，较前期报告的9.3个月有所缩短[1] ，原因为近年来老年人的自我保健意识加强，并且与医生重视直肠癌的诊断有关，同时纤维结肠镜的广泛应用，配合直肠指诊可有效减少直肠癌的误诊，并可于术前得到明确诊断，有利于手术的进行，本组大多数误诊病人均是在以痔或结肠炎治疗效果不佳后经我院肛肠外科门诊行3P检查(指诊，镜检，活检)而确诊。说明3P检查对直肠癌的诊断意义重大，建议对老年人有大便习惯改变或形状改变时，应常规行直肠指检及纤维结肠镜检。
2.2 本组病人病理分型中，乳头状癌及中、高分化腺癌占93%，资料表明：乳头状、高分化、中分化腺癌预后较好[2] ，因其恶性程度低，局部浸润及转移的能力较弱，故绝大多数病人均有根治性切除的条件。虽然老年人体质下降，各器官功能减退且多伴有内科疾病，但只要做好围手术期准备，行根治性切除手术是可行的。本组病例根治性切除率为91%，其中有2例为原发病灶及肝转移病灶根治性切除，4例造口术者中3例为肝多发转移仅能行姑息性切除，1例因癌周围组织广泛浸润未能切除。
2.3 本组病人根治切除率高而病死率仅2%(1例)，这与围手术期周密准备及治疗密切相关，对老年直肠癌病人术前应做好各器官系统的全面检查及功能评估，对伴发内科疾病者术前应充分治疗，针对老年人心肺功能下降的情况，术前应给氧，补充电解质，术中做好监测，术后严密监测心肺及内环境情况。促进咳痰，防止肺部感染，维持内环境稳定至为重要。
2.4 关于手术方式的选择 本组病例距肛缘7cm以上者均采用Dixon术式，有2例低于7cm的以吻合器辅助行Dixon术，7cm以下者采用Miles术多而Bacon术少，因Bacon术后观察病人控制排便效果并不满意。本组病人中高位直肠癌均采用Dixon术式主要原因有：①根据直肠的组织学特点及肿瘤的病理学特征，多数学者认为直肠肿瘤远端切除正常组织3cm即是根治性切除[3] 。②一般说凡剩余直肠在2～3cm以上者都可采用Dixon术式，而肿瘤距肛缘7cm以上可以保证肿瘤远端肠管切除不少于3cm。③本组行Dixon术者为乳头状腺癌及中、高分化腺癌。④术中直肠癌周围软组织中无明显癌浸润。⑤吻合器的采用可以解决某些病例直肠手工吻合困难的问题。Dixon术式保留了肛门生理位置及功能，这对提高病人的术后生活质量有相当重要的意义。并且Dixon术式创伤小有利于病人的恢复。本组行Dixon术式者术后无一例肠瘘发生，恢复及生活质量均较理想。
参考文献
1 许玉成，刘炳奎，樊继文，等.青年人大肠的特点.实用肿瘤杂志，1990；5(2)：81
2 张佩范，王梅先，辛颜，等.直肠癌的病理因素与预后关系.实用肿瘤学杂志，1991；5(3)：7
3 徐文怀.大肠癌外科治疗的几个问题.实用外科杂志，1988；8(12)：645
(1999-04-19收稿) , 百拇医药