关键词：胆结石；超声检查；碎石术
摘要：对36例胆结石碎前、碎后均用B超检查，确定结石声像类型，在B超定位下采用电磁冲击波体外碎石机冲击碎石。结果显示：本组中有28例典型胆囊结石，5例胆泥团样结石及3例同心圆样结石；结石排净者28例，3例结石残留，5例无效。认为利用超声显像，可以确定结石声像类型，筛选结石病例，提高碎石疗效。胆结石中声像为典型胆囊结石患者行ESWL治疗效果良好。
中图分类号：R657.4+ 2 文献标识码：A
文章编号：1001-5817(2000)03-0414-02
我院自1997年12月～1999年12月，应用深圳科达公司生产的NE--VB型电磁冲击波体外碎石机共治疗结石病1738例，其中胆结石36例，效果满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组病人男22例，女14例。年龄14～74岁，平均42岁。胆囊结石28例，其中12例合并慢性胆囊炎，1例合并黄疸；胆总管结石8例，有4例合并有肝内胆管扩张及黄疸。结石最大为3.0cm×1.6cm，最小为0.5cm×0.3cm。单发结石32例，2粒结石4例。均有反复腹痛、腹胀及厌油等临床症状。
1.2 结石性质及声像 36例胆结石均经我院X线拍片及B超检查，其中X线阳性2例，占5.6%；X线阴性34例，占94.4%。本组中有28例典型胆囊结石，即光点的均匀致密的强回声光团，后方伴清晰声影；5例胆泥团样结石，即光点细小，疏松而均匀的稍强回声光团，后方伴弱声影；3例同心圆样结石，即中心强回声光斑，光滑完整的圆形强回声外缘，其间夹杂均匀细小的弱回声光点，后方伴弱声影。本组病人均经口服胆囊造影及静脉胆道造影证实34例阴性胆结石分别呈圆形、卵圆形不规则状的透亮阴影，且胆囊收缩功能良好，胆道无畸形及其他先天性变异。
1.3 治疗方法 本组36例患者均在早晨空腹条件下取俯卧位，B超探头置右侧定位碎石。冲击波电压19～21KV，冲击次数1800～2600次，治疗时间40～60min。碎石全过程均用B超监视。碎石次数125次，2次碎石至少间隔7天，术后常规给予抗炎药物治疗。嘱患者用其内套有纱布的胶桶来盛大便，并将每次大便用清水冲洗过滤，观察是否有不同色泽的结石颗粒沉和在纱布上，用这种方法来收集结石标本。患者均于1周～半个月前来复查或治疗。
2 结果
2.1 碎石效果 28例典型胆囊结石声像中25例碎石声像为粉碎颗粒型，即结石由原来单颗变成多颗小结石，结石直径<5mm；3例扩散型，即结石向其所在腔内扩散，面积增大而声像变淡。5例胆泥团样结石及3例同心圆样结石碎石声像均为扩大型，即结石较治疗前稍扩大或不变，轮廓仍较清晰。碎石声像的三种类型及各部位结石疗效见表1、表2。
2.2 结石消失情况及碎石术后反应 36例震波碎石后，随访2个月内排净4例，占11.1%；4个月内排净8例，占22.2%；6个月内排净16例，占44.4%。碎石总有效率达86.1%。排净结石最大为2.2cm×1.4cm，最小为0.5cm×0.3cm。排出的结石均不超过5mm，呈灰黄色、黑色及棕色。经结石化学成分分析检测，均为混合性胆结石。1例胆囊结石碎石后出现剧烈腹痛、呕血及便血，经抗炎、解痉、止血等保守治疗后，症状消失。其余患者，碎石后腹痛、腹胀、厌油等临床症状明显缓解，食欲增强。由表2提示，胆囊结石清除率82.1%，胆总管75%。有文献报道经皮经肝管引流术注药溶石联合ESWL治疗肝外胆管结石疗效更佳[1] 。
表1 碎石声像及疗效
| 碎石声像 | n | 碎石排净 | 碎石残留 | 无效 |
| 粉碎颗粒型 | 25 | 24 | 1 | 0 |
| 扩散型 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 扩大型 | 8 | 2 | 1 | 5 |
| 合计 | 36 | 28 | 3 | 5 |
| % | 77.8 | 8.3 | 13.9 |
表2 胆系各部位结石疗效
| 结石部位 | n | 碎石排净 | 碎石残留 | 无效 |
| 胆囊 | 28 | 23 | 2 | 3 |
| 胆总管 | 8 | 5 | 1 | 2 |
| 合计 | 36 | 28 | 3 | 5 |
3 讨论
3.1 胆系结石超声声像选择 由于胆道本身的解剖结构特点及结石、胆汁成分的复杂性，适应ESWL治疗的胆结石患者比例较少。一般认为10%～20%的胆结石患者适应ESWL治疗[2] 。因此，本法不仅满足于胆结石ESWL治疗的适应证外，还着重结石声像的选择，结石声像及碎石声像，不仅取决于结石成分及内部结构，还取决于结石所处的空腔及结石的理化特性[3] 。我们把结石声像分为典型胆囊结石型、胆泥团结石型及同心圆样结石型三种，并把它们作为筛选碎石病例的指征；而把碎石声像分为粉碎颗粒型、扩散型及扩大型三种，并作为碎石疗效判断。由表1提示：碎石声像为粉碎颗粒型者结石清除率96%，扩散型66.7%，扩大型为25%。前二者碎石疗效较佳，与文献[3] 相仿，可作为治疗结束的指征，而扩大型一般取40min作为终止治疗时间。据所述，本组病例中的典型胆囊结石声像患者的碎石疗效较佳，而胆泥团样结石及同心圆样结石患者碎石无效。因此，我们提倡碎前用B超检查，确定结石声像类型，选择最佳碎石病例，提高胆结石的碎石疗效。
3.2 震波剂量调节及术中情况 大量文献报道均认为体外震波碎石术是十分安全和比较理想的结石治疗方法，但其对所造成的损害亦应重视[4] 。本组36例，使用19～21KV，平均20KV，要相对高于泌尿系结石ESWL治疗的KV值(泌尿系结石一般使用13～20KV，平均17KV)[2] 。其原因，我们认为有三个方面：①含钙结石中由于钙与脂蛋白支架的紧密结石使得结石坚硬，碎石十分困难；②结石表面有光滑的“膜层”，其内部结构疏松，使得冲波能量被分散而不能集中；③结石处在一定的空间内，可移动，使冲击波能量被缓冲而衰减。
碎石过程中，因使用的冲击波能量较大，为避免损伤结石邻近的正常组织，所以碎石术中必须密切注意观察：①保持结石声像清晰，避免骨性及含气组织干扰，提高碎石疗效；②如结石偏移碎石焦点位置，必须重新调整，使结石始终位于碎石焦点上；③注意碎石声像改变及病人术中反应，如碎石达到疗效或病人有不良反应，可终止治疗或减少仟伏值。
综上所述，我们认为B超在ESWL治疗胆系结石病人中具有独特的医学影像学优点：①确定结石声像类型，筛选碎石病例，判断疗效；②为碎石精确定位，而无放射损害；③监视碎石术中全过程。胆系结石中超声声像示典型胆囊结石型患者行ESWL治疗的疗效较好。
参考文献
1，董国民，王振福，魏茂华，等.经皮经肝胆管引流术注药溶石联合体冲击波碎石术治疗肝外胆管结石32例报告[J].中华普通外科杂志，1991；(1)：46
2，Heberer G. A retrospective analysis of 3 year's experience of an interdisciplinaryapproach to gallstone disease including shock waves [J]. Ann Sury，1988；208：274
3，王尔慧，樊嘉，刘胜利，等.体外震波粉碎胆结石的临床应用[J].中华外科杂志，1990；(6)：322
4，孙症.高能冲击波对肾脏及其它器官功能和形态学的影响[J].中华泌尿外科杂志，1989；(10)：369
(收稿日期：1999-05-25 ，修订日期：1999-08-26 ) , 百拇医药