关键词：十二指肠；创伤与损伤；诊断
摘要 对收治的13例十二指肠损伤的诊断及治疗进行分析，诊断主要结合症状、体征、腹部X线及血淀粉酶和术中探查为主，治疗以手术为主。结果9例Ⅰ期愈合康复出院，1例伤口感染延期愈合面痊愈出院，1例因合并脓胸转胸科手术后康复出院。1例术中漏诊经四次手术后康复出院。认为十二指肠损伤的疗效与诊断及术式选择相关，早期诊断、及时合理术式是患者康复的关键。
十二指肠损伤较少见，但由于近年来腹部刀刺伤病例偏多，因而十二指肠损伤有增多趋势。十二指肠损伤后常被漏诊或手术探查中遗漏而延误治疗，病死率高达20%[1,2] 。若出现十二指肠瘘，处理上十分棘手，至今病死率仍高达25%以上[3] 。我院自1994年～1998年10月共收治13例，经周密的处理，取得满意的疗效，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般情况 本组13例，男10例，女3例，年龄16～45岁，平均24岁，其中刀刺伤11例，撞击伤2例。伤后1～6h入院11例，12h1例，14天1例。十二指肠血肿4例，破裂或刀刺伤9例，合并伤7例。损伤十二指肠球部2例，降部9例，横部2例。伤后腹膜炎9例，休克3例。X线腹部平片见腰大肌影模糊4例，右肾周围有游离气体2例，口服水溶性造影剂从损伤处外溢3例。伤后14天转入本院1例。
1.2 处理 ①手术时机：伤后12h内手术10例(此10例中大部分是伤后1～6h手术)，13～24h内手术2例，14天后会诊转入本院再次(第三次)手术1例。②全部患者术后均禁食1周以上，4例患者禁食2～5周，均行全胃肠外静脉高营养，其中3例逐渐过度到空肠营养灌注，所有患者均注意水、电解质及酸碱平衡的及时纠正及加强支持疗法，补足热量需要，加强抗感染及各种引流管道管理和负压吸引。③手术方式的选择：破裂修补术4例，修补及减压术6例，十二指肠“憩室化”手术2例，空肠十二指肠Roux-Y吻合术1例。
2 结果
9例Ⅰ期愈合康复出院，1例伤口感染延期愈合而痊愈出院，1例因合并脓胸转胸科手术康复出院，1例术中漏诊行第二次手术后大出血，行第三、第四次手术后康复出院。1例术后十二指肠瘘，后经禁食，全胃肠外静脉高营养等保守治疗后痊愈出院。本组13例均全部治疗出院，无手术死亡。
3 讨论
3.1 有关诊断问题 由于十二指肠解剖关系特殊，伤后常合并有其他脏器损伤，症状易被掩盖，早期诊断较困难，尤其是腹膜后十二指肠损伤的早期临床表现隐匿，腹膜炎体征出现较晚，易漏诊误诊，从对13例患者分析中我们认为，术前：①对上腹部或腰背部及下胸部有严重钝挫伤、刀伤后出现腹痛、伴腰背部痛，有腹膜炎体征及消化道出血，尤其是伴有腰大肌内缘压痛者，应首先考虑本病。②观察时间不应超过8h，如症状加重或无缓解迹象时应即剖腹探查，不要盲目观察，或作进一步检查。③腹穿或灌洗对十二指肠损伤有诊断价值。④血清淀粉酶升高。⑤口服泛影葡胺造影可以从损伤处外溢。⑥腹部X线片见右腰肌影模糊或右肾周围有游离气体，可帮助诊断。⑦伴有腰背部皮肤出现皮炎改变等，应疑及有十二指肠后壁损伤或贯穿伤的可能。⑧某些患者腹膜炎隐匿情况下，首先出现心跳呼吸加快、发热等中毒症状时，应疑及本病致消化液外溢后腹膜间隙感染并毒素吸收的可能。⑨怀疑有十二指肠损伤的可能，经进一步检查仍不能确诊者，就不必强求术前的确诊，应及时剖腹探查。总之诊断及时与否是治疗成败的关键。术中：①术中探查时不应满足于发现十二指肠以外的伤情，对来源不明的胆汁性渗液，十二指肠附近的腹膜后血肿、淤斑、脂肪坏死、肿胀隆起，腹膜呈黄绿色变化，或有捻发感，若较严重只要有其中一条，应作Kochcr切口，分别探查十二指肠第1、2段和第3、4段，可免手术漏诊、误诊[4] 。②某些刀刺伤患者，术中不应满足发现十二指肠前、侧壁的穿孔，应注意到贯穿伤的可能而进一步的探查。
2.2 有关治疗问题 在手术探查时须注意下列几个问题：①合理地选择术式，应视损伤部位、程度、合并伤及全身情况而定，原则是十二指肠腔内想法引流胆汁及胰液、胃液等，尽量做到无消化液浸扰，肠壁缝合后无张力，确保十二指肠损伤处术后Ⅰ期愈合。对十二指肠血肿致其梗阻时应行血肿清除术，对裂口不大边缘整齐和部分十二指肠破裂，时间短，局部污染轻且肠壁血运良好者可行单纯修补和减压术。对降部横部裂口大挫伤严重，经清创后组织缺损多，修补困难或修补后可能发生狭窄者应行游离带带肠片、胃浆肌片等修补[5] ，对于较大的复杂的十二指肠损伤或合并胰腺损伤者，应采用十二指肠憩室化手术或Roux-y十二指肠空肠端侧端吻合术。最近有报道连蒂大网膜筒式包盖法修复十二指肠成功例子[6] ，可采用(十二指肠憩室化的手术方法为：修补十二指肠损伤，切除胃窦，关闭十二指肠，行胃空肠吻合，置T管转流胆汁，再做十二指肠插管造口术)。②十二指肠减压和引流术，无论采用何种手术方式，常规作腹膜后间隙及局部引流，十二指肠腔减压引流术。可经胃插管至十二指肠腔或经空肠逆行插管至十二指肠引流。③术后保持各引流管通畅，充分降低十二指肠内压，有效抗感染，加强支持疗法，如全胃肠外静脉高营养(TPN)或空肠营养灌注，减少消化液分泌，有利伤口Ⅰ期愈合。④若出现十二指肠瘘时，应加强各引流管的引流，充分减压十二指肠，尽快使瘘局限化。注意内稳态平衡，加强抗感染及支持疗法(如行TPN)。最好术中预见性置空肠营养管，术后灌注天然营养物，这对患者全身营养的改善要比TPN好，且无TPN的血行感染发生，同时经济费用要比TPN低得多。总之对十二指肠瘘我们认为纠正内稳态失衡，控制感染、加强营养是全身治疗的重要基础，而充分的引流减压和瘘口处理是实现瘘口愈合的必要条件。
参考文献
1 徐少明.十二指肠损伤病人原因分析和教训.实用外科杂志，1993；(3)：151
2 陈如德.十二指肠损伤的外科处理原则.实用外科杂志，1993；(3)：134
3 刘承训.十二指肠瘘的预防和处理.实用外科杂志，1993；(3)：138
4 王炳煌.十二指肠损伤的诊断与术式选择.实用外科杂志，1991；(7)：371
5 皮执民.十二指肠损伤的外科处理.普外临床杂志，1992；7(3)：161
6 胡立安.连蒂大网膜筒式包盖法修复十二指肠损伤2例报告.实用外科杂志，1995；(3)：148
(1999-02-10收稿，1999-04-16修回) , http://www.100md.com