摘要 总结鼻窦内窥镜手术78例，手术范围根据鼻窦病变的种类及程度而定，对只累及1、2个鼻窦的做功能性内窥镜鼻窦手术；对病变广泛、复杂、鼻腔解剖标志不清，手术可能波及多组鼻窦的病例做鼻窦内窥镜手术。前者手术68例，后者10例。并着重讨论了手术中中鼻甲处理、上颌窦自然口开放、术中出血及术后术腔清理、随访与综合治疗等方面的问题。

用鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉是近10余年来国内开展的一门新技术，它的兴起使慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗提高到一个新的水平^[1] 。现对我科施行的78例鼻窦内窥镜手术报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 78例经术后病理确诊为鼻息肉、鼻窦炎患者中，男48例，女30例，年龄13～68岁，平均34岁，病程6个月～10多年，其中部分病人有前期手术史，最多3次，根据FESS-95广州标准^[2] ，Ⅰ型5例均为Ⅰ期病人；Ⅱ型65例，其中Ⅰ期15例，Ⅱ期34例，Ⅲ期16例；Ⅲ型8例。
1.2 手术方式及注意事项 术前常规进行鼻内窥镜检查及鼻窦CT扫描或鼻窦MRI检查，手术的范围及方式根据鼻窦病变的种类和程度而定，对病变比较简单，手术只波及1、2个鼻窦的病例做功能性鼻窦内窥镜手术(FESS)，对病变广泛复杂、鼻腔解剖标志不清，手术可能波及多组鼻窦的病例做鼻内窥镜手术，前者手术68例，后者10例。在FESS中，行钩突切除，前组筛窦开放术15例，窦口通道区手术11例，功能性筛窦开放24例，筛窦、上颌窦开放16例，同时开放额窦2例，术中强调保留中鼻甲及尽可能保留窦内粘膜，对息肉样变的中鼻甲行中鼻甲成形术。而在鼻窦内窥镜手术中强调以去除病变为主，可将病变的中鼻甲或残留的中鼻甲去除行根治性手术。上颌窦自然口是否开放视术中所见而定，如上颌窦自然口粘膜高度水肿呈息肉样变或有息肉堵塞开口的予开放，开放窗孔的直径为1～1.5cm，如上颌窦自然口粘膜轻或中度肿胀，窦口通畅的则不予开放。术中注意配合使用息肉圈套器套除鼻腔大块息肉，并在术前、术中使用立止血以减少术中出血。
术后予综合治疗，包括鼻腔清洁冲洗、抗炎、激素及抗组胺药物的应用等，并进行定期的术腔清理。
2 结果
全部病例经随访6个月～2年，结果治愈率为Ⅰ型100%；Ⅱ型中Ⅰ期5例均治愈为100%，Ⅱ期34例，治愈30例，复发4例，治愈率为88.2%，Ⅲ期16例，治愈13例，复发3例，治愈率为81.3%；Ⅲ型8例，治愈6例，复发2例，治愈率为75%。对复发的9例病人，经重新手术清理术腔，定期复查后迁延愈合，全部病例均无严重的并发症出现。
3 讨论
3.1 中鼻甲保留问题 自从Mocher描述鼻内筛窦手术以来，中鼻甲的保留与切除，一直是鼻内筛窦手术的重要分歧。许庚等在功能性鼻内窥镜手术中强调保留中鼻甲，因为中鼻甲可作为避免损伤筛板的重要标志。但在多发性鼻息肉的病例中，中鼻甲多以水肿、息肉样变阻塞鼻腔，妨碍术中对筛窦、蝶窦的观察，而在复发性鼻息肉患者中，中鼻甲或已被切除或被鼻息肉挤压变形。因此，我们在术中对轻度水肿的中鼻甲尽可能保留，对水肿明显呈息肉样变的中鼻甲行中鼻甲成形术，对严重的息肉样变的中鼻甲将其切除，剩下的中鼻甲骨板的游离缘可作为标志，既可防止术中损伤筛板，又不妨碍对后筛窦、蝶窦的观察，术中操作应严格掌握在中鼻甲外侧及中鼻甲骨板外侧进行。
3.2 手术的目的是彻底开放鼻窦，充分引流 鼻息肉主要来源在筛窦，而筛窦病变尤其是前中筛区的病变造成窦口通气和引流的障碍是导致鼻窦炎发生的重要因素，故解除前中筛区的病变，扩大窦口，重建上颌窦的通气引流是治疗上颌窦炎的关键^[3] 。在开放筛窦时，若窦内病变严重，最好行根治性手术，若后组筛窦正常，手术局限在前中筛区内，尽量不进入后组筛窦；在开放上颌窦自然口时，若上颌窦自然口轻度水肿、窦口通畅则不予开放，若上颌窦自然口为粘膜肥厚、水肿呈息肉或息肉样变时或窦口骨化狭窄时则予开放，窦内粘膜尽量保留，除非有息肉生长或窦内粘膜高度水肿呈息肉样变，在此种情况下，还应联合作下鼻道开窗，以便彻底清除病灶。此外，开放上颌窦自然口时应注意上方的眶底，下方的下鼻甲，前方的泪道，后方的蝶腭管以免损伤这些解剖结构。
3.3 术中出血的处理 术中出血多常妨碍术野观察影响术程，如何减少术中出血使手术能顺利进行是每个术者所必需解决的问题。首先要求术者熟悉鼻窦及其毗邻关系的解剖和变异，镜下形态学特征，尤其是术者在进行每一个步骤中都非常清楚地知道所处的解剖位置；其次是术者的手术技术要娴熟；此外，术前、术中全身应用立止血，局部用1∶1000肾上腺素收缩鼻粘膜血管均可以减少术中出血。我们采用1∶1000肾上腺素4ml加1%丁卡因液20ml分次作鼻粘膜表面麻醉，用立止血1KU术前30min肌注，术中再用1KU静滴，可有效地减少术中出血。对病变范围广出血多的病例或出血性息肉者应尽快去除病变组织，出血即可缓解或停止，严重出血者应予输血，本组48例术中出血量约20～100ml，无需作输血处理。
3.4 术后综合治疗及随访的重要性 为防止或减少鼻息肉、鼻窦炎的复发，术后予综合治疗包括抗炎、激素、抗组胺药物的应用，生理盐水冲洗术腔，并定期清理术腔。术后随访是个长期而繁琐的过程，有时要持续半年甚至更长的时间，因此要认识其重要性，它对于手术成败起着关键性作用之一。只有坚持随访，不断清除术腔的肉芽、干痂、水肿组织及分泌物，解除术腔粘连，保持鼻腔、鼻窦的通气引流，才有利于促使术腔粘膜尽早上皮化，防止病变复发。我们随访的原则是术后1周内每隔1～3天收缩术腔、吸净血块、清理痂皮或残留病变，对新生的肉芽和小息肉组织予以清除，保证术腔清洁光滑，并每日用生理盐水冲洗鼻腔，以后1个月内每周清理1次，1个月后每2周清理1次，3个月后每月清理1次，逐渐延长随访时间。

参考文献

[1] 韩德民，诸小侬，山下公一.鼻内窥镜手术疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志，1992；27：348
[2] 韩德民，许庚，李源，等.FESS-95广州标准.临床耳鼻咽喉科杂志，1997；(11)：46
[3] Daris WE, Templer JW, Lamear WR. Patency rate of endoscopic middle meatusantrostomy Laryugoscope，1991；101：416