关键词：缺血性脑卒中；益气活血法；综述
中图分类号：R743.3 文献标识码：A 文章编号：1000-2219(2000)03-0062-03
缺血性脑卒中具有发病率高、病死率高、致残率高等特点，因此，对缺血性脑卒中的防治已成为社会和医学界关注的重要课题。近年来，随着CT及MRI的应用，在缺血性脑卒中发病机理、流行病学、预防及诊断等方面有了不少进展，中医药防治缺血性脑卒中被认为是重要的方法之一，而益气活血法作为治疗缺血性脑卒中的一种重要治则受到普遍重视。随着益气活血法对治疗缺血性脑卒中临床观察及实验研究的深入，对其作用机理也相应作了一定程度的阐述。现将近年来有关这方面的研究进展情况述评如下。
1 实验研究
1.1 对脑缺血再灌注损伤的影响 刘志龙等〔1〕 比较了补阳还五汤和益气活血方对四血管夹闭模型兔脑缺血再灌注损伤的影响，结果发现，两方均可明显抑制再灌注损伤后脑组织MDA的升高，均可提高脑组织GSH-PX活性，两方均可抑制再灌注组织TXB2 的升高，提高脑组织6-keto-PGF1α 含量；补阳还五汤可显著抑制脑组织Ca2+ 含量升高。邓常青等〔2〕 采用四动脉夹闭的兔脑缺血再灌注损伤模型，观察补阳还五汤对脑缺血再灌注损伤的影响，结果发现，该方明显降低脑组织的水钠含量，防止脑水肿；抑制脑组织MDA的升高，对抗自由基的毒害作用；抑制再灌注脑组织TXB2 升高，提高6-keto-PGF1α 含量，调节TXA2 /PGI2 平衡；抑制脑组织钙的含量，防止缺血再灌注后细胞内钙超负荷，调节细胞内钙稳定。王键等〔3〕 在脑络通对大鼠急性脑缺血-再灌注损伤保护作用的研究中发现，脑络通能升高循环血液中NO水平，降低脑组织中NO水平，并推测脑络通可能与激活固有酶(eNOS)活性，抑制诱导酶(iNOS)介导的神经毒性、定向激活L-arg-NO通路而发挥保护作用。
1.2 对脑水肿的影响 缺血性脑卒中多为患者平素气血亏虚，加之忧思、劳累过度为诱因，致气虚益甚，不能正常运行致气血瘀滞于脑府，闭阻脑窍、继则瘀积为痰为水，阻遏气机，神明失主而为脑水肿，益气以推动血液正常运行，活血化瘀以解除血管痉挛、改善微循环、减轻脑水肿。谭峰等〔4〕 用补阳还五汤对实验性脑水肿大鼠的研究结果表明，治疗组脑组织含水量较对照组明显减少(P<0.05)，指出补阳还五
汤对早期和轻型急性脑水肿的防治颇有裨益。同时，他们观察该方对大鼠急性脑水肿时的钙有拮抗作用，结果表明，该方能保护脑神经元内线粒体，并通过保护线粒体而维护钙稳态，用药后脑组织MDA与钙含量减少，SOD活性明显高于生理盐水对照组(P<0.01)，从而减轻由胞浆钙积聚而引起的血脑屏障与脑细胞膜及其细胞器膜损伤。王楠等〔5〕 用益气活血中药对大鼠缺血性脑病影响的实验研究，通过脑组织干湿重比例，了解脑组织含水量，指出缺血脑组织含水率较正常明显增加，实验结果表明治疗组与对照组相比，水肿程度有明显改善，与正常组织接近。
1.3 对血栓形成的影响 谢人明等〔6〕 在补阳还五汤对家兔血液中PAF含量和血小板PAF受体活性影响研究中发现，补阳还五汤对花生四烯酸(AA)或ADP诱导的血小板聚集功能均有抑制作用，体内给药对PAF所诱导的家兔洗涤血小板聚集有明显抑制作用，聚集抑制率为69.88%。李安国等〔7〕 用人脐动脉灌流方法研究补阳还五汤对血管壁抗血栓特性的影响。结果表明，该方有抑制凝血酶刺激血管壁释放Vonvillebrand因子作用，并抑制凝血酶凝固纤维蛋白原的活性。姜习炙等〔8〕 观察了醒脑饮对大鼠血凝固时间、血浆凝固时间、部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原和优球蛋白溶解试验的影响。结果发现，该药对部分凝血活酶时间及优球蛋白溶解试验有明显的缩短作用。
1.4 对脑血流量的影响 张国玺等〔9〕 在瘫复康口服液对脑缺血的保护作用研究中发现，瘫复康口服液能减少脑组织的缺血性损伤，增加脑血流量，改善脑组织缺血缺氧状态，改善血瘀动物脑膜微循环障碍。王明正等〔10〕 用益气活血中药经水提醇沉而制成的醒脑康复方制剂和电磁流量计，观察其对大脑循环的作用，结果显示，静脉给药，能明显扩张脑血管，降低脑血管阻力，增加脑血流量。许青媛等〔11〕 研究了补阳还五汤对麻痹动物脑循环的作用，发现以0.25～0.5g/kg静脉注射，能显著持久地增加脑血流量，同时脑血管阻力也明显降低。杨红旗等〔12〕 用寿星宝对脑供血不足模型鼠脑血流量影响进行研究，结果发现，寿星宝能明显提高脑供血不足模型鼠的脑血流量。
1.5 对脑组织形态学的影响 王键等〔13〕 在脑络通对大鼠局灶性缺血脑细胞超微结构的影响研究中发现，脑络通能明显改善脑缺血边缘区脑细胞超微结构的变化，细胞器结构大部分完好，很少见到凋亡细胞、而模型组则可见大量凋亡细胞、坏死组织存在。同时在脑络通对急性脑缺血-再灌流损伤的保护作用的研究中发现，脑络通能明显减小梗死区范围，有效地抑制脑缺血后白细胞在脑实质浸润，从而减轻脑缺血后白细胞浸润所致的损伤〔14〕 。王楠等〔5〕 用大脑中动脉断流造成的一时性脑缺血病理模型观察益气活血中药的治疗作用，结果发现，益气活血中药能改善脑组织水肿程度，并使缺血性脑组织病理变化减轻，梗死面积明显缩小。
1.6 对抗缺氧及神经行为的影响 余小骊等〔15〕 研究了中风宁1号注射液对气虚型缺血性脑卒中动物模型的影响，结果发现治疗组动物游泳耐疲劳试验明显增长，与对照组有显著性差异(P<0.01)，表明中风宁1号注射液具有较强的抗缺氧、抗疲劳能力。王玉升等〔16〕 用益气活血为主要功能的脑栓通片对大鼠局灶性脑缺血影响研究中发现，脑栓通片能明显改善模型大鼠神经行为症状，提高记忆力。郭欣欣等〔17〕 用益脑冲剂对实验性多发性脑梗死大鼠脑功能障碍影响的研究中发现，益脑冲剂能明显改善血栓所致的学习记忆障碍，改善动物神经症状，提高模型大鼠的迷路学习成绩。王明正等〔10〕 用醒脑康制剂治疗大、小鼠脑缺氧模型，观察其对中枢缺氧的耐受性，结果发现，醒脑康可显著延长大、小鼠脑缺血缺氧后的存活时间和夹闭大鼠气管后的脑电活动时间。
1.7 对血液流变性的影响 郭欣欣等〔17〕 用益脑冲剂对实验性多发性脑梗死大鼠脑功能障碍影响研究发现，益脑冲剂能明显降低血粘度、红细胞压积和红细胞聚集指数。许青媛等〔11〕 实验表明，补阳还五汤不仅对动物脑循环有影响，而且在10g/kg剂量下可增加红细胞电泳时间。叶向荣〔18〕 等研究发现，补阳还五汤能显著提高红细胞膜流动性。薛建欣等〔19〕 实验表明基本方(黄芪、当归)及基本方加活血药(川芎、赤芍)均使血瘀大鼠全血粘度显著降低。
2 临床研究
2.1 临床实验研究 查明伦等〔20〕 在补阳还五汤冲剂治疗缺血性脑卒中的临床研究中发现，经重用黄芪的补阳还五汤冲剂治疗后，红细胞钠泵活性明显增强，红细胞压积、全血比粘度、血浆比粘度、血浆纤维蛋白原、血沉明显改善。高普等〔21〕 用益气活血中药胶囊治疗脑卒中恢复期及后遗症患者，结果患者的全血粘度、血浆比粘度、血小板粘附、血栓弹力图、体外血栓长度等药后有显著改善(P<0.01)，对照组无明显变化。陈汝兴等〔22〕 通过临床实验检测，证实了益气活血通络法可使组织纤溶酶原激活物(TPA)和前列环素(6-keto-PGF1α )提高而致纤溶酶抑制剂(PAI)、血清胆固醇、三酰甘油、血栓素(TXB2 )以及血管内皮素(ET)下降，这一变化对扩张血管、抑制血小板凝聚和防治血栓形成都十分有利。徐兆泮等〔23〕 临床观察显示，补阳还五汤具有增加血小板内cAMP含量，抑制血小板聚集和释放反应，抑制和溶解血栓，以及改善微循环和促进侧枝循环等作用。张道杰等〔24〕 则发现补阳还五汤治疗后血清SOD上升，MDA下降，说明其具有清除自由基、降低脂质过氧化反应的功能。王行浩等〔25〕 认为补阳还五汤治疗脑血栓形成的机制为增强机体免疫力和心血管功能，并有一定强壮作用，朱瑞芬等〔26〕 通过研究发现补阳还五汤加减治疗缺血性脑卒中后，患者的体觉诱发电位明显较治疗前改善。
2.2 临床疗效观察 吴兰珠〔27〕 用补阳还五汤重用黄芪治疗缺血性脑卒中，总有效率为96.25%，血沉、红细胞压积、全血比粘度明显下降。杨玉坤〔28〕 等用健步通栓汤为主联合复方脑栓通针剂颈动脉加压滴注并用脉络通或低分子右旋糖酐静脉滴注，治疗脑血栓形成，对照组则用脉络通加丹参注射液或低分子右旋糖酐，结果前者疗效较好。李新武等〔29〕 用益气活血方治疗腔隙性脑梗死，总有效率为82%，对主症、血脂及血压都有较好的改善作用。赵阳〔30〕 采用自拟参芪芎术汤治疗缺血性中风132例，总有效率为93%。宋军等〔31〕 用蛭芪口服液治疗气虚血瘀型中风患者，通过对临床症状、体征评分，结果显示满意的疗效，总有效率达91.33%，愈显率达53%。益气活血法取效的机制大致是使气旺血行、瘀去新生、血络通畅。
3 存在的问题与对策
随着现代医学对缺血性脑卒中病因、病机和防治研究的进一步深入，益气活血法作用机制研究必将得到进一步加强，虽然已取得积极进展，但笔者认为仍有许多问题有待进一步解决。
3.1 应重视科研设计 从上述文献中可以看出，多数临床报道文献缺乏合理的科研设计，降低了研究结果的可信度和科学性，或者说其疗效优劣不能真正表现出。临床设计应该遵循下列原则：有明确的研究目的，研究对象的选择要严格，采用随机化分组和“盲法”原则，规定统一的治疗方法，选择统一、客观的诊断标准、疗效观察指标、疗效评定标准以及合理的统计学分析方法等。其中最重要的是对照组的设立，采用随机化分组和“盲法”原则。
3.2 选择适宜的动物模型 从目前采用的缺血性脑血管病动物模型来看，主要有3种方法：机械闭塞动物脑动脉法、光化学诱导法、气囊栓塞法。后两种模型应用有一定局限性，目前应用较少，机械闭塞法可以完全阻断中枢神经系统血供，也可复制不完全性或局灶性脑缺血模型，该模型具有缺血时限确切、与临床脑缺血发病过程相似等优点。但是，目前尚缺乏病证结合的动物模型，缺乏把病因、病位、病性、年龄、体质等多因素溶为一体的动物模型，使动物模型更接近疾病的自然发病过程。因此加强气虚血瘀证缺血性脑卒中病理模型的研究显得更为重要，以使益气活血法更具说服力。
3.3 加强中药新制剂的研究 目前，以益气活血法为主治疗缺血性脑卒中的方药，一种是以补阳还五汤或原方加减，二是自拟方。后者遵益气活血之法，但方药较补阳还五汤有较大变化。在药物剂型上，除传统的汤剂以外，还出现了注射剂、丸药、胶囊、口服液等。缺血性具有发病急、病情危重、变化快等临床特点。近年来由于治疗时间窗“缺血半暗带”概念提出，使超早期治疗尤为重要，从目前所用的中药制剂看，大多还是20世纪70年代制剂，因此必须采用先进工艺，研究疗效确切、作用迅速、剂型适宜的新制剂以利于本病抢救，达到治疗目的。此外，制定合理统一的辨证分型和疗效评定标准，加强现代医学成果在益气活血法研究中的应用，才能较深层次地揭示缺血性脑卒中的形成机理和益气活血法作用机制。
作者简介：许斌(1967-)，男，医师。
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(2000-02-08 收稿) , http://www.100md.com