硫酸镁用于术后镇痛的临床观察
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关键词：
研究证实，具有钙通道阻滞效应的物质和N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体的拮抗剂在防治疼痛中起非常重要的作用[1] ，而硫酸镁被称为天然生理性钙通道阻滞药，镁还是NMDA受体的拮抗药。本研究拟评价静脉点滴不同剂量硫酸镁时的镇痛作用。
资料与方法
一、病人选择与分组 将75例行剖宫产术随机分成5组，每组15例，全部病人均无低血压，心动过缓，心肺肝肾疾病及水电解质平衡紊乱，于硬膜外麻醉术毕缝皮前双盲法分别静滴10%硫酸镁10ml(M 1组)，15 ml(M 2组)，20ml(M 3组)，25 ml(M 4组)，并与生理盐水17 ml(M5组)进行对照。术中及术后用HP M 3监护仪监测血压、心电图、血氧饱和度、呼吸频率。
二、麻醉方法 所有病人均采用硬膜外麻醉，麻醉前用药均为苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，术前半小时肌肉注射。穿刺间隙L2～3 ，向头端置管3.5～4cm，首次剂量注入1.6%利多卡因+0.2%地卡因(内加1∶20万肾上腺素)13～18ml，麻醉满意后即开始手术，术毕接PCA泵进行镇痛。选择负荷剂量+持续剂量+PCA给药模式。PCA泵设置和记录的内容有：(1)药物浓度：吗啡0.005%，布比卡因0.125%，氟哌利多0.005%；(2)总容量为50～100 ml；(3)负荷剂量吗啡1 mg；(4)持续剂量1 ml/h；(5)PCA剂量(bolus)2 ml；(6)锁定时间20分钟；(7)电脑自动记录的项目有Demand和Delivery的次数，所用吗啡的剂量及容量，所剩药物的容量等。送病人回病房后，和家属及病人交待PCA泵使用及报警情况，如管道脱落，阻塞或中途出现故障者则取消该观察对象。
三、观察项目 (1)观察术后6、12、18、24小时病人的疼痛情况，疼痛评分用VAS(中华医学会疼痛分会监制)进行评定；(2)记录术后24小时内病人所用的吗啡总量及Demand和Delivery的值；(3)观察术后恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制、血压下降等情况，由于均已留置尿管，故未观察尿潴留情况。
四、统计学处理 数据以±s表示，应用方差分析和团体t检验，P<0.05为有显著性差异。
结果
一、各组病人的年龄、体重、手术时间，术中用药均无统计学差异，各组病人术中的血压、心电图、血氧饱和度、呼吸频率均无异常。
二、镇痛效果 5组病人均取得了良好的镇痛效果，VAS评分大部分都在2分以下，M3、M 4两组术后6小时VAS评分最低，和M 5组相比有显著差异(P<0.05)，和6小时以后相比也有显著差异(P<0.05)。
三、术后24小时吗啡用量 术后24小时吗啡用量M 3、M 4两组明显少于M 5组(P<0.05)，Demand和Delivery次数也均小于M5组(P<0.05)。
四、并发症 5组副作用均无明显差异，恶心、呕吐的发生率均为6%～13%，瘙痒的发生率均在20%以下。未发生1例呼吸抑制、血压下降及心动过缓。
讨论
动物实验发现，鞘内注入硫酸镁可产生节段性麻醉作用，且完全可逆，也没有任何神经系统副作用[1] 。Tramer等[2] 也认为，术后静脉点滴硫酸镁可降低吗啡用量的30%，并可减少术后不适和改善睡眠。本研究发现，5组病人24小时内VAS疼痛评分大部分均在2分以下，基本上可保持无痛，提示用PCA镇痛时，病人均可使自己维持一种较舒适的状态，达到了术后镇痛的目的。在M3、M 4两组，术后6小时的VAS评分最低，说明硫酸镁的镇痛效果主要在6小时内，这主要是由于镁离子99%于静注后4～6小时由肾脏排出。尽管24小时内病人均达到了镇痛效果，而M3、M 4组24小时内吗啡用量却减少了17%左右，Demand和Delivery值也明显减少，这也证实硫酸镁确有增强吗啡镇痛的作用。硫酸镁增强镇痛作用的机理：(1)阻滞NMDA受体而产生特异性的抗伤害作用；(2)因为血镁降低，NMDA激动剂的作用就增强，而手术后的大部分病人均伴有血镁浓度显著地下降，硫酸镁可防止低镁血症，阻止神经成形性而产生非特异性抗伤害作用[2] 。
从本结果看来，5组的副作用并没有明显差异，均在20%以下，明显低于文献中30%～50%，与氟哌利多可明显降低恶心、呕吐、瘙痒的发生率有关。这也使我们未能观察到硫酸镁能否减少吗啡副作用的发生率。尽管理论上硫酸镁点滴后的副作用主要是血镁过高导致的低血压，心动过缓和呼吸抑制，但在临床上，并未发生任何与之有关的并发症，这可能与我们所用的剂量较小和静滴速度较慢(40～60分钟滴完)有关。但如硫酸镁注速过快或剂量太大，有可能会引起血压下降。
参考文献
1 Chanimor M，Coben ML，Grinspun E，et al.Neurotoxicityafter spinal anaesthesia induced by serial intrathecal injections of magnesium sulphate：anexperimental study in a rat model.Anaesthesia，1997，52：223-228.
2 Tramer MR，Schneider J，Marti RA，et al.Role of magnesium sulfate in postoperativeanalgesia.Anesthesiology，1996，84：340-347.
(收稿：1998-07-27 修回：1998-10-30)
, 百拇医药