关键词：起搏器，人工；心律失常；起搏阈值
【摘要】 目的 为评价具有自动夺获功能起搏器临床应用的初步结果。方法
9例患者安装了具有自动夺获功能的起搏器 (Regency SC+2402L)，观察术后早期 (术后 1～ 2天 )、术后 1周、 2周及术后远期 (1～ 4个月 )的起搏阈值、输出电压、 ER振幅、阻抗及极化电位等参数变化。结果 8例均能以自动夺获方式工作，输出电压随起搏阈值变化而变化。 1例因自身心律与起搏心律形成融合波而致感知不足，导致“起搏阈值波动”。 1例因极化电位升高而致自动夺获功能无法工作。结论 具有自动夺获功能起搏器的临床应用表明其具有安全、省电的特点。Clinical experience with autocapturepacemaker YangYanmin, Zhu Jun, Song Youcheng, et al. Department of Emergency, Cardiovascular Instituteand Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100037
【 Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of pacemaker withautocapture function. Methods Pacemakers with autocapture function (Regency SC+2402L)were implanted in 9 patients with sick sinus syndrome or atrioventricular block.Stimulation threshold, output amplitude, evoked response(ER), impedance and polarizationwere measured at 1-2 days, 1 week and 2 weeks postoperatively, and during the follow-upperiod (1-4 months after operation).Results Eight patients were paced normally with autocapturefunction, output amplitude changed with the change of stimulation threshold. In one casean unexpected threshold rise occurred and resulted in “fluctuation of stimulation threshold” , possibly due to the fusion beat could not be sensed bythe pulse generator. Autocapture function failed in one case because polarization signalwas 66% above the propose ER sensitivity. Conclusion The pacemaker with autocapture function is safe andenergy-saving.
【 Keywords】 pacemaker,artificial arrhythmia pacing threshold
如何减少起搏器能量消耗、延长起搏器寿命是多年来人们期待解决的问题。具有自动夺获功能 (autocapture)起搏器的问世，在确保患者安全的同时使起搏器运转在很低的输出状态，从而延长了该类起搏器的寿命。
现将我们临床应用具有自动夺获功能起搏器的初步经验介绍如下。
资料和方法
1.临床资料：从1996年12月～1997年4月，共9例患者埋植了RegencySC+2402L永久起搏器，男4例，女5例。年龄44～85岁，平均64.7±19.6岁。心律失常性质：5例为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞；4例为高度或三度房室传导阻滞。其中3例伴阵发性心房颤动。安置术中常规测起搏器工作参数，术后早期及术后1周、2周、术后远期观察起搏阈值、输出电压、刺激除极波幅度(evoked response,ER)、R波振幅、阻抗、极化电位、阈值随时间变化曲线等工作参数变化，并行24小时动态心电图检查，观察是否在遇阈值变化时能保证安全起搏。术后随访2周～4个月。对术后1周以后所测的各项参数与术后早期进行比较，并将所测R波振幅与ER振幅进行相关性分析。P<0.05为有显著性差异。
2.起搏器及电极系统：Regency SC+2402L是具有自动夺获功能的单腔起搏器，与以往起搏器不同的是该类起搏器具有(1)起搏夺获确认，确认刺激信号后是否存在心室除极波；(2)自动后备安全起搏，如脉冲信号发出后未夺获心室，则在原起搏信号后62.5ms提供一个高幅后备安全起搏(电压4.5V，脉宽0.49ms)；(3)自动起搏阈值确定，起搏器可每8小时自动进行一次阈值检测或遇起搏阈值突然升高时随时检测，亦可在任何时间手动测量阈值；(4)输出电压自动调节，据起搏阈值的变化而自动调整输出电压(以高出阈值0.3V的电压输出，如不能满意夺获则以每级0.3V的幅度递增，直至满意夺获)。该类起搏器是依靠搜索夺获的起搏阈值和将输出调整到安全边缘的低值来节能的。通过夺获确认及后备高幅安全脉冲从而保证安全起搏。该类起搏器要求使用特殊电极，目的是减少电极除极时极化电位的产生。
结果
9例术中测量起搏阈值均≤0.5V；R 波振幅10.6～23.6mV，平均13.1±4.9mV；阻抗455～833Ω，平均683.3±269.6Ω。
术后随访起搏器工作参数详见附表。术后1～2周及术后远期起搏阈值较术后早期升高有统计学差异，P <0.01。输出电压亦随起搏阈值的变化而相应变化。阻抗在术后1周时较术后早期有降低趋势，P <0.05。术后2周至术后远期与术后早期比较无变化，P >0.05。ER振幅在整个随访期间无变化，P >0.05。R波振幅与ER振幅无相关性(r=0.08,P >0.05)。
附表 起搏器工作参数表
| 随访时间 | 起搏阈值(V) | 输出电压(V) | ER 振幅(mV) | 阻抗( Ω) |
| 术后早期 | 0.34±0.11 | 0.65±0.14 | 10.10±3.40 | 683.30±208.00 〓 |
| (0.30 ～0.60) | (0.53 ～0.97) | (6.24 ～14.92) | (540 ～852) | |
| 术后1 周 | 0.93±0.28 | 1.27±0.29 | 10.70±3.60 | 515.80± 62.90 |
| (0.60 ～1.20) | (0.90 ～1.59) | (5.85 ～16.87) | (412 ～590) | |
| 术后2 周 | 0.90±0.20 | 1.20±0.42 | 11.20±1.30 | 628.50± 2.12 〓 |
| (0.60 ～1.20) | (0.90 ～1.50) | (10.30 ～12.19) | (627 ～630) | |
| 术后远期 | 0.90±0.20 | 1.21±0.20 | 11.10±3.40 | 590.20± 40.00 〓 |
| (0.60 ～1.20) | (0.90 ～1.50) | (6.77 ～14.79) | (543 ～639) |
24 小时动态心电图显示，均能安全起搏，各种原因所致起搏未能夺获心室时，距原刺激信号后62.5ms 均有一高输出的有效起搏。
1 例患者术后4 个月随访时，心电监测示阵发性心房颤动。起搏阈值随时间变化曲线图显示，阈值明显波动，由0.9V 突然升至4.5V ，随后又降至0.9V ，当阈值变化曲线图显示阈值升高时，即时手动测量起搏阈值并未升高，仍为0.9V 。
随访中，8 例患者均能以自动夺获方式工作。1 例患者术后早期及术后1 周电极极化电位均小于1.0mV ，随访至术后2 周时出现电极极化电位升高大于4.0mV ，而致自动夺获功能关闭。经反复调试ER 敏感度，极化电位与ER 敏感度比值仍为66% ，不能满足自动夺获功能正常工作的要求。
讨论
具有自动夺获功能的起搏器能自动进行起搏阈值搜索，且根据起搏阈值的变化自动调节输出电压。本组观察中，起搏器术后起搏阈值在1 ～2 周内有一定程度的升高，以后(1 ～4 个月) 阈值趋于稳定。随访期间，输出电压为0.9 ～1.5V ，平均1.2±0.2V ，避免了过高电压所致能量浪费。我们所得结果与Antretter 等[1 ] 及Sermasi 等[2 ] 的报道结果相类似。
具有自动夺获功能起搏器除了同以往的起搏器一样具有自身除极波感知系统即R 波感知外，尚有ER 感知系统，ER 感知对于能否安全起搏及判断阈值和调整输出电压起重要作用，本组的短期随访，未见ER 幅度随时间而变化(P>0.05) 且R 波振幅及ER 振幅无相关性，提示我们在术中应注意调整电极位置以取得满意的R 波振幅及ER 振幅。
1 例患者术后4 个月随访时出现阈值明显波动，分析其原因，考虑为心房颤动时自主心律与起搏心律形成融合波，致ER 感知不足，而误认为起搏脱漏、起搏阈值升高。不能正确感知融合波为此类起搏器的局限性。由此提示，临床上应积极控制快速性心律失常如心房颤动等及开启起搏器的频率滞后功能，尽量减少融合波的形成。在远期随访中应密切注意ER 幅度的变化，及时调整ER 感知度，以满足感知系统的要求。
该类起搏器自动夺获功能的应用前提是降低电极极化电位，本组中1 例(11.1%) 患者因极化电位异常升高，致自动夺获功能无法工作。Greenberg 等[3 ] 报道65 例患者安装了具有自动夺获功能起搏器，术后随访3 个月，11 例(16.9%) 患者自动夺获功能不能工作，其中8 例是由于ER 及极化电位均不符合自动夺获功能的要求。极化电位为何突然升高及应如何避免其产生，目前尚无满意解释。故为保证自动夺获功能正常工作，尚应注意监测极化电位的变化。
具有自动夺获功能起搏器比较适用于对起搏器依赖的病人，使起搏器的更换次数减少。但对于一些高龄患者不适用。该类起搏器尚有其不足之处：如ER 感知系统的感知功能应进一步提高，提高其对融合波的识别能力；起搏器的电极系统亦有待于改进，应进一步降低极化电位，以保证自动夺获功能的正常工作。该类起搏器目前尚不能用于心房起搏。
参考文献
1 AntretterH, Bonatti J, Cottogni M, et al. A new cardiac pacemaker stimulation technology(autocapture) allows, with nuchanged life expectancy, reduction of generator size by half.Acta Med Austriaca, 1996,23:159-164.
2 Sermasi S,Marconi M, Libero L, et al. Italian experience with autocapture in conjunction with amembrane lead: pacesetter automatic control of energy and membrane automatic thresholdevaluation (Pacemate) study group. Pacing Clin Electrophysiol, 1996,19(11 Pt 2):1799-1804.
3 GreenbergS, Grossley G, Ellenbogen K, et al. Clinical experience with evoked response andpolarization testing in the Microny/Regency SR+Pacemakers: clinical efficacy ofautocapture. PACE, 1997,20:(4 Pt Ⅱ):1172.
( 收稿：1997-06-12 修回：1998-01-05)
, 百拇医药