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导管射频消融术(RFCA)已广泛用于根治快速心律失常，这类患者一部分有器质性心脏病。而心脏结构的异常不同程度上为RFCA增加了难度，现总结43例有基础心脏病合并不同类型心动过速患者进行RFCA的经验。
临床资料 房室折返性心动过速(AVRT)21例，20例消融成功。左侧旁路11例，其中左上腔静脉畸形引流(LSVT)2例经右颈内静脉置入冠状静脉窦电极，1例同时有心脏转位(中位心)、右位主动脉和双侧髂动脉迂曲，动脉消融导管不能到位，放置动脉长鞘撑直髂动脉后，主动脉逆行法消融成功；风湿性心脏病3例(均为主动脉瓣与二尖瓣双瓣病变)；二尖瓣脱垂1例；扩张型心肌病(DCM)2例；病态窦房结综合征1例；心绞痛2例；常规主动脉逆行法消融成功。右侧旁路9例，8例Ebstein畸形(2例合并房间隔缺损)；1例DCM，消融成功。1例二尖瓣脱垂旁路在后间隔消融失败。3例DCM和2例二尖瓣脱垂的患者心房明显增大，均合并心房颤动。
房室结折返性心动过速(AVNRT)9例，消融成功。1例左上腔静脉畸形引流未置放冠状静脉窦电极，在希氏束电极尖端下1 cm处消融成功；1例风心病二尖瓣狭窄，RFCA后行二尖瓣球囊扩张成功；2例冠心病心绞痛和5例高血压性心脏病常规方法消融成功。
室性心动过速(VT)9例，8例消融成功。2例法乐四联症修补术后VT起源点分别在左侧前间隔和右室流出道(RVOT)；2例右室发育不良性心肌病的VT起源点在右室心底部；1例陈旧性心肌梗塞和1例病态窦房结综合症的VT的起源点在RVOT；1例肥厚型心肌病在右室成功消融3种图形VT；2例DCM中1例为束支折返性VT消融成功，1例失败。
房性心动过速(AT)1例合并DCM消融成功。
心房扑动(AFl)3例，2例成功分别为心绞痛和高血压性心脏病，失败1例为房间隔缺损修补术后。
随访3个月至4年，法乐四联症修补术后与陈旧性心肌梗塞合并右室VT各1例，AT合并DCM 1例，在RFCA后1个月复发。其它患者无各类心动过速发生。
严重并发症1例，为左侧旁路合并高血压病Ⅲ期患者，同时有心绞痛、甲状腺功能低下、乳腺癌根治术后放射治疗等病史，RFCA成功返病房后发生急性心包填塞，抢救无效死亡。
本组病例总成功率93.0%，低于同期无器质性心脏病患者行RFCA的成功率98.0%，复发率差异无显著性(7.5% vs 4.0%)，而AVRT和AVNRT病例的成功率与复发率差异无显著性。与AVRT、AVNRT、VT各10例(随机选择作为对照组)进行比较，总手术时间差异无显著性，X线曝光时间前者明显长于后者。
讨论 本组有器质性心脏病的患者进行RFCA的成功率低于心脏结构正常者。按心动过速分类比较，AVNRT和AVRT的消融成功率在两组中差异无显著性，病理性VT的成功率不高，与国外有关报道相似[1～4] 。有心房增大，心脏畸形，做过手术等会使心脏解剖结构发生改变，影响导管放置(特别是冠状窦电极导管)和靶点位置的判断，这是本组病例X线曝光时间多于对照组的原因。根据不同情况，选择适当的方法可以提高成功率，减少手术和X线曝光时间。现总结经验如下：
房间隔缺损、室间隔缺损和法乐四联症等行修补术后，心腔内的解剖障碍增多，为各种折返性心动过速(AT、AFl、VT)的发生提供了病理基础[1～4] ，首先在疤痕的周围标测，往往很容易找到折返的出口，节省时间。有75%～90%的患者能在这里消融成功。但有些患者的心脏手术瘢痕并不参与其心动过速的发生，本组有1例房间隔缺损术后合并AFl患者，电生理检查发现AFl的折返环并不在修补疤痕的周围，而在三尖瓣和冠状静脉窦口与下腔静脉之间；1例法乐四联症术后合并VT的患者，体表心电图符合左室特发性VT，在左室前间隔消融成功，为特发性左室VT常见部位，与手术瘢痕无关。
LSVC的患者，一半左右存在正常的上腔静脉，可以从右颈内静脉或股静脉置入冠状静脉窦电极导管，当不能置入冠状静脉窦导管时，消融慢径时应以希氏束尖端电极为参照，在希氏束下1～2 cm处消融同样可以成功；旁路的消融只能采用单导管法。
有主动脉瓣膜病者应在术前权衡左侧旁路和左室室速的消融途径，做好房间隔穿刺的准备。有返流时消融导管在心室侧受血流的冲击，摆动大，不易固定，可以考虑穿间隔法消融，也可应用长鞘管使消融导管更稳固。如果旁路位置不很靠前，消融导管在二尖瓣下容易勾挂固定，用主动脉逆行法也能成功。因主动脉瓣狭窄消融导管通过有困难时，可以先行主动脉瓣球囊扩张，也可选择房间隔穿刺法消融。需要行瓣膜球囊扩张者，最好先行RFCA，避免心动过速发作影响球囊扩张的操作。
Ebstein畸形的患者5%～20%合并有右侧旁路。因右室房化，消融右侧旁路时，靶点图有以下特点[5] ：①良好靶点图的范围大；②A波多大于或等于V波；③AV融合时限长；④修补术后的患者可有双A波；⑤消融时放电功率应适当增加。注意以上特点，其成功率与一般患者相似。
有器质性心脏病的患者如合并有心动过速往往会加重原有心脏病，临床表现相对重，危害性大。为避免加重基础心脏病，RFCA时应该省去不必要的电生理检查程序，减少心动过速的诱发，减少快速心脏刺激的时间，特别是心室刺激，尽力延长患者对手术的耐受时间。这类患者应该积极控制心动过速的发生，如果为RFCA的适应证应尽早根治，尽管心脏结构的异常不同程度上给RFCA增加了难度，成功率仍然很高。
参考文献
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(收稿：1998-05-27 修回：1999-05-06) , http://www.100md.com