关键词：
应用经皮球囊导管扩张和金属支架植入术治疗1例胸主动脉狭窄伴长期严重高血压患者的临床体会，并就其注意点作一讨论。
患者，男性，32岁，因高血压20余年伴心前区收缩期杂音而住院。体检发现：发育正常，心率72次/分，血压右上肢为22/14kPa(165/105 mmHg)，左上肢24/14 kPa(180/105 mmHg)，双下肢血压测不出。颈动脉区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。心尖搏动正常，胸骨左缘第4肋间闻及Ⅲ～Ⅳ收缩期杂音，呈喷射样，向胸腹部广泛传导。双侧股动脉搏动对称，但足背动脉搏动消失。心电图和超声心动图示左心室肥厚；血浆肾素、血管紧张素Ⅱ异常升高。
左心导管检查：术前8小时停用所有抗高血压药物治疗。经皮穿刺右侧肱动脉并插入6F血管鞘，然后自血管鞘内插入6F猪尾导管至主动脉。连续测压发现：于第8～第9胸椎处主动脉内存在明显压力阶差，即近端血压为32.3/15.2kPa(242/116 mmHg)，远端(髂总动脉上方)血压为16.3/13.0 kPa (122/98 mmHg)。升主动脉造影显示：双侧颈动脉、锁骨下动脉和肾动脉及腹主动脉均无异常。但于第8～第10胸椎处主动脉明显狭窄(图1)伴侧支循环形成。因此，诊断为胸主动脉狭窄伴继发性高血压。
胸主动脉扩张和支架植入术：首先以Seldinger法于右侧股动脉内插置10F动脉鞘，然后插入导引钢丝(0.035″，260cm)和8F右冠状动脉导引导管至左锁骨下动脉开口下方，并以导引导管外径作定标估测胸主动脉狭窄内径及长度。为了预防球囊扩张时患者出现不可耐受的疼痛，给予静脉注射吗啡5mg。拔去导引导管，沿导引钢丝插入Mansfield球囊(直径15mm，长6 cm)至狭窄部位，稍稍充盈球囊以明确狭窄位于球囊的中央。然后，迅速加压扩张(4～6Atm，30～60 s)，直至球囊压迹消失。撤出球囊扩张导管，植入Wallstent血管内支架(78mm×16 mm)(Schneider)，再以球囊导管作高压扩张(8 Atm , 30 s)(图2)。术后即刻胸主动脉狭窄及压力阶差消失，血压为25.4/15.4kPa(191/116 mmHg)。
次日早上测血压为(150/90 mmHg)。
图1 扩张前胸主动脉明显狭窄(箭头所示)，侧支循环形成。
图2 经球囊扩张和植入Wallstent支架后
术后第5日出院，当日血压右上肢140/90 mmHg，左上肢150/90 mmHg，右下肢135/95mmHg，左下肢155/100 mmHg。患者继续服用阿司匹林0.3 g，每天一次。
讨论 成人胸主动脉局限性狭窄并不常见，但可为顽固性高血压的原因之一。本例年轻患者高血压史已有20余年，且无其它大血管(如颈动脉、锁骨下动脉狭窄性病变)，故其胸主动脉狭窄可能为多发性大动脉炎的一种特殊类型。用经皮球囊导管扩张治疗小儿主动脉缩窄已有报道。本例用植入金属支架法治疗成人胸主动脉狭窄。在胸主动脉狭窄伴重度高血压患者作介入性治疗时，术前需作血管外科手术准备，以便术中当发生广泛主动脉夹层破裂，尤在并发急性肾功能衰竭时，行紧急手术治疗。术中当球囊导管扩张狭窄的主动脉节段时，由于牵拉而使患者常常产生难以忍受的疼痛，因此扩张或植入支架前给予镇痛剂(如吗啡等)对减少病人的痛苦十分必要。患者通常术后2～3天内仍有胸背部疼痛，但一般口服止痛剂即能控制不需特殊处理。
术后上肢血压常常很快明显下降，且与下肢动脉压相似，术后数天内血压进行性降低。因此，对患者应该术前停用抗高血压药物及术后密切注意血压变化，以免发生血压过低引起脑供血不足等症状。总之，本方法是一种安全和有效的治疗大动脉(如胸主动脉等)狭窄的方法。
(收稿：1997-09-11 修回：1998-01-06)
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