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植入型心律转复除颤器(ICD)对室性心动过速可先行抗心动过速起搏(ATP),如不能转复或发展为快速室性心动过速或心室颤动再行放电转复或除颤,对直接检测到的心室颤动则放电除颤。它具有支持性起搏,低能量心律转复和高能量除颤等功能,不必开胸,可经静脉放置导线至心腔等优点。我科于1997年7月为1例肥厚型心肌病合并室性心动过速(室速)及心室颤动(室颤)患者植入ICD,术后随访情况良好,报告如下。
患者男性,35岁。自1980年开始无明显诱因突发心悸、胸闷。1993年5月先后二次发作心悸,胸闷伴晕厥。心电图示室性心动过速,均经利多卡因静脉注入后转为窦性心律。同年7月在外院准备作射频消融术,术中在右室流出道靠近室间隔部位诱发出持续性室速,经用维拉帕米及利多卡因静脉注入无效,改用150 J直流电非同步复律转为窦性心律而中止消融术。1997年5月9日再次发作室速,室颤,频率210～220 bpm。经用100 J直流电非同步除颤转复窦性心律。6月15日再次发作室速,经用利多卡因静脉注入而转复。家族中其胞兄于1978年因心肌病猝死。体检:心界双侧扩大,心音低钝,各瓣膜区未闻杂音。X线胸片示心胸比率0.62。心脏超声为左右室肥厚,右室扩大,左室流出道无梗阻,EF值85.5%。心电图为窦性心律,偶发室性早搏,临床诊断:肥厚型心肌病并室速、室颤。
用2%利多卡因局麻,在左锁骨下2 cm处行锁骨下静脉穿刺并作长约10 cm弧形切口,钝性分离皮下组织,在胸大肌前筋膜外建ICD囊袋,经14 F静脉鞘将一条3极除颤起搏导线送入右心室,其远端锚状起搏电极置入心尖部,近端除颤弹簧样电极(阴极)位于右室腔内,阳极为ICD外壳。测起搏阈值为0.5 V,阻抗380 Ω,R波振幅为7 mV。然后直接将电极末端与ICD (Medtronic Jewel 7220C)连接。静脉用异丙酚50 mg,使患者呈深睡状态,用体外程控分析仪以50 Hz交流电诱发室颤2次,测室颤频率为230 bpm,分别用ICD以15 J,10 J除颤成功。程控ICD参数,起搏频率设置为40 bpm,电压5.6 V,脉宽0.5 ms,术后6小时再次用程控分析仪复核各项参数无误,住院10天出院。
讨论 ICD技术国内目前已逐步应用于临床,经静脉单导线植入操作相对简单,避免了过去开胸手术,降低了手术并发症。单导线ICD应用除颤器外壳作除颤电路阳极,而阴极弹簧样电极置入右室腔内,增加了除颤面积从而提高了除颤效果。用2%利多卡因局麻,诱发室颤及除颤前用静脉浅麻醉(备麻醉机及气管插管设备),使患者在短时间内处于深睡状态,其余时间均处于清醒状态,有助于病人的配合及病情观察。国内早期安置ICD均用体外分析仪除颤2次,测定除颤阈值,第三次连接ICD。我们体会器质性心脏病并室性快速心律失常作射频消融术疗效差,复发率高,应早期植入ICD。ICD植入后应长期服用β阻滞剂,必要时合用普罗帕酮或胺碘酮,尽可能减少其室性快速心律失常发作,降低ICD电能消耗。
志谢 该例ICD植入术得到中国医学科学院阜外心血管病医院王方正教授的技术指导,特此感谢。
(收稿:1997-09-09)
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