关键词：
随着防治性研究在我国临床研究中所占比例越来越大,随机对照试验(RCT)和临床对照试验(CCT)普遍受到重视，尤其RCT已被国际公认是疗效判断的金标准。但在我国这两类研究设计中仍然存在许多问题，使发表文章的研究结果缺乏真实性。作者仅就几个杂志发表的呼吸病领域防治性研究中的对照设计进行剖析，以期提高该领域中RCT和CCT的研究质量。
材料和方法
1.对《中华结核和呼吸杂志》、《中华内科杂志》、《实用内科杂志》和《临床内科杂志》从创刊月至1998年止进行逐篇查阅，找出与呼吸专业有关的防治性研究文章，个案报道除外。统计每年RCT、安慰剂对照、同期CCT、交叉自身对照和多中心对照等，以及所发表的有关文章数量与未设立对照的防治性研究文章的数量。
2.按照临床流行病学标准进行评价[1] 。其方法包括：是否设立对照、对照种类、对照设立是否合理等。
结果
1.对照设立情况：相当一部分文章未意识到设立对照的必要性，仅仅是描述性研究或自身前后比较，见表1。
表1 四种临床内科杂志中相关文章有对照研究与无对照研究的情况
| 杂志名称 | 对照文章篇数 | 无对照 研究 (%) | 呼吸疾病 文章总数 | |
| 随机对照 试验(%) | 临床对照 试验(%) | |||
| 中华内科杂志 | 7(12) | 10(18) | 40(73) | 57 |
| 中华结核和呼吸杂志 | 48(12) | 59(14) | 302(74) | 409 |
| 临床内科杂志 | 8(17) | 11(23) | 28(60) | 47 |
| 实用内科杂志 | 18(15) | 16(14) | 83(71) | 117 |
| 合计 | 81(13) | 96(15) | 453(72) | 630 |
2.从年代分布可以看出(表2)，呼吸系统防治性研究越来越活跃，90年代增加了20%，设有对照的文章虽呈上升趋势，但所占比例仍然较低，远远不能满足临床需要。
表2 设有对照的文章年代分布及其所占防治性研究的百分比
| 杂志名称 | 年代分布 | ||||||||||||||
| 1950～ | 1960～ | 1970～ | 1980～ | 1990～ | |||||||||||
| 总篇 数 | 有对照 篇数 | 百分 比(%) | 总篇 数 | 有对照 篇数 | 百分 比(%) | 总篇 数 | 有对照 篇数 | 百分 比(%) | 总篇 数 | 有对照 篇数 | 百分 比(%) | 总篇 数 | 有对照 篇数 | 百分 比(%) | |
| 中华内科杂志 | 7 | 0 | 0 | 23 | 4 | 15 | 0 | 0 | 0 | 2 | 2 | 100 | 22 | 11 | 33 |
| 中华结核和呼吸杂志 | - | - | - | - | - | - | 24 | 3 | 11 | 163 | 42 | 21 | 197 | 54 | 42 |
| 临床内科杂志 | - | - | - | - | - | - | - | - | - | 11 | 2 | 15 | 35 | 17 | 33 |
| 实用内科杂志 | - | - | - | - | - | - | - | - | - | 40 | 10 | 20 | 74 | 24 | 25 |
| 合计 | 7 | 0 | 0 | 23 | 4 | 15 | 24 | 3 | 11 | 216 | 56 | 21 | 328 | 106 | 24 |
3.对照类型：采用RCT极少，仅占13%，且98%的随机对照文章未描述具体的随机方法。安慰剂对照14篇，占对照研究的8%。同期CCT占54%。多中心对照仅2篇，历史对照1篇，交叉自身对照4篇。
4.不合理对照：有些作者采用健康对照组与试验组比较其疗效，有的除设置同期病例对照外，还另设一组健康对照。这类健康对照共10篇，占同期对照研究的10%。有些研究采用同类药物或治疗措施作为对照，而部分药物或措施并未经过可靠的临床试验证实其疗效。
讨论
防治性研究十分强调研究的对照。必须考虑设立条件相同及诊断一致的一组对照。该组成员除不接受干预措施外，其他方面的试验条件、观察指标和效应标准等，都与试验组相同。其目的是为了抵销已知和未知的非试验因素的干扰和影响，避免偏倚或系统误差。例《经纤维支气管镜导管介入治疗耐多药肺结核》一文，作者采用随机分配方法，将符合纳入标准的88例复治性肺结核患者分为两组，一组为纤支镜导管介入空洞病灶注药加抗痨的治疗组，另一组为单纯抗痨的对照组，抗痨方案一致。观察比较两组病人痰菌阴转率、X线胸片病灶好转情况及症状评价等。由于设立了对照，尤其采用了随机分配样本的方法，使两组性别、年龄、病情及病程均无明显差异，有可比性，最后两组治疗的差异显示出介入治疗的效果，其研究结果具有说服力。而《世界银行贷款项目全程间歇短程化疗近期效果分析》一文却未设对照，此类文章在4种杂志中占50%以上。
RCT是各种对照中科学性最强、论证强度最高的一种方法。是将研究对象按不同的随机分配方法，分成试验组与对照组。如果样本量足够，可避免不均衡性，使影响治疗效果的非研究因素如病人的人口学特征、疾病的临床类型与严重程度、伴随病等在试验组与对照组中均衡分配，其疗效差异就可归结于干预措施。但就4刊所发表的随机对照研究文章来看，99%未陈述具体随机方法，如采用的是简单随机(抛硬币、抽签、掷股子、随机数字表、计算机)还是区组随机或分层随机等，使读者不能判断文章是否是真正的随机对照试验。例如《头胞他美匹酯与头胞克肟随机对照治疗细菌性感染的临床研究》一文中，作者“采用区组随机化，平行对照，随机对照开放试验方法”进行研究。其中“平行对照，随机对照开放试验”实属多余。区组随机是一种保证区组内或两组间病例数相等的一种随机方法。但该文中试验组61例，对照组58例，可推测作者并非采用区组随机。因此文章描述的随机应该是真正的随机，而不是书面随机，更不应将随意误认为是随机。
治疗性研究中，以健康人作为对照组是不恰当的。因为它与试验组来源于两个完全不同的群体，没有可比性。例如《吸氧及尼可刹米对慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者作用的观察》一文，作者即设立了一组12人的健康对照组与患者组进行比较。正确方法应省去健康对照组，将患者采用随机分配法，分为治疗组和同期对照组，其结果才具说服力。
采用另一种干预措施作对照，如果该措施并未经可靠的临床试验证实其疗效，则该对照将成为混杂因素。
交叉自身对照(cross-over study)是将研究对象随机分成试验组与对照组，研究分二个阶段，第一阶段是试验组的病例,在第二阶段就作为对照组，而第一阶段是对照组的病例,在第二阶段就作为试验组。这样同一个病人即可以是试验组成员又可以作对照，节省了样本数，又使两组的均衡性、可比性更好。研究设计需满足两个条件：(1)要有“洗脱期”(wash period)。洗脱期就是两种治疗方案中间的一个间隙时间，一般是前一种药物的5个半衰期。(2)第二阶段开始前，两组病例的基本情况应与第一阶段开始时一样[2] 。例如《当归降低慢性阻塞性肺疾病肺动脉高压近期疗效及有关机制》一文即缺乏洗脱期。
随机对照需要一定的样本量，对一些少见的疾病，一个医院的病例数往往不能满足需要，因此需要几个单位进行多中心协作研究，制定统一的设计方案，把研究对象进行统一编号后随机(最好用分层随机法)分配到试验组和对照组。每个中心都应有比例相等的试验组和对照组人数。不可采用一个中心的病人作为治疗组，而另一个中心的病人作为对照组。例如《曲尼斯特治疗支气管哮喘300例临床疗效观察》一文为多中心研究，在7个医院同步进行。但文章中并未详细叙述各单位试验组和对照组人数的分布情况，有无共同的纳入或排出标准及是否有统一编号后随机等等。方法学中几乎未涉及到任何重要信息，很难使读者相信研究的结论。
历史对照要求对照必须曾是最近的临床试验的研究对象，而且具备拟进行试验的研究对象所具备的条件；对照病人与拟进行的试验组研究对象的主要特征应基本相同；对照的临床试验与拟进行的治疗试验应是在同一机构，由同一批医生进行；对照的诊断标准、纳入标准、疗效评价指标与方法等应与拟进行的治疗试验完全相同。例如《初治痰菌阳性肺结核患者短程化疗和标准化疗的比较》一文中，作者将1981年4月～1983年4月的89例短程化疗组与1978年3月～1981年3月的标化组进行比较，采用了历史对照。方法学中进一步详细描述了两组病人基本特征相同，对一些重要特征进行了配对，使其具有可比性，是一较好的范例。
注：本文讨论中所举各例依次引自中华结核和呼吸杂志，1997，20：354；1996，19：357；中华内科杂志，1997，36：465；中华结核和呼吸杂志，1993，16：331；1992，15：95；实用内科杂志，1990，10：195和中华结核和呼吸杂志，1984，7：203
参考文献
1 王家良.临床科研设计：衡量与评价.见：王家良，主编.临床流行病学.上海:上海科学技术出版社,1990.38-44.
2 徐德忠.主编.临床科研方法与实例评价.西安：西安科学出版社，1993.5-30.
(收稿：1999-02-10 修回：1999-09-06)
, 百拇医药