疫苗的生产及接种
 |
2005年6月16日至17日,安徽省泗县大庄镇卫生防疫保健所为该镇近2500名中小学生接种了甲肝疫苗。在疫苗接种后的10余天内,300余名学生出现异常反应而住院观察治疗,其中一名6岁小学生死亡。
6月27日,6名国家级专家受卫生部委派,迅速赶到泗县,与先期在这里进行调研的省级临床和公共卫生专家紧急会商,并对患儿进行了进一步临床检诊。在6月28日下午由卫生部部长高强亲自主持召开的专家分析会上,大多数专家认为这是一起由集体接种引发的“群体性心因性反应”,或称“群体性癔症”,但最终结论还是要等到疫苗鉴定结果出来后才能定。高强部长在6月29日召开的记者见面会上说,经过多方调研以及专家分析认定,此次事件是由基层防疫部门违规操作,擅自进行集体疫苗接种引起的群体性反应,同时,在疫苗购销和流通环节中也存在一些违规行为。
时值今日,安徽疫苗事件中的许多细节已大白于天下。无论是事发当初当地专家组做出的“部分学生出现的不良反应是由接种甲肝疫苗引起的过敏反应”的诊断也好,还是卫生部专家组后来公布的“系群体性接种甲肝疫苗引起的群体性心因性反应”的初步结论也罢,此次疫苗事件无疑给大家留下了很多思考……
医学是一个复杂的领域,对这样一个复杂领域的报道需要的不是以激愤代替专业,而是事实和专业知识。为此,我们特邀中国疾病预防与控制中心传染病预防控制所的张见麟研究员对疫苗的生产、鉴定、现场接种、不良反应及其处理方面的问题进行综述,旨在帮助读者更深入地了解此次疫苗接种事件,也为以后遭遇类似事件时能有一个正确的判断。
疫苗的生产和鉴定
疫苗的生产和鉴定非常重要。疫苗的生产必须有国家权威机构即国家食品药品监督管理局的许可证,同时遵循GMP规定进行严格质量控制。
首先,疫苗生产机构的厂房设计、消毒无菌室要求和技术装备本身都要经过国家批准。再则,每一个疫苗从研究到生产,也必须经过一系列严格规程。例如,毒株的选择、保存要有毒种保藏室,专人负责,定期检查其变异性,保证其毒力及免疫原性稳定。这也是活疫苗研制过程中的一个必不可少的要求,尤其是在减毒活疫苗的研制过程中。无论是采用传代方法使其变异,还是从很多菌株中自然选育弱毒株,减毒活疫苗的毒力有时是不稳定的,在某些条件下,其毒力也可能恢复,因此必须定期检查疫苗株的毒力,使其保持不变的残毒及免疫力。
中国有国家生物制品生产鉴定法规。疫苗的生产和鉴定均必须按该法规进行,不能擅自改变。每生产一批疫苗都要按比例进行抽查,只有安全性及免疫力合格,才能进入市场。
疫苗的储存、运输及现场接种
疫苗是一种生物制品,因此其储存、运输和接种条件也非常严格,而这些条件因不同疫苗而异。例如,液体疫苗必须在4℃左右保存(液体活菌苗绝对不能冻融),而冻干活疫苗一般在0℃以上低温保存即可。一般来讲,疫苗均需低温保存及运输,从生产厂家到接种前均使疫苗保存在合适的低温条件下,这是一条链,被称为冷链。一般大的生物制品厂都备有冷藏车,送到各省市疾病预防与控制中心(疾控中心)的大冷库,再由这些大冷库用冷藏车分送到各县疾控中心。但有的县疾控中心没有冷藏车,再往下送到乡、到村需使用冷藏木箱。计划免疫科室专职人员必须检查这条冷链是否到位,是否合乎要求,因为冷藏条件对于保持疫苗效果及使不良反应减少到最低来说,是很重要的。
再一个就是接种问题。首先,要做传染病调查统计及当地流行疾病谱监测,例如,该地区是哪些病的疫区,这些病各在什么季节流行,是散发还是在某地集中暴发,是某一传染病突然发生还是常年散发。其次,根据上述调查情况做好疫苗计划。因为疫苗生产是有计划性的,所以特别是计划免疫内疫苗,必须事先做好周密计划,如什么菌,多少量,何时供应等等。第三,就是接种器材的消毒问题。如果厂家供应的是安瓿活菌苗,那么就要用生理盐水或灭菌蒸馏水对其进行稀释。这种工作最好在无菌室或无菌罩内进行,避免污染。再就是注射器及针头,若疫苗带有一次性注射器当然最好,倘若没有,必须保证一人一管一针。消毒最好用高压灭菌,实在没有只能用普通锅蒸煮20分钟以上。接种时接种者本人手要清洗消毒,皮肤用碘酒棉球擦拭后再用75%酒精棉球从中心到外缘擦干净再注射。当然,有条件的大城市所使用的一些进口疫苗带有一次性注射器,一人一针很方便。第四个问题就是要严格掌握禁忌证。一般疫苗特别是活疫苗接种对象的选择应非常慎重。首先是被接种者当时的身体状态,有否感冒、痢疾等急性炎症。再则要详细询问,被接种者是否为过敏体质或合并有心肝肾肺等慢性病。对慢性病人要衡量接种后是否会对慢性病起推波助澜的作用,如认为接种后有可能加重病情则以不接种为佳。
疫苗接种后的不良反应
1. 按临床表现可有以下9类
(1) 局部反应(局部红肿、炎症反应、无菌性化脓和结缔组织增生等)。
(2) 全身反应(发热、头痛、头晕、恶心、腹痛等)。
(3) 皮肤反应。
(4) 肾脏反应。
(5) 神经系统并发症(痉挛、休克、脑病和脑电图异常等)。
(6) 淋巴并发症。
(7) 致畸并发症。
(8) 卡介苗性骨炎。
(9) 血液反应如过敏性紫癜等。
2. 按反应性质可分为4种
(1) 一般反应(局部及全身反应)。
(2) 加重反应。
(3) 异常反应:包括①非特异性局部及全身反应;②精神性反应(如晕针、休克、癔症和神经官能症等心因性反应);③生物特异性反应(如细菌毒素、毒性反应及活病毒活菌感染引起的反应);④异常免疫反应(如变态反应和自身免疫病等)。
(4) 偶合症:指在疫苗接种同时或接种后加重了原来已有疾病,这主要是禁忌证未掌握好,将一些正在发热、已有炎症或传染病如痢疾等的人也选为接种对象而造成的。
3. 按反应原因分类可分为4类
(1) 疫苗诱导反应:轻微的常见反应(如局部红肿、低热、出疹和淋巴结炎)及严重的罕见反应(如化脓性淋巴结炎、休克、虚脱和脑病)。
(2) 接种过程中的反应:如因为消毒不严格,造成感染后化脓性淋巴结炎、严重的局部坏死甚至败血症死亡。
(3) 偶合反应:如上所述,导致婴儿猝死、肺炎等严重情况。
(4) 诱发病:如癫痫、抽搐等。
造成疫苗不良反应的
原因及分析
1. 疫苗本身
如毒株产生变异,强度不够,佐剂或防护剂引起。活疫苗本身为一种活的病毒或细菌,可能产生这种病原体的轻度感染过程。死疫苗则可能由其在灭活过程中产生的残余化学物质所造成。
2. 使用过程
接种对象选择不当,如未严格掌握禁忌证,接种剂量过大,部位不当(有的疫苗规定为皮上划痕的,但医务人员将其作为皮下注射用,结果造成事故,所以医务人员必须按说明书来接种),还有消毒不严造成感染,液体菌苗有时有沉淀,不摇匀也可能造成少数被接种者的剂量过大。
3. 个体因素
有的个体原有过敏体质。如不问病史,误给这类人接种,可能发生变态反应。对接种对象还应观察其一般状态,如是否衰弱,或低血糖,或曾用过免疫抑制剂,或其他病症造成免疫功能不全时也可能引起全身感染。
4. 精神因素
主要是儿童,过度紧张容易造成晕针,如群发癔症等精神症状。
5. 药物因素
少数人因服用免疫抑制剂或皮质类固醇,也可能诱导较严重反应。
6. 其他
如接种时间:如上午天气好,凉爽,有利于接种。
所以,当出现严重疫苗反应时,要识别造成这些反应的原因,就必须先对疫苗的免疫性及安全性有所了解,如是否有国家食品药品监督管理局的批准文号,并仔细阅读说明书,了解注射部位、剂量和冷链是否得到保证。如有可能,活菌苗接种前最好在无菌室做一个活菌计数。应详细询问接种者的病史、过敏史和用药史,特别是免疫抑制剂应用史,并作适当体检(如体温)。接种前观察疫苗安瓿是否破裂,有无沉淀,注射器针头是否严格消毒,是否做到一人一针一管。作疫苗接种计划还要注意时间、季节与地点。
疫苗不良反应的处理
1. 一般反应 一般反应通常持续1~2天。部分人头晕、头痛,个别有恶心、呕吐、腹泻。无需特殊处理,休息2天,多饮水即可。局部反应较重者可热敷,全身反应给予止痛、退热等对症治疗。
2. 加重反应 加重反应发生率一般低于5%。这是由于疫苗使用不当,如接种途径不对、疫苗冻结变质或未摇匀等造成的,如怀疑吸附剂量过大,应取样送药厂以检查调整。
3. 异常反应 非特异性反应,如安瓿破裂、注射器消毒不严造成局部化脓性感染、高热、败血症,可用抗菌素治疗;无菌脓肿,脓肿未破前可用热敷,不要切开抽脓,如破则可切开,并用抗生素治疗。轻的精神性反应,如心慌、恶心、手足发冷、出汗等不用处理,严重者晕厥、四肢发冷、心跳及血压下降、脉无力时使其平卧,头低位,口服温开水,针刺人中、合谷、少商,严重者可皮下注射1:1000肾上腺素或安钠加(苯甲酸钠咖啡因)。对急性精神反应群体性癔症,除针灸外,可采用音乐疗法,分离隔开,必要时给予镇静剂。对有过敏史,产生严重变态反应、过敏性休克、周围循环衰竭、呼吸困难、昏迷者,可用1:1000肾上腺素肌肉注射、苯海拉明肌注或地塞米松静脉给药治疗。
4. 疫苗合并症 如减毒活疫苗特应症,其表现与相应微生物感染所造成的临床表现类似,可给予抗感染治疗。
5. 偶合症 如接种同时处于某种急性传染病的潜伏期或前驱期,则用抗该传染病的特效疗法治疗。如有慢性病等禁忌证诱发该病加重时,则针对该病进行专门的治疗。, http://www.100md.com