20例有机磷农药中毒呼吸衰竭患者机械通气护理
有机磷农药中毒并发呼吸衰竭是本病的首要死因，在呼吸衰竭出现后及时建立人工气道、进行机械通气是救治的关键，因此重视对机械通气患者的观察和护理极为重要。我院内科于2003年1月～2004年12月对20例本病呼衰患者及时建立人工气道、应用多功能呼吸机辅助治疗，明显提高了抢救成功率。现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2003年1月～2004年12月我院内科共收治有机磷农药中毒患者77例，并发呼吸衰竭20例，占26%，男7例，女13例，年龄15～90岁，平均38岁，均为自杀服毒患者。服农药种类：甲胺磷12例占60%，敌敌畏4例占20%，其他4例占20%。呼衰发生时间：入院时已呼衰14例占70%，入院后发生呼衰6例占30%。
1.2 方法 确诊呼衰、高度怀疑呼衰或呼吸突然停止者立即经口气管插管接上多功能呼吸机机械通气，气管插管机械通气后呼衰纠正不明显或痰鸣音仍重者给予气管切开。机械通气模式及呼吸机参数在应用过程式中根据患者情况随时调整，且通常有逆转，一般通气模式转变是辅助/控制通气→同步间隙指令通气+压力支持通气→压力支持通气，呼吸支持水平逐渐降低直至撤机；当患者出现肺水肿或急性呼吸窘迫时加用呼气末正压通气。
1.3 结果 本组20例，有15例经口气管插管后机械通气，5例气管切开机械通气。带机时间1～12天，平均4天。死亡2例，自动出院1例，其余17例康复出院。抢救成功率85%。
2 护理
2.1 病情观察 应用多功能监护仪进行24h连续动态监测血压、呼吸、心率、心电图、血氧饱和度变化，测量体温每小时1次，严密观察神志、口唇及皮肤色泽、胸廓起伏、自主呼吸频率、节律等，一旦出现呼吸频率和节律变化(如：呼吸明显不规则浅慢<8次/min或浅促>40次/min，或呼吸骤停，发绀明显，血氧饱和度<90%或逐渐下降)，宜尽早行气管插管机械通气改善氧合及通气状况，并记录24h液体出入量，了解胆碱酯酶(CHE)的动态变化，注意观察阿托品化及反跳现象，严格掌握阿托品的用量，做好基础护理，加强安全保护。
2.2 人工气道的护理
2.2.1 妥善固定 本病患者在阿托品化开始就烦躁，气管导管容易移位，影响有效通气，本组病例中有5例导管脱出，2例过深滑入一侧支气管，1例滑入食管，导致血氧饱和度下降。措施：立即调整气管导管位置，重新固定。由此可见，气管插管固定非常重要。插管成功后，导管固定要牢固，护士应记录气管插管的深度，随时听诊双侧肺部呼吸音是否对称。进行口腔护理、气管导管内吸痰及变换体位时需专人用手固定气管导管，操作完后，要认真检查气管导管是否移位，听诊双侧肺部呼吸音是否对称，防止导管滑入一侧支气管或滑出。清醒患者头部稍后仰以减轻导管对咽喉的压迫，躁动者取去枕平卧位，头部两侧加垫小枕头或砂袋，防止患者头部左右摆动造成脱管，四肢给予适当的约束，或使用适量镇静剂，1～2h变换头部位置1次。
2.2.2 气囊的护理 气囊充气一般(5±1)ml左右，以带线气囊的手感稍硬和听喉部不发出漏气响声为宜，注意观察严防因充气不足使导管脱出，发现异常及时充气，压力适宜即可。在使用呼吸机的情况下一般不主张放气。
2.2.3 正确吸痰、保持人工气道通畅 (1)按需吸痰：患者咳嗽、听诊有痰鸣音、对呼吸机有抵抗、呼吸机送气压力升高、SpO2突然下降时需进行吸痰。(2)吸痰前后给纯氧呼吸1～2min。(3)吸痰前应进行气道湿化：大剂量阿托品使用后呼吸道分泌物黏稠难以吸出，应用蒸馏水[1]2～5ml注入气管后吸引。吸引时压力不宜过大、动作轻稳，避免损伤气管黏膜。(4)吸痰管的选择：吸痰管直径为气管导管内径的1/2，质地柔、韧性好。(5)吸痰时间：每次吸痰时间应<15s，如发现SpO2急剧下降或患者面色发绀应立即停止并接上呼吸机，吸痰后肺部听诊以决定是否再吸。(6)吸痰顺序：先吸气管，后吸口腔及鼻腔分泌物，必要时先行拍背后再吸痰。
2.3 感染的预防 呼吸机相关性肺炎是机械通气常见的并发症，病死率高，因此预防机械通气患者发生相关性肺炎，提高本病的抢救成功率，护理非常关键。(1)保持室内空气流通，每日用紫外线消毒2次，每次30min，地面湿拖。(2)口腔护理每日3～4次，保持口腔清洁。气管切开患者切口每日消毒、更换气切垫3～4次，若为金属导管其内导管每日更换消毒 3次。(3)吸痰时应严格无菌操作：吸痰管应高压灭菌[2]，气管内和口鼻腔的冲洗液应分开，每日更换或污染时更换。(4)落水杯方向朝下，杯内的水应随时倒掉，避免流入患者气道内，长时间使用呼吸机时应每日更换螺纹管、落水杯及湿化瓶。(6)鼻饲前先吸痰，鼻饲要慢以免反流，进食30min内尽量不吸痰。(7)尽早撤机，缩短机械通气的时间。(8)遵医嘱合理使用抗生素及综合治疗提高机体抗病能力。
2.4 呼吸机参数的观察与护理 在使用呼吸机的过程中，要注意观察潮气量、每分通气量、气道压力、氧浓度、湿化温度、氧气筒的压力等，还必须掌握呼吸机常见报警原因及处理。本组病例中有16例出现气道压力升高，其中痰或血液滞留9例，人机对抗4例，落水杯内水过多1例，气管塌陷 1例，肺顺应性降低1例。处理方法：吸痰，调整导管位置，及时倾倒落水杯内水，遵医嘱给予适当镇静处理。7例出现通气量或潮气量不足，其中4例气道漏气，2例通气量不够，1例自主呼吸减弱。处理方法：检查并接好松动的管道，或更换漏气螺纹管，适量增加通气量或应用呼吸兴奋剂。气源报警4例，其中氧气压力下降3例，空气压缩泵和氧气压力不对称1例。处理方法：及时更换氧气，调节氧气压力与空气压缩机压力相符。从临床观察看，及时清除呼吸道分泌物，防止管道脱落、漏气、扭曲，及时更换氧气，是保持呼吸机正常运行的关键。
2.5 撤机前后的护理 对于使用呼吸机较长时间的患者，停机前首先应帮助患者树立信心，消除恐惧心理。撤机时间最好选在上午，此时患者体力、精力较充足，较能耐受，病情许可的取半卧位或坐位。停机前停用镇静剂及其他可影响呼吸力的药物。停机过程中严密观察呼吸、脉搏、心率、血压、意识状态、末梢循环、血氧饱和度及血气的有关指标和CHE的变化，如果CHE<30%时脱机，不可急于拔管以免延误抢救。停机后仍需保留人工气道以备急用，并注意气道湿化，指导患者有效咳嗽排痰，撤机步骤：撤离呼吸机→气管导管或气切导管中吸氧→气囊放气→拔管→鼻导管吸氧。
参考文献
1 章亚平，陈慧敏，沈旭慧.序贯机械通气治疗跌相关护理问题与措施.中国实用护理杂志，2004，4：5-6.
2 邵振莉.PDCA循环管理降低呼吸机相关性肺炎发生的临床观察.中国实用护理杂志，2004，8：6-7.
(编辑 建 伟)
作者单位： 364300 福建省武平县医院, 百拇医药(刘养娣 温翠英)
1 临床资料
1.1 一般资料 2003年1月～2004年12月我院内科共收治有机磷农药中毒患者77例，并发呼吸衰竭20例，占26%，男7例，女13例，年龄15～90岁，平均38岁，均为自杀服毒患者。服农药种类：甲胺磷12例占60%，敌敌畏4例占20%，其他4例占20%。呼衰发生时间：入院时已呼衰14例占70%，入院后发生呼衰6例占30%。
1.2 方法 确诊呼衰、高度怀疑呼衰或呼吸突然停止者立即经口气管插管接上多功能呼吸机机械通气，气管插管机械通气后呼衰纠正不明显或痰鸣音仍重者给予气管切开。机械通气模式及呼吸机参数在应用过程式中根据患者情况随时调整，且通常有逆转，一般通气模式转变是辅助/控制通气→同步间隙指令通气+压力支持通气→压力支持通气，呼吸支持水平逐渐降低直至撤机；当患者出现肺水肿或急性呼吸窘迫时加用呼气末正压通气。
1.3 结果 本组20例，有15例经口气管插管后机械通气，5例气管切开机械通气。带机时间1～12天，平均4天。死亡2例，自动出院1例，其余17例康复出院。抢救成功率85%。
2 护理
2.1 病情观察 应用多功能监护仪进行24h连续动态监测血压、呼吸、心率、心电图、血氧饱和度变化，测量体温每小时1次，严密观察神志、口唇及皮肤色泽、胸廓起伏、自主呼吸频率、节律等，一旦出现呼吸频率和节律变化(如：呼吸明显不规则浅慢<8次/min或浅促>40次/min，或呼吸骤停，发绀明显，血氧饱和度<90%或逐渐下降)，宜尽早行气管插管机械通气改善氧合及通气状况，并记录24h液体出入量，了解胆碱酯酶(CHE)的动态变化，注意观察阿托品化及反跳现象，严格掌握阿托品的用量，做好基础护理，加强安全保护。
2.2 人工气道的护理
2.2.1 妥善固定 本病患者在阿托品化开始就烦躁，气管导管容易移位，影响有效通气，本组病例中有5例导管脱出，2例过深滑入一侧支气管，1例滑入食管，导致血氧饱和度下降。措施：立即调整气管导管位置，重新固定。由此可见，气管插管固定非常重要。插管成功后，导管固定要牢固，护士应记录气管插管的深度，随时听诊双侧肺部呼吸音是否对称。进行口腔护理、气管导管内吸痰及变换体位时需专人用手固定气管导管，操作完后，要认真检查气管导管是否移位，听诊双侧肺部呼吸音是否对称，防止导管滑入一侧支气管或滑出。清醒患者头部稍后仰以减轻导管对咽喉的压迫，躁动者取去枕平卧位，头部两侧加垫小枕头或砂袋，防止患者头部左右摆动造成脱管，四肢给予适当的约束，或使用适量镇静剂，1～2h变换头部位置1次。
2.2.2 气囊的护理 气囊充气一般(5±1)ml左右，以带线气囊的手感稍硬和听喉部不发出漏气响声为宜，注意观察严防因充气不足使导管脱出，发现异常及时充气，压力适宜即可。在使用呼吸机的情况下一般不主张放气。
2.2.3 正确吸痰、保持人工气道通畅 (1)按需吸痰：患者咳嗽、听诊有痰鸣音、对呼吸机有抵抗、呼吸机送气压力升高、SpO2突然下降时需进行吸痰。(2)吸痰前后给纯氧呼吸1～2min。(3)吸痰前应进行气道湿化：大剂量阿托品使用后呼吸道分泌物黏稠难以吸出，应用蒸馏水[1]2～5ml注入气管后吸引。吸引时压力不宜过大、动作轻稳，避免损伤气管黏膜。(4)吸痰管的选择：吸痰管直径为气管导管内径的1/2，质地柔、韧性好。(5)吸痰时间：每次吸痰时间应<15s，如发现SpO2急剧下降或患者面色发绀应立即停止并接上呼吸机，吸痰后肺部听诊以决定是否再吸。(6)吸痰顺序：先吸气管，后吸口腔及鼻腔分泌物，必要时先行拍背后再吸痰。
2.3 感染的预防 呼吸机相关性肺炎是机械通气常见的并发症，病死率高，因此预防机械通气患者发生相关性肺炎，提高本病的抢救成功率，护理非常关键。(1)保持室内空气流通，每日用紫外线消毒2次，每次30min，地面湿拖。(2)口腔护理每日3～4次，保持口腔清洁。气管切开患者切口每日消毒、更换气切垫3～4次，若为金属导管其内导管每日更换消毒 3次。(3)吸痰时应严格无菌操作：吸痰管应高压灭菌[2]，气管内和口鼻腔的冲洗液应分开，每日更换或污染时更换。(4)落水杯方向朝下，杯内的水应随时倒掉，避免流入患者气道内，长时间使用呼吸机时应每日更换螺纹管、落水杯及湿化瓶。(6)鼻饲前先吸痰，鼻饲要慢以免反流，进食30min内尽量不吸痰。(7)尽早撤机，缩短机械通气的时间。(8)遵医嘱合理使用抗生素及综合治疗提高机体抗病能力。
2.4 呼吸机参数的观察与护理 在使用呼吸机的过程中，要注意观察潮气量、每分通气量、气道压力、氧浓度、湿化温度、氧气筒的压力等，还必须掌握呼吸机常见报警原因及处理。本组病例中有16例出现气道压力升高，其中痰或血液滞留9例，人机对抗4例，落水杯内水过多1例，气管塌陷 1例，肺顺应性降低1例。处理方法：吸痰，调整导管位置，及时倾倒落水杯内水，遵医嘱给予适当镇静处理。7例出现通气量或潮气量不足，其中4例气道漏气，2例通气量不够，1例自主呼吸减弱。处理方法：检查并接好松动的管道，或更换漏气螺纹管，适量增加通气量或应用呼吸兴奋剂。气源报警4例，其中氧气压力下降3例，空气压缩泵和氧气压力不对称1例。处理方法：及时更换氧气，调节氧气压力与空气压缩机压力相符。从临床观察看，及时清除呼吸道分泌物，防止管道脱落、漏气、扭曲，及时更换氧气，是保持呼吸机正常运行的关键。
2.5 撤机前后的护理 对于使用呼吸机较长时间的患者，停机前首先应帮助患者树立信心，消除恐惧心理。撤机时间最好选在上午，此时患者体力、精力较充足，较能耐受，病情许可的取半卧位或坐位。停机前停用镇静剂及其他可影响呼吸力的药物。停机过程中严密观察呼吸、脉搏、心率、血压、意识状态、末梢循环、血氧饱和度及血气的有关指标和CHE的变化，如果CHE<30%时脱机，不可急于拔管以免延误抢救。停机后仍需保留人工气道以备急用，并注意气道湿化，指导患者有效咳嗽排痰，撤机步骤：撤离呼吸机→气管导管或气切导管中吸氧→气囊放气→拔管→鼻导管吸氧。
参考文献
1 章亚平，陈慧敏，沈旭慧.序贯机械通气治疗跌相关护理问题与措施.中国实用护理杂志，2004，4：5-6.
2 邵振莉.PDCA循环管理降低呼吸机相关性肺炎发生的临床观察.中国实用护理杂志，2004，8：6-7.
(编辑 建 伟)
作者单位： 364300 福建省武平县医院, 百拇医药(刘养娣 温翠英)