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肉体的苦痛,尊严的丧失,家庭的负累……许多人尤其是癌症患者在临终时都会被无尽的痛楚所环绕。这种情形令患者和家属不堪重负,令旁观者不忍正视。也正是因为如此,在一些国家和地区,安乐死[包括主动安乐死和医师辅助自杀(医助自杀)]才会逐渐从“非法”到默许乃至合法。
举目全球,目前只有在寥寥几个国家和地区,安乐死是合法的,例如准许主动安乐死的荷兰和比利时,准许医助自杀的荷兰和美国俄勒冈州。事实上,在其他许多国家和地区,安乐死虽然冠以“非法”的名号,但法外执行者不在少数,更有些国家表现出来的是默许。
尽管如此,关于安乐死是否应合法化的争论从来就未曾停歇过,少数国家和地区将安乐死合法化的举措更是激起了更多人的反对。在这些反对意见中,最重要的一条就是如果安乐死合法化,该如何确保医师对安乐死法规的遵守。勿庸置疑,这也是最难解决的一个问题。有人曾这样想象和形容安乐死合法化后的失控情况:“如同关闭的门被打开,而门口又没有保安”。荷兰阿姆斯特丹自由大学医学中心Jansen-van der Weide等一项最新调查针对的就是这个问题,籍此我们可以了解荷兰这个开安乐死合法化之先河的国家的安乐死实施现状。该研究发表在2005年8月8/22日的Arch Intern Med[2005, 165(15): 1698]上。
安乐死施行率:44%
该研究问卷调查了荷兰3614名全科医师,在2000年4月至2002年12月所收到安乐死(包括主动安乐死和医助死亡)请求的情况,以及其对这些请求的处置情况。
分析结果显示,在问卷调查前的1年之内,55%的全科医师没有收到安乐死请求,26%收到1例患者的安乐死请求,17%收到2例或3例患者的安乐死请求,2%收到3例以上患者的安乐死请求,总计共收到2658例患者的安乐死请求。在所有2658例请求安乐死的患者中,44%的请求被批准并最终施行安乐死;13%的请求虽被批准但尚未等到施行患者就已死亡;13%的请求尚在审核过程中时患者就已死亡;12%的请求被拒绝;13%的患者撤回了安乐死请求;其余请求有些尚在审核过程中(3%),有些未施行安乐死的理由不甚清楚(2%)。
对于医师来说,即使是已经受过正规培训的荷兰全科医师,判定患者是否有安乐死适应证也绝非易事。正如该研究所示,其中的复杂性在于,在明确的“yes”(批准)和“no”(拒绝)之外,还有为数众多的其他情况,例如虽然批准但先于安乐死施行而死亡、于审核过程中死亡和撤回安乐死请求等。最后一种情况尤应引起重视,由于其所占比例还不低(约每8个提出请求者中就有1人撤回请求),所以安乐死只要一刻未施行,患者就有撤回请求的可能,医师也应当反复询问患者意愿。
患者请求安乐死的首因:并非严格的医学问题
该研究还要求全科医师们对其所接受的最近一例提出明确安乐死请求者的特征进行描述,包括患者请求安乐死的原因,患者的临床表现,患者状态与官方法规的吻合程度以及决策过程等。最终的分析在1681例患者中进行。这些患者也同样根据最后结果而分成执行安乐死组、先于安乐死执行而死亡组、审核过程中死亡组、撤回请求组和被拒绝组。
分析结果显示,患者主要集中在40~79岁(占82%),40岁以下和80岁以上各占3%和15%,但在被拒绝组中,80岁以上者较多(占30%);与其他各组相比,被拒绝组的癌症诊断率较低(57%对84%~90%);就临床表现而言,施行安乐死组的严重不适、疲倦、疼痛、恶心、呼吸困难和呕吐发生率皆高于被拒绝组,分别为92%对77%、89%对70%、50%对21%、42%对15%、31%对11%和25%对6%,施行安乐死组的焦虑和抑郁发生率较其他组低,分别为13%对24%~30%和9%对16%~32%;请求安乐死的3个最常见原因依次为无意义的痛苦、尊严丧失和虚弱,但各组的提及率不同,皆以行安乐死组为最高,被拒绝组为最低(无意义的痛苦,75%对38%;尊严丧失,69%对51%;虚弱,60%对39%);在请求安乐死的其他原因中,不想成为家庭的负累、对生命的厌倦和抑郁都以被拒绝组的提及率为最高,分别为33%、37%和18%,其次为撤回请求组(分别为27%、22%和10%),而其他组则相对较低(分别为13%~23%、14%~15%和4%~8%)。
无意义的痛苦、尊严丧失、虚弱……这些构成了患者请求安乐死的最主要原因。由此可见,大多数患者并不是因为严格意义上的医学问题而请求安乐死的。这个结果令人惊讶,也发人深省。
法规依从性:看上去很高
从所有请求安乐死的患者来看,74%的患者已无其他治疗选择,其中施行安乐死组、先于安乐死施行而死亡组、审核过程中死亡组、撤回请求组和被拒绝组无其他治疗选择者所占比例分别为88%、73%、59%、43%和32%。
绝大多数患者的请求明确或较明确,其中以执行安乐死组提出明确或较明确请求者所占比例最高,为100%,而以撤回请求组为最低,为74%。
大多数请求安乐死者都具备完全法定资格,各组不具备完全法定资格者所占比例分别为0%、3%、15%、20%和29%。
各组不能忍受的痛苦的程度为“完全”或“非常大”者所占比例分别为93%、73%、68%、45%和30%。
各组在决策过程中经过正式会诊者所占比例分别为97%、84%、66%、67%和72%。
荷兰关于安乐死的法规规定,对于对帮助患者实施安乐死的医师,免于追究法律责任,但安乐死的实施必须符合下列要求:①患者是自愿提出明确的安乐死请求的,而且知情同意;②患者正经受着不能忍受和毫无办法的痛苦;③患者已无其他合适的治疗选择;④收到请求的医师必须与另一名医师会诊后方能作出决定(即至少2名医师同意为患者实施安乐死)。
从该研究结果来看,似乎荷兰医师对法规的依从性很高。但美国明尼苏达大学法学院的Wolf却对该研究中的高医师依从性提出了几点重要质疑:①该研究所调查的医师,不是近期接受过安乐死会诊规则培训的全科医师,就是那些被鼓励应用安乐死会诊网络和遵守法规的全科医师。同时,作为一项回顾性研究,其中有关医师依从性的各项问题都是执行安乐死的医师自己报告的,这也很可能与实际情况存在出入。②该研究要求全科医师们描述其所接受的最近一例提出“明确”安乐死请求者的特征,这就避开了一个重要的影响依从性的因素:没有“明确”请求的安乐死。执行安乐死组100%的请求是明确的,100%具备完全法定资格,如此完美的数据反而令人难以置信。
被拒最主要原因:不具备完全法定资格
研究人员对与安乐死请求被拒绝相关的因素进行了分析。结果显示,导致被拒的最重要的原因是患者不具备完全法定资格[比值比(OR)=21],其他原因依次为不能忍受的痛苦程度较低(OR=15)、毫无办法的痛苦程度较低(OR=11)和存在其他治疗方法(OR=4.4)。此外,在请求安乐死的原因中,医师最不容易拒绝的3个原因分别为害怕窒息(OR=0.24)、无意义的疼痛(OR=0.30)和尊严丧失(OR=0.32)。
安乐死在合法化后,面临的最重要也是最困难的问题之一就是如何确保医师对相应法规的遵守。对此,目前还没有一个国家给出明确的答案。在没有保护措施的情况下盲目允许安乐死的实施,无疑是一种不负责任的行为。为了设计出一套切实可行的安乐死实施状况监督体系,荷兰已经为之努力了20余年,但目前成功与否仍不好说。而且,即使荷兰已经成功,其体系也可能不适合其他国家套用,原因在于荷兰与其他国家(例如美国)在医疗体制以及社会结构和制度方面的差异都非常显著。