提高疑难病人静脉穿刺成功率的研究
静脉输液治疗对严重伤病者、危重病人而言是一项非常重要的治疗，因此被称为生命之线(life line)，它也是给予药物最重要的途径。身为医务人员，平时加强基本功训练可以救人于危难之时并减少病人的痛苦。我院对相关科室护士随机抽样400例静脉注射病人，以问卷形式进行了静脉穿刺失败原因的调查，收回400份，回收率100%，现将经验总结介绍如下。
1 手臂静脉
1.1 传统方法 中专教科书《基础护理学》上介绍进行手臂静脉穿刺时，先扎好止血带，嘱病人握拳，以促进静脉暴露明显；右手持针从血管一侧先刺入皮肤，再挑起皮肤向前刺入血管。
1.2 改进方法 让被穿刺者手臂自然放置，护士用左手将病人被穿刺的手固定成背隆掌空的握杯状，右手食指与拇指前后平行，持头皮针柄使针头与皮肤成10°~25°角(静脉深浅与进针角度成正比)，从血管正中快速刺入，见回血后，针尾再向下压，使角度<15°向前送针。
1.3 两种方法比较 (1)采用传统方法进行穿刺时，由于解剖关系握拳时，手背低于掌指关节，因此，穿刺时妨碍进针角度，且穿刺者左手不易握住被穿刺者的手，血管不易固定，这样既影响一次成功率又增加病人的痛苦。而采用被穿刺者不握拳时，护士将病人被穿刺的手固定成背隆掌空的握杯状，这样血管易固定，护士左手容易握着病人的手且比较灵活，成功率高。(2)握拳可影响手指的动脉流入及静脉血回流，因为皮肤紧张压迫静脉，影响血管充盈度。也有报道，握拳时皮肤处于紧张状态，针尖斜面锐利，快速进针时，易将皮肉切碎堵塞孔针尖进入血管后不见回血，退针时出现皮下淤紫，致穿刺失败。不握拳时静脉血易回流，皮肤松弛，使止血带下端静脉非常充盈，易于穿刺，且上述情况也较少见。
2 对不同病人行静脉穿刺的注意事项
2.1 老年病人 随着年龄的增长，人体各组织器官功能逐渐减退，大多数病人都有不同程度的动脉硬化，因而血管壁增厚、管腔狭窄、血管弹性差、脆性增大，皮肤组织松弛。对此类病人进行静脉注射，应特别注意绷紧皮肤，选择手背较直的静脉，穿刺时进针力度要稍小一些。
2.2 消瘦病人 此类病人皮下脂肪少，血管位置浅，暴露充分，但血管管壁脆，易滑动，且皮肤松弛，握拳后指掌关节明显高于手背肌层组织，对静脉注射的进针角度有一定影响。因此穿刺时要采用握指法，并从血管的侧面进针，进针角度和力度不宜过大，回血后继续平行进针1mm为宜，以防刺破血管。
2.3 肥胖病人 由于此类病人皮下脂肪丰满，血管通常不隆出皮肤，但血管较固定，故穿刺时操作者要以食指和中指探明静脉走行方向和深浅度，然后从血管上方进针，沿前方探索血管，其进针角度和力度要稍大些，但进针角度一般<40°。
2.4 小儿 小儿头皮静脉呈网状分布，细小、固定、暴露明显，但穿刺时，往往哭闹不止，多汗、面红，因此操作前必须将头发剃净，并绷紧头部皮肤，回血后不宜继续潜行，应立即固定，否则易刺破血管。穿刺时应注意头皮静脉和动脉的鉴别。
2.5 病理性血管特点及对策
2.5.1 化疗病人 化疗药物在杀死细胞的同时，对局部静脉也有较强的刺激作用，长期使用可导致静脉硬化、萎缩，造成手背静脉网的破坏。因此，静脉给药时原则上选择弹性好且较粗的血管，先远端后近端，尽可能保护血管，避免选择关节、神经和韧带处的血管，否则一旦发生渗漏后果严重。如果病人血管条件极差，应采用指间静脉交替使用的方法，这样不仅避免了主要静脉的破坏，也有利于静脉的恢复，但由于指间神经丰富，皮下脂肪少，穿刺时痛觉敏感，故应做好病人的心理疏导。
2.5.2 水肿病人 由于疾病的影响，组织间积聚过多的液体，致使表浅静脉不易看到或触及。对于此类病人的血管，可用2条止血带捆扎病人肢体，上下相距15cm，肢体远端1条最好选较宽的止血带，捆扎病人的肘部、腕部或踝部，1min后松开下面一条止血带，这时即可较清楚地看到静脉。
2.5.3 创伤、失血性休克病人 休克时循环血量急剧减少，外周血管萎缩、扁平、弹性差，呈条索状，浅静脉消失。此时要迅速纠正休克，必须选择较大的静脉穿刺，如需多条静脉通道时，可对周围浅静脉采用热敷法(55℃~65℃),使局部组织温度增高，血管扩张，恢复弹性，有利于静脉注射的成功。
2.5.4 慢性肝、肾衰竭病人 此类病人血管脆性大，血凝机能差，并有不同程度的水肿。静脉注射时应避免使用肢体内侧血管，因内侧皮薄，血管表浅，容易刺破或致液体外渗。
2.5.5 瘫痪病人 宜选择患侧肢体血管，因其肢体固定易于穿刺，保留时间长，不影响肢体活动，还可以促进肢体的血液循环。
在穿刺成功的因素中，操作者的心理因素即自我控制能力不可忽视，只有控制调整好自己的情绪，取得患者的信任与合作，才能有效地提高静脉穿刺的成功率。
作者单位： 830000 新疆乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区中医医院
(编辑：紫 吴), http://www.100md.com(钱立瑛 王建萍)
1 手臂静脉
1.1 传统方法 中专教科书《基础护理学》上介绍进行手臂静脉穿刺时，先扎好止血带，嘱病人握拳，以促进静脉暴露明显；右手持针从血管一侧先刺入皮肤，再挑起皮肤向前刺入血管。
1.2 改进方法 让被穿刺者手臂自然放置，护士用左手将病人被穿刺的手固定成背隆掌空的握杯状，右手食指与拇指前后平行，持头皮针柄使针头与皮肤成10°~25°角(静脉深浅与进针角度成正比)，从血管正中快速刺入，见回血后，针尾再向下压，使角度<15°向前送针。
1.3 两种方法比较 (1)采用传统方法进行穿刺时，由于解剖关系握拳时，手背低于掌指关节，因此，穿刺时妨碍进针角度，且穿刺者左手不易握住被穿刺者的手，血管不易固定，这样既影响一次成功率又增加病人的痛苦。而采用被穿刺者不握拳时，护士将病人被穿刺的手固定成背隆掌空的握杯状，这样血管易固定，护士左手容易握着病人的手且比较灵活，成功率高。(2)握拳可影响手指的动脉流入及静脉血回流，因为皮肤紧张压迫静脉，影响血管充盈度。也有报道，握拳时皮肤处于紧张状态，针尖斜面锐利，快速进针时，易将皮肉切碎堵塞孔针尖进入血管后不见回血，退针时出现皮下淤紫，致穿刺失败。不握拳时静脉血易回流，皮肤松弛，使止血带下端静脉非常充盈，易于穿刺，且上述情况也较少见。
2 对不同病人行静脉穿刺的注意事项
2.1 老年病人 随着年龄的增长，人体各组织器官功能逐渐减退，大多数病人都有不同程度的动脉硬化，因而血管壁增厚、管腔狭窄、血管弹性差、脆性增大，皮肤组织松弛。对此类病人进行静脉注射，应特别注意绷紧皮肤，选择手背较直的静脉，穿刺时进针力度要稍小一些。
2.2 消瘦病人 此类病人皮下脂肪少，血管位置浅，暴露充分，但血管管壁脆，易滑动，且皮肤松弛，握拳后指掌关节明显高于手背肌层组织，对静脉注射的进针角度有一定影响。因此穿刺时要采用握指法，并从血管的侧面进针，进针角度和力度不宜过大，回血后继续平行进针1mm为宜，以防刺破血管。
2.3 肥胖病人 由于此类病人皮下脂肪丰满，血管通常不隆出皮肤，但血管较固定，故穿刺时操作者要以食指和中指探明静脉走行方向和深浅度，然后从血管上方进针，沿前方探索血管，其进针角度和力度要稍大些，但进针角度一般<40°。
2.4 小儿 小儿头皮静脉呈网状分布，细小、固定、暴露明显，但穿刺时，往往哭闹不止，多汗、面红，因此操作前必须将头发剃净，并绷紧头部皮肤，回血后不宜继续潜行，应立即固定，否则易刺破血管。穿刺时应注意头皮静脉和动脉的鉴别。
2.5 病理性血管特点及对策
2.5.1 化疗病人 化疗药物在杀死细胞的同时，对局部静脉也有较强的刺激作用，长期使用可导致静脉硬化、萎缩，造成手背静脉网的破坏。因此，静脉给药时原则上选择弹性好且较粗的血管，先远端后近端，尽可能保护血管，避免选择关节、神经和韧带处的血管，否则一旦发生渗漏后果严重。如果病人血管条件极差，应采用指间静脉交替使用的方法，这样不仅避免了主要静脉的破坏，也有利于静脉的恢复，但由于指间神经丰富，皮下脂肪少，穿刺时痛觉敏感，故应做好病人的心理疏导。
2.5.2 水肿病人 由于疾病的影响，组织间积聚过多的液体，致使表浅静脉不易看到或触及。对于此类病人的血管，可用2条止血带捆扎病人肢体，上下相距15cm，肢体远端1条最好选较宽的止血带，捆扎病人的肘部、腕部或踝部，1min后松开下面一条止血带，这时即可较清楚地看到静脉。
2.5.3 创伤、失血性休克病人 休克时循环血量急剧减少，外周血管萎缩、扁平、弹性差，呈条索状，浅静脉消失。此时要迅速纠正休克，必须选择较大的静脉穿刺，如需多条静脉通道时，可对周围浅静脉采用热敷法(55℃~65℃),使局部组织温度增高，血管扩张，恢复弹性，有利于静脉注射的成功。
2.5.4 慢性肝、肾衰竭病人 此类病人血管脆性大，血凝机能差，并有不同程度的水肿。静脉注射时应避免使用肢体内侧血管，因内侧皮薄，血管表浅，容易刺破或致液体外渗。
2.5.5 瘫痪病人 宜选择患侧肢体血管，因其肢体固定易于穿刺，保留时间长，不影响肢体活动，还可以促进肢体的血液循环。
在穿刺成功的因素中，操作者的心理因素即自我控制能力不可忽视，只有控制调整好自己的情绪，取得患者的信任与合作，才能有效地提高静脉穿刺的成功率。
作者单位： 830000 新疆乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区中医医院
(编辑：紫 吴), http://www.100md.com(钱立瑛 王建萍)