腹腔镜联合手术107例报告
【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合手术的临床应用价值。方法 回顾分析3年来107例腹腔镜联合手术的临床资料。结果 107例均顺利完成联合手术，无中转开腹，无术后并发症。结论 腹腔镜联合手术能有效地处理腹腔内多个病灶，拓宽了腹腔镜的手术领域。
【关键词】 腹腔镜；联合手术
腹腔镜联合手术是指在一次腹腔镜手术中同时处理2种和2种以上腹部疾病的手术。我院自2000年以来开展的900余例腹腔镜手术中，107例为腹腔镜联合手术，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组107例，男38例，女69例。年龄22～78岁，平均42岁。手术类型见表1。术前明确诊断77例，术中意外发现30例。
表1 107例腹腔镜联合手术类型 略
1.2 手术方法 所有病例均用气管内插管全麻。体位及刺孔位置根据手术需要而定。
1.2.1 胆囊切除加胆总管探查术 常规四孔法切除胆囊后，穿刺证实胆总管，于合适位置切开胆总管，置入纤维胆道镜，用取石篮取净胆总管内结石，置T型管，腔内缝合固定。温氏孔置乳胶引流管，与T型管分别于腋前线刺孔及锁骨中线刺孔引出。
1.2.2 胆囊切除加肝囊肿开窗术 常规切除胆囊后，先用电钩灼开囊壁，吸净囊液，电剪切除囊壁开窗，温氏孔置乳胶引流管。
1.2.3 胆囊切除加阑尾切除术 常规切除胆囊后调整患者体位为头低足高位，左侧15°，右侧麦氏点增加一刺孔，用钛夹或丝线双重结扎阑尾系膜，电剪剪断系膜，阑尾根部用丝线双重结扎后切断，残端用电凝棒电凝黏膜后不包埋。
1.2.4 胆囊切除加肠粘连松解术 28例肠粘连均为术中发现，且22例有腹部手术史。牵拉肠管，使粘连带保持一定张力，使用电钩、电剪等分离粘连。
1.2.5 胆囊切除加精索静脉高位结扎术 调整体位，健侧麦氏点刺孔，找到精索，分离出精索静脉。用钛夹双重夹闭，从中间切断。再行胆囊切除。
1.2.6 胆囊切除加鞘内子宫切除术 切除胆囊后，调整体位，双侧麦氏点增加刺孔，单极电凝游离、切断双侧输卵管、圆韧带、卵巢固有韧带、阔韧带至子宫颈部，切除宫颈黏膜，微桥线双层套扎宫颈，碎宫器切除取出子宫，关闭盆底腹膜。
1.2.7 胆囊切除加卵巢囊肿切除术 用分离钳撕开囊肿浆膜，完整剥离囊肿，吸出囊液后，取出囊壁。
2 结果
所有手术顺利，无中转开腹，无术后并发症。手术时间：胆囊切除加胆总管探查术60～150min，平均100min；胆囊切除加鞘内子宫切除120～150min，平均130min。其余手术时间30～60min，平均40min。所有患者术后开始下床活动时间平均为12h。平均住院时间4天。病理诊断与临床诊断相符，对所有患者随访3～24个月，无并发症发生。
3 讨论
联合手术在传统的开腹手术中早已存在，但往往需要长切口或另做切口，给患者造成创伤。腹腔镜手术具有灵活、可移动的视野，长臂的手术器械也使得利用共同的穿刺孔处理不在同一部位的多个病灶成为可能。既减少了因延长切口或另行切口给患者带来的痛苦，又避免了因重复操作造成的手术时间延长，且不因多病灶的处理而延长患者术后的康复时间，还可降低成本，减轻患者负担[1]。
腹腔镜联合手术涉及多个专业，产生了各学科之间的联合。在目前条件下，为避免医疗纠纷，应有相应科室的医生参与手术。
腹腔镜联合手术拓宽了手术领域，改变了传统的系统划分专科的格局，为设立腹腔镜专科或微创外科创造了条件，同时也要求腔镜外科医师的知识及技术应更加全面。
联合手术应掌握严格的适应证，如有症状的胆结石患者同时患有诊断明确的阑尾炎或有长期不明原因的右下腹疼痛，在与妇科疼痛等鉴别诊断后即有腹腔镜联合切除胆囊、阑尾的指征。
不能盲目地为行联合手术而扩大手术范围，造成不必要的创伤。
腹腔镜联合手术的操作原则也应遵循传统手术的操作原则，即先行无菌手术，再行污染手术。
腹腔镜联合手术也有一定的缺点和难度。如利用主要病灶的操作孔处理次要病灶有时会使操作难度加大[2]，器械不全、腔内打结、缝合技术不熟练等均使操作难度加大。这就要求术者有丰富的解剖知识、扎实的外科手术基本功和熟练的腹腔镜操作技术。
【参考文献】
1 能沛，叶建宁，周汉新，等.腹腔镜多脏器联合手术48例报告.中国微创外科杂志,2002,2:226-227.
2 胡晋太,王少渊.腹腔镜联合多脏器手术18例报告.中国内镜杂志,2000,6:30.
作者单位： 710065 陕西西安，兵器工业521医院微创外科
(编辑：毅 文), 百拇医药(宋卫林 杨滏宁 侯强)
【关键词】 腹腔镜；联合手术
腹腔镜联合手术是指在一次腹腔镜手术中同时处理2种和2种以上腹部疾病的手术。我院自2000年以来开展的900余例腹腔镜手术中，107例为腹腔镜联合手术，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组107例，男38例，女69例。年龄22～78岁，平均42岁。手术类型见表1。术前明确诊断77例，术中意外发现30例。
表1 107例腹腔镜联合手术类型 略
1.2 手术方法 所有病例均用气管内插管全麻。体位及刺孔位置根据手术需要而定。
1.2.1 胆囊切除加胆总管探查术 常规四孔法切除胆囊后，穿刺证实胆总管，于合适位置切开胆总管，置入纤维胆道镜，用取石篮取净胆总管内结石，置T型管，腔内缝合固定。温氏孔置乳胶引流管，与T型管分别于腋前线刺孔及锁骨中线刺孔引出。
1.2.2 胆囊切除加肝囊肿开窗术 常规切除胆囊后，先用电钩灼开囊壁，吸净囊液，电剪切除囊壁开窗，温氏孔置乳胶引流管。
1.2.3 胆囊切除加阑尾切除术 常规切除胆囊后调整患者体位为头低足高位，左侧15°，右侧麦氏点增加一刺孔，用钛夹或丝线双重结扎阑尾系膜，电剪剪断系膜，阑尾根部用丝线双重结扎后切断，残端用电凝棒电凝黏膜后不包埋。
1.2.4 胆囊切除加肠粘连松解术 28例肠粘连均为术中发现，且22例有腹部手术史。牵拉肠管，使粘连带保持一定张力，使用电钩、电剪等分离粘连。
1.2.5 胆囊切除加精索静脉高位结扎术 调整体位，健侧麦氏点刺孔，找到精索，分离出精索静脉。用钛夹双重夹闭，从中间切断。再行胆囊切除。
1.2.6 胆囊切除加鞘内子宫切除术 切除胆囊后，调整体位，双侧麦氏点增加刺孔，单极电凝游离、切断双侧输卵管、圆韧带、卵巢固有韧带、阔韧带至子宫颈部，切除宫颈黏膜，微桥线双层套扎宫颈，碎宫器切除取出子宫，关闭盆底腹膜。
1.2.7 胆囊切除加卵巢囊肿切除术 用分离钳撕开囊肿浆膜，完整剥离囊肿，吸出囊液后，取出囊壁。
2 结果
所有手术顺利，无中转开腹，无术后并发症。手术时间：胆囊切除加胆总管探查术60～150min，平均100min；胆囊切除加鞘内子宫切除120～150min，平均130min。其余手术时间30～60min，平均40min。所有患者术后开始下床活动时间平均为12h。平均住院时间4天。病理诊断与临床诊断相符，对所有患者随访3～24个月，无并发症发生。
3 讨论
联合手术在传统的开腹手术中早已存在，但往往需要长切口或另做切口，给患者造成创伤。腹腔镜手术具有灵活、可移动的视野，长臂的手术器械也使得利用共同的穿刺孔处理不在同一部位的多个病灶成为可能。既减少了因延长切口或另行切口给患者带来的痛苦，又避免了因重复操作造成的手术时间延长，且不因多病灶的处理而延长患者术后的康复时间，还可降低成本，减轻患者负担[1]。
腹腔镜联合手术涉及多个专业，产生了各学科之间的联合。在目前条件下，为避免医疗纠纷，应有相应科室的医生参与手术。
腹腔镜联合手术拓宽了手术领域，改变了传统的系统划分专科的格局，为设立腹腔镜专科或微创外科创造了条件，同时也要求腔镜外科医师的知识及技术应更加全面。
联合手术应掌握严格的适应证，如有症状的胆结石患者同时患有诊断明确的阑尾炎或有长期不明原因的右下腹疼痛，在与妇科疼痛等鉴别诊断后即有腹腔镜联合切除胆囊、阑尾的指征。
不能盲目地为行联合手术而扩大手术范围，造成不必要的创伤。
腹腔镜联合手术的操作原则也应遵循传统手术的操作原则，即先行无菌手术，再行污染手术。
腹腔镜联合手术也有一定的缺点和难度。如利用主要病灶的操作孔处理次要病灶有时会使操作难度加大[2]，器械不全、腔内打结、缝合技术不熟练等均使操作难度加大。这就要求术者有丰富的解剖知识、扎实的外科手术基本功和熟练的腹腔镜操作技术。
【参考文献】
1 能沛，叶建宁，周汉新，等.腹腔镜多脏器联合手术48例报告.中国微创外科杂志,2002,2:226-227.
2 胡晋太,王少渊.腹腔镜联合多脏器手术18例报告.中国内镜杂志,2000,6:30.
作者单位： 710065 陕西西安，兵器工业521医院微创外科
(编辑：毅 文), 百拇医药(宋卫林 杨滏宁 侯强)