综合治疗 提高NHL治愈率——有关专家指出：正确诊断是选择NHL临床治疗方案的关键
近日，中华医学会在北京、上海和广州三地，同时举办了“世界淋巴瘤宣传日”患者教育大型活动。参与本次活动的有关专家指出，在MOPP、ABVD和CHOP等一线经验性化疗方案的基础上，加用生物免疫疗法，可提高病情进展迅速的侵袭性淋巴瘤的临床治愈率。此外，今年早些时候在瑞士卢加诺举行的第九届恶性淋巴瘤国际会议上，与会者也着重讨论了应用单克隆抗体(如利妥昔单抗)，联合经验性化疗方案治疗非霍奇金淋巴瘤(NHL)的临床研究进展。这表明，淋巴瘤的诊治已越来越引起人们的关注。日前，记者在京就NHL的临床研究现状，采访了有关专家。
■正确诊断NHL有多层含义
据有关资料显示，在我国，恶性淋巴瘤的发病率在所有肿瘤中居第9~11位，以NHL占多数，而欧美地区以霍奇金淋巴瘤的发病率居多。近年来，NHL的全球发病率在逐年增加，是发病率上升最快的肿瘤之一。北京肿瘤医院肿瘤内科副主任、血液肿瘤科主任朱军教授分析说，这可能与以下原因有关：自身免疫性疾病的增多，影响及促进了人体主要免疫系统淋巴细胞及组织恶变；对恶性淋巴瘤的认识与诊断水平提高；平均寿命延长后，中老年人的NHL发病率增加；接受各种器官移植的患者增多，导致各种免疫抑制剂的使用增多，从而引发这些患者免疫系统功能紊乱；某些特殊感染，如EB病毒以及艾滋病病毒(HIV)、乙肝病毒(HBV)感染的增加及环境污染等。
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对于淋巴瘤的临床诊断，有关专家表示要从几个方面来认识。
首先，应减少漏诊。与其它恶性肿瘤主要由肿瘤专科治疗不同的是，内科(血液科)大夫治疗恶性淋巴瘤的现象非常普遍。据中华医学会北京血液学分会主任委员、北京协和医院内科沈悌教授介绍，全球每年的恶性淋巴瘤新发病例超过3.6万例——平均每9分钟就有一个新患者产生。尽管如此，由于恶性淋巴瘤发病时的最初症状类似流感或疲倦，使患者忽视就诊，从而导致漏诊；也有患者因病变位置不容易取活检而被耽误诊治。要减少对恶性淋巴瘤的漏诊，需要医患双方以及公众在健康教育方面进行努力。
其次是防止误诊。有些患者既具有恶性淋巴瘤的临床典型症状(如无痛性进行性淋巴结肿大)，还可表现为全身各个器官的占位性病变，并伴有发烧、体重减轻及多汗等一系列全身症状。这些症状容易与其它疾病相混淆，且变化多样，容易被误诊为炎症或结核。沈悌教授指出，依靠病理学检查，恶性淋巴瘤的诊断应该说是比较明晰的。
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尽管对恶性淋巴瘤进行病理诊断的技术难度不大，但临床上仍会出现忽视其病理分型和病情分期的现象。“有些医院的病理科大夫给出的病理学检查报告，仅仅是‘恶性淋巴瘤’几个字，这是极不负责任的做法!因为这种极为简单的结论，会给患者的后续治疗带来一系列的问题，让医生难以选择正确的治疗方案”。朱军教授的这番话，指出了当前临床上存在的一些病理和其它诊断手段运用不到位的问题。
他强调，NHL可分为20余种类型。针对NHL的首次治疗方案非常重要，而这种方案应建立在对NHL作出正确的分型和分期诊断的基础之上。因为，不管是经验性化疗还是联合生物免疫疗法，对于不同细胞型的恶性淋巴瘤或处于不同病情进展时期的恶性淋巴瘤，其治疗效果是大相径庭的。
■化疗为主结合免疫疗法
北京大学附属第三医院血液科主任克晓燕教授告诉记者，对实体瘤的治疗有放疗、化疗和手术三大经典方法，而对NHL的治疗略有差异：一旦诊断明确，主要采用化疗、放疗、造血干细胞移植治疗以及生物免疫治疗。其中，化疗是目前治疗NHL的最主要手段，约50%的患者可以以此达到治愈效果；造血干细胞移植是NHL根治性治疗的另一个有效方法，目前国内外采用较多的是自体造血干细胞移植；生物免疫疗法可直接杀伤肿瘤细胞，或通过相关免疫机制杀灭肿瘤，因而能进一步消灭化疗、放疗后残留的肿瘤细胞，减少肿瘤复发机会，与化疗联合应用，可以明显提高疗效。
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克晓燕教授表示，用于治疗NHL的经验性化疗方案MOPP、ABVD和CHOP等，在近二三十年来一直没有多少改变，其方案组成、应用方式及其疗效都相对稳定，这既显示出这些方案的临床应用价值，同时也反映出NHL的治疗研究进展非常缓慢。这一尴尬现象的改变，应该说是在美国食品药品管理局(FDA)批准临床使用治疗B细胞型非霍奇金淋巴瘤的第一个靶向治疗药物——利妥昔单抗之后发生的。利妥昔单抗可以特异性地杀死肿瘤细胞而不会损害正常细胞，将其与传统的化疗联合应用，可以使更多的NHL患者得到治愈。
不过，克晓燕教授也明确表示，若要对已有的NHL治疗方案进行优化，目前仍存在一些需要解决的问题。例如，目前对低度恶性、惰性NHL治疗的效果仍无明显改观，对初发低度恶性NHL患者没有标准的治疗方法。即使在联合应用放疗的情况下，无论是单药化疗还是多药联合化疗，都不能获得较高的NHL治愈率。并且,没有任何一种方法能使大多数NHL患者获得长期无病生存。在过去的40年中,低度恶性淋巴瘤患者的生存率并无明显改善。
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朱军教授介绍说，新的临床试验显示，CHOP-博来霉素方案并不优于单用环磷酰胺治疗。因此,“观察和等待”仍然是无症状、伴低肿瘤负荷和正常血细胞计数的NHL患者所面临的现状。
对于侵袭性(高度恶性)大细胞NHL患者来说，20多年前就已形成的CHOP方案仍然是首选治疗方案。克晓燕教授解释说，应用CHOP方案，患者能获得较高的完全缓解率(约为45%~55%)和较高的长期无病生存率(约为30%~35%)。20多年来,许多研究者采用多种方法试图提高CHOP方案的疗效，并发展出第二、第三代化疗方案(这些方案通常包括6~8种化疗药物)，但没有任何一种方案明显优于CHOP方案。并且，这些新方案的治疗依从性更差,毒性更大,花费也更多。
在CHOP方案加用利妥昔单抗(R-CHOP方案)被证实治疗侵袭性NHL有效后，其应用迅速增加。R-CHOP方案现已是一线治疗侵袭性淋巴瘤的标准方案。目前，有研究者正在开展这一联合方案的加强剂量化疗研究。
专家们表示，随着了解侵袭性NHL的某些表型和分子特征预后意义(如细胞凋亡、细胞周期调控、细胞系和细胞增殖等分子标志)的研究逐步深入，更多的单克隆抗体将被开发出来，以用于不同细胞型NHL的治疗。
□本报记者 徐述湘, 百拇医药
■正确诊断NHL有多层含义
据有关资料显示，在我国，恶性淋巴瘤的发病率在所有肿瘤中居第9~11位，以NHL占多数，而欧美地区以霍奇金淋巴瘤的发病率居多。近年来，NHL的全球发病率在逐年增加，是发病率上升最快的肿瘤之一。北京肿瘤医院肿瘤内科副主任、血液肿瘤科主任朱军教授分析说，这可能与以下原因有关：自身免疫性疾病的增多，影响及促进了人体主要免疫系统淋巴细胞及组织恶变；对恶性淋巴瘤的认识与诊断水平提高；平均寿命延长后，中老年人的NHL发病率增加；接受各种器官移植的患者增多，导致各种免疫抑制剂的使用增多，从而引发这些患者免疫系统功能紊乱；某些特殊感染，如EB病毒以及艾滋病病毒(HIV)、乙肝病毒(HBV)感染的增加及环境污染等。
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对于淋巴瘤的临床诊断，有关专家表示要从几个方面来认识。
首先，应减少漏诊。与其它恶性肿瘤主要由肿瘤专科治疗不同的是，内科(血液科)大夫治疗恶性淋巴瘤的现象非常普遍。据中华医学会北京血液学分会主任委员、北京协和医院内科沈悌教授介绍，全球每年的恶性淋巴瘤新发病例超过3.6万例——平均每9分钟就有一个新患者产生。尽管如此，由于恶性淋巴瘤发病时的最初症状类似流感或疲倦，使患者忽视就诊，从而导致漏诊；也有患者因病变位置不容易取活检而被耽误诊治。要减少对恶性淋巴瘤的漏诊，需要医患双方以及公众在健康教育方面进行努力。
其次是防止误诊。有些患者既具有恶性淋巴瘤的临床典型症状(如无痛性进行性淋巴结肿大)，还可表现为全身各个器官的占位性病变，并伴有发烧、体重减轻及多汗等一系列全身症状。这些症状容易与其它疾病相混淆，且变化多样，容易被误诊为炎症或结核。沈悌教授指出，依靠病理学检查，恶性淋巴瘤的诊断应该说是比较明晰的。
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尽管对恶性淋巴瘤进行病理诊断的技术难度不大，但临床上仍会出现忽视其病理分型和病情分期的现象。“有些医院的病理科大夫给出的病理学检查报告，仅仅是‘恶性淋巴瘤’几个字，这是极不负责任的做法!因为这种极为简单的结论，会给患者的后续治疗带来一系列的问题，让医生难以选择正确的治疗方案”。朱军教授的这番话，指出了当前临床上存在的一些病理和其它诊断手段运用不到位的问题。
他强调，NHL可分为20余种类型。针对NHL的首次治疗方案非常重要，而这种方案应建立在对NHL作出正确的分型和分期诊断的基础之上。因为，不管是经验性化疗还是联合生物免疫疗法，对于不同细胞型的恶性淋巴瘤或处于不同病情进展时期的恶性淋巴瘤，其治疗效果是大相径庭的。
■化疗为主结合免疫疗法
北京大学附属第三医院血液科主任克晓燕教授告诉记者，对实体瘤的治疗有放疗、化疗和手术三大经典方法，而对NHL的治疗略有差异：一旦诊断明确，主要采用化疗、放疗、造血干细胞移植治疗以及生物免疫治疗。其中，化疗是目前治疗NHL的最主要手段，约50%的患者可以以此达到治愈效果；造血干细胞移植是NHL根治性治疗的另一个有效方法，目前国内外采用较多的是自体造血干细胞移植；生物免疫疗法可直接杀伤肿瘤细胞，或通过相关免疫机制杀灭肿瘤，因而能进一步消灭化疗、放疗后残留的肿瘤细胞，减少肿瘤复发机会，与化疗联合应用，可以明显提高疗效。
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克晓燕教授表示，用于治疗NHL的经验性化疗方案MOPP、ABVD和CHOP等，在近二三十年来一直没有多少改变，其方案组成、应用方式及其疗效都相对稳定，这既显示出这些方案的临床应用价值，同时也反映出NHL的治疗研究进展非常缓慢。这一尴尬现象的改变，应该说是在美国食品药品管理局(FDA)批准临床使用治疗B细胞型非霍奇金淋巴瘤的第一个靶向治疗药物——利妥昔单抗之后发生的。利妥昔单抗可以特异性地杀死肿瘤细胞而不会损害正常细胞，将其与传统的化疗联合应用，可以使更多的NHL患者得到治愈。
不过，克晓燕教授也明确表示，若要对已有的NHL治疗方案进行优化，目前仍存在一些需要解决的问题。例如，目前对低度恶性、惰性NHL治疗的效果仍无明显改观，对初发低度恶性NHL患者没有标准的治疗方法。即使在联合应用放疗的情况下，无论是单药化疗还是多药联合化疗，都不能获得较高的NHL治愈率。并且,没有任何一种方法能使大多数NHL患者获得长期无病生存。在过去的40年中,低度恶性淋巴瘤患者的生存率并无明显改善。
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朱军教授介绍说，新的临床试验显示，CHOP-博来霉素方案并不优于单用环磷酰胺治疗。因此,“观察和等待”仍然是无症状、伴低肿瘤负荷和正常血细胞计数的NHL患者所面临的现状。
对于侵袭性(高度恶性)大细胞NHL患者来说，20多年前就已形成的CHOP方案仍然是首选治疗方案。克晓燕教授解释说，应用CHOP方案，患者能获得较高的完全缓解率(约为45%~55%)和较高的长期无病生存率(约为30%~35%)。20多年来,许多研究者采用多种方法试图提高CHOP方案的疗效，并发展出第二、第三代化疗方案(这些方案通常包括6~8种化疗药物)，但没有任何一种方案明显优于CHOP方案。并且，这些新方案的治疗依从性更差,毒性更大,花费也更多。
在CHOP方案加用利妥昔单抗(R-CHOP方案)被证实治疗侵袭性NHL有效后，其应用迅速增加。R-CHOP方案现已是一线治疗侵袭性淋巴瘤的标准方案。目前，有研究者正在开展这一联合方案的加强剂量化疗研究。
专家们表示，随着了解侵袭性NHL的某些表型和分子特征预后意义(如细胞凋亡、细胞周期调控、细胞系和细胞增殖等分子标志)的研究逐步深入，更多的单克隆抗体将被开发出来，以用于不同细胞型NHL的治疗。
□本报记者 徐述湘, 百拇医药