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编号:10781316
OPCAB围手术期心肌顿抑与心肌梗死的心电图改变对比观察
http://www.100md.com 《中华实用医药杂志》 2005年第17期
     【摘要】 目的 探讨微创冠状动脉搭桥(OPCAB)围手术期心肌顿抑与心肌梗死的心电图改变的差别及意义。方法 记录30例行OPCAB手术患者围手术期及相同例数急性心肌梗死未行OPCAB手术患者的心电图及肌钙蛋白I(cTnI)。结果 术后心肌顿抑心电图改变发生率最高的是ST段与T波的改变、一过性Q波,ST-T改变以前降支(LAD)、后降支(PDA)、第一对角支(D1)、左旋支(LCX)搭桥手术发生率较高,其次有12%~15%左右的患者发生一过性QRS低电压改变,发生率较低的是单纯r波电压的改变。在这一系列心电图改变中一过性Q波、一过性胸导联T波倒置手术组与非手术组差异有显著性,支持手术组心肌顿抑的诊断;肢导联与胸导联ST段抬高在两组间差异也有显著性性,支持非手术组急性心肌梗死的诊断。结论 OPCAB围手术期心肌顿抑在心电图上的表现中一过性Q波及一过性胸导联T波倒置发生率较急性心肌梗死者高,为主要观察指标,而一过性QRS低电压、ST段改变、r波改变等亦可作为辅助的参考指标。

    【关键词】 微创冠状动脉搭桥(OPCAB);围手术期;心肌顿抑;心电图;血管;心肌梗死

    The observation of the changes of ECG during the perioperative period in patients undergoing OPCAB surgery with myocardial stunning or acute myocardial infarction

    WANG Xing,ZHU Yun,DI Dongmei,et al.

    Department of Cardiac Function,First People's Hospital of Changzhou ,Changzhou,Jiangsu 213003,China

    【Abstract】 Objective To investigate the differences and significances of the changes of ECG during the perioperative period in patients undergoing OPCAB surgery with myocardial stunning and the acute myocardial infarction.Methods ECG were taken and plasma levels of cTnI were measured during the perioperative period in 30 patients and during the early period with acute myocardial infarction.Results The changes of ST segments and T waves,temporary Q waves have the highest occurrence.The changes of ST segments and T waves occur more frequently in the operated blood vessels namely,LAD,PDA,D1,LCX.There were about 12%-15% of the patients experienced temporary low voltage of QRS.The changes of simple r wave had a lower occurrence.The temporary Q waves and negative T waves of the chest leads in the series ECG changes were significantly different between the operated group and the non-operated group ,which supported the diagnosis of the acute myocardial infarction of the non-operated group.Conclusion The temporary Q waves and negative T waves of the chest leads of ECG changes during perioperative myocardial stunning in patients undergoing OPCAB surgery had a higher occurrence compared with the acute myocardial infarction group and can be regarded as a major targets for observation.While the ECG changes including the temporary low of QRS,the changes of ST segments and r waves also can be regarded as a supplementary standard.

    【Key words】 OPCAB;perioperative; myocardial stunning; ECG; blood vessels; myocardial infarction

    近年来,随着冠心病诊治的进展,微创冠状动脉搭桥(OPCAB)作为冠心病外科治疗的主要手段之一,围绕其手术的观察内容亦日趋详尽。本文观察了2003~2004年30例行OPCAB手术患者围手术期及相同例数急性心肌梗死未行OPCAB手术患者的心电图,对其心电图改变与手术血管的关系并进行了对比观察。

    1 资料与方法

    2003~2004年住院行OPCAB手术者30例,男22例,女8例,年龄54~76岁,平均65±5.8岁,入院后均行常规12导联心电图检查,术后当天、第1天、第2天、第3天、第5天、出院前分别记录常规12导联心电图,上述心电图采集过程均由专职资深心电图医师专人完成,以减少人为因素造成的误差。在采集心电图的同时检测血肌钙蛋白I(cTnI)。对照组为30例急性心肌梗死患者,未行OPCAB手术,男23例,女7例,年龄48~74岁,平均62±7.9岁,同样记录心电图及检测cTnI。由cTnI及临床表现证实手术组为心肌顿抑及非手术组为急性心肌梗死。

     2 结果

    2.1 OPCAB组手术血管与心电图改变情况 见表1。

    2.2 手术组及对照组发生相应心电图改变的结果及对比 见表2。

    表1 OPCAB组手术血管与心电图改变情况 (略)

    表2 手术组及对照组发生相应心电图改变的结果及对比 略

     3 讨论

    冠状动脉粥样硬化性心脏病最常见的病变血管为左冠状动脉前降支,本组选取的手术患者无一例外均有前降支的病变,在不同血管搭桥手术后心肌顿抑心电图改变发生率最高的是ST段与T波的改变、一过性Q波,ST-T改变以LAD、PDA、D1、LCX搭桥手术发生率较高,一过性Q波以LAD发生率较高,而在这一系列心电图改变中一过性Q波、一过性胸导T波倒置手术组与对照组差异有显著性,支持手术组心肌顿抑的诊断;肢导与胸导ST段抬高在两组间差异也有显著性,支持非手术组急性心肌梗死的诊断。

    心肌顿抑是指心肌短时间缺血而未发生坏死时而引起的心肌功能暂时抑制,此时心肌状态和超微结构仍正常,但长时间的生化异常可能发生心室功能障碍。OPCAB手术过程也具备造成心肌短时间缺血而未发生坏死的条件,从手术前后临床表现及cTnI监测结果支持围手术期心肌顿抑的诊断,文献报道心肌顿抑常见的心电图表现为QRS低电压[1]、暂时性Q波[2]、暂时性倒置T波[3]。

    本文观察对象手术组有10例见暂时性Q波发生率为33.3%,与文献报道的39%[2]接近,暂时性Q波并非表明心肌坏死,可由于手术所致心肌缺血引起心肌水肿、炎症,致心肌心电惰性化,当术后水肿及炎症消退时,Q波即消失,该变化说明心肌的可恢复性,且这一改变在手术组与对照组间差异存在显著性,可作为今后观察类似手术后有无心肌顿抑发生的一个较重要的检测指标。

    暂时性倒置T波手术组仅在胸导联与对照组差异存在显著性,有23例发生,发生率为76.6%,亦与文献报道的74%[3]相接近。T波为心室复极波,当手术致心外膜下肌层缺血时T波向量背离心外膜电极,同时发生心内膜下顿抑[3],两者的共同作用导致暂时性倒置T波的出现,预示着限局性室壁运动异常,随着术后心肌缺血的改善,心内膜下顿抑心肌的逐渐恢复,T波亦恢复直立。由于影响肢体导联T波的因素较多,包括其它部位心肌缺血、损伤、梗死所发生的对应性改变,甚至非器质性的植物神经张力增高等均可致T波一过性倒置,因此本组观察对象肢体导联T波倒置在手术与非手术组间差异不存在显著性。

    QRS低电压可由于心肌发生损害、退行性改变或坏死时,心肌细胞失去除极能力,残留的能够除极的心室肌细胞数量明显减少,产生电动力显著下降,可出现QRS波群低电压。由于急性心梗常有侧支循环的建立,或梗死面积相对局限,QRS低电压在梗死后也可为一过性,与手术组顿抑心肌所产生的一过性低电压在术后缺血损伤心肌恢复供血所致的QRS电压的恢复差异无显著性,因此其仅可作为OPCAB术后判断心肌顿抑发生与否的一个次要参考指标,该结果与文献报道不尽相同,这可能与本观察组样本量不够大有关,因此还有待于进一步观察研究。

    总之,OPCAB围手术期心肌顿抑在心电图上的表现中暂时性Q波及胸导联一过性T波倒置发生率较急性心肌梗死者高,为主要观察指标,而一过性QRS低电压、ST段改变、r波改变等亦可作为辅助的参考指标。

     【参考文献】

    1 Wantanabe S,Bufffing CW.Electromechanical association in regionally stunned swine myocardium.Anesthesiology,1993,79(6):1266-1277.

    2 Stone T,Tsuboi H,Sassa H. Clinical study of the stunned myocardium.Jpn Circ J,1991,55(9):904-912.

    3 Hriota Y,Kita Y,Tsuji R, et al. Prominent negative T waves with QT prolongation indicate reperfusion injury and myocardial stunning.J Cardiol,1992,22(2-3): 325-340.

    作者单位: 213003 江苏常州,常州市第一人民医院心功能科

    (编辑:罗 彬), 百拇医药(王幸 朱韵 狄冬梅 钱永祥 史伟峰 洪建凤 钱大慈)