小儿腹腔镜疝内环扎术的麻醉管理
【摘要】 目的 探讨小儿腹腔镜疝内环扎术的麻醉管理。方法 60例行腹腔镜疝内环扎术患儿，随机分为全麻插管组(A组30例)和非插管组(B组30例)，观察气腹效果、手术时间、呼吸，连续监测HR、SBP、DBP、SaO2，分时段抽动脉血行血气分析。结果 A组、B组气腹效果优良率分别为100%和80%；两组患者手术时间(min)A组短于B组(P<0.05)；两组患者呼吸比较，B组出现5例窒息，A组无；两组间血气分析，B组气腹10min，PaCO2、PaO2均明显高于麻醉前(P<0.05)，A组气腹10min，PaO2明显高于B组，组间比较差异有显著性(P<0.05)。结论 插管和未插管静脉复合麻醉用于小儿腹腔镜疝内环扎术是可行的。但未插管静脉复合麻醉适用于手术时间短的腹腔镜手术，在手术时间>1h的手术，以气管插管控制呼吸为宜。
【关键词】 小儿；腹腔镜术；腹股沟疝；麻醉
Anesthesia management of laparoscopic circumferential internal ring wiring for pediatric indirect inguinal hernia
QIN Xue-bin,ZHAO Zhen-hai, JIANG Yi-hong, et al.
Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of Guilin Medical College, Guangxi 541001，China
【Abstract】 Objective To study anesthesia management of laparoscopic circumferential internal ring wiring for pediatric indirect inguinal hernia.Methods 60 patients with laparoscopic circumferential internal ring wiring for pediatric indirect inguinal hernia were randomly divided into intravenous anesthesia with endotracheal intubation(A group, 30 cases ) and exemption of endotracheal intubation(B group, 30 cases ). Effects of intraperitoneal air , operative time, HR, SBP, DBP, SaO2 were recorded continuously, blood gases analysis was performed at planned period. Results The fair ratio of intraperitoneal air of A and B groups were 100% and 80%, A group was shorter than B group in operative time(P<0.05), B group have five asphyxia and A group have not. To compare with B group blood gases analysis, PaCO2, PaO2 were more increased than pre-anesthesia(P<0.05) in group B intraperitoneal air 10 minutes, A group was more increased than B group intraperitoneal air 10 minutes. There were different remarkably between group A and B.Conclusion Endotracheal intubation and exemption of endotracheal intubation intravenous anesthesia were suit of laparoscopic circumferential internal ring wiring for pediatric indirect inguinal hernia. But exemption of endotracheal intubation intravenous anesthesia was suit of short operation, control ventilation through endotracheal intubation was better than exemption of endotracheal intubation if the operation was above 1 hour.
【Key words】 pediatric;laparoscopic;inguinal hernia;anesthesia
小儿腹腔镜手术具有时间短、创伤小、恢复快等优点，临床已广泛应用[1]，由于小儿腹腔容积小，腹膜吸收CO2快，对缺氧的耐受性差，其麻醉方式的选择亦逐渐引起人们的重视。本文意在探讨小儿腹腔镜疝内环扎术的麻醉管理，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 单侧腹股沟斜疝患儿60例,均为男性，年龄2.5～12岁,体重12～35kg，ASAⅠ级。随机分成：全麻插管组(A组,30例)、非插管组(B组,30例)，择期行腹腔镜疝内环扎术。术前肌注阿托品0.02mg/kg。两组患者年龄、体重、BP、HR、ECG差异无显著性。
1.2 麻醉方法 A组采用气管插管。诱导用药:氯胺酮1～2mg/kg、咪唑安定1～2mg/kg、异丙酚1～2mg/kg、芬太尼2～3μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg，经口腔明视插管，接麻醉机控制呼吸，VT 8～12ml/kg，RR 15～20次/min。B组未采用气管插管。诱导用药:氯胺酮1～2mg/kg、咪唑安定1～2mg/kg、异丙酚1～2mg/kg、芬太尼2～3μg/kg，麻醉过程中维持自主呼吸。肩部稍垫高,面罩开放给氧,氧流量为3～6L/min。均在手术缝合好疝囊环扎线后停用麻醉药。
1.3 观察指标 观察气腹效果、手术时间、呼吸，术中监测BP、HR、ECG、SaO2，两组均于麻醉前、气腹后10min、术毕放气后5min分别抽取动脉血,测血气分析。
1.4 统计学方法 统计软件采用SPSS10.0，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，P<0.05认为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组患者气腹效果 A组、B组气腹效果分别为100.0%和80.0%，见表1。表1 两组患者术中气腹效果比较 (略) 注：与A组比较，*P<0.05
2.2 两组患者手术时间 A组手术时间短于B组(P<0.05)，见表2。表2 两组患者手术时间比较 (略)注：与A组比较，*P<0.05
2.3 两组患者呼吸情况比较 B组出现5例窒息，经面罩加压给氧后好转，A组无窒息病例出现，见表3。表3 两组患者呼吸比较 (略)注：与A组比较，*P<0.05
2.4 两组间血气分析 B组气腹10min,PaCO2、PaO2均明显高于麻醉前(P<0.05)，A组气腹10min，PaO2明显高于B组，组间比较差异有显著性(P<0.05)，见表4。表4 两组间血气分析比较 (略) 注:与麻醉前比较，#P<0.05；组间比较，*P<0.05
3 讨论
腹腔镜手术的麻醉有其特殊之处，与气腹引起的高碳酸血症和腹内压、体位、手术时间、注气速度及容积、年龄等有关。小儿腹腔镜手术的时间短，因此要求麻醉镇痛完全，诱导快，苏醒快，后遗症少。小儿腹腔容积小，腹膜吸收CO2快，对缺氧的耐受性差，其药物和麻醉方式的选择亦逐渐引起人们的重视。腹腔镜下的人工气腹可使外周阻力增加，V/Q比例失调，可增加心脏负荷[2]。因此应选用对循环影响小的短效麻醉药。氯胺酮是一种强有力的镇痛药,与异丙酚并用时镇静、镇痛、催眠方面有协同和互补作用,可增强麻醉效果,而且能减轻氯胺酮的心血管副作用[3]，有利于维持循环功能的稳定，两药合用临床常用于短小手术麻醉。>2岁小儿用芬太尼维持，确保患儿镇痛完全。
小儿腹腔镜手术时CO2气腹会引起呼吸循环功能的变化[4]。体位改变时患者潮气量、功能残气量、总肺容量降低、肺顺应性也下降，同时小儿腹腔容积小，腹膜吸收CO2快，可致高CO2血症，当PaCO2>10.4kPa时，可抑制呼吸。CO2气腹后会引起血压下降，随着CO2的持续吸收入血，出现心率增快，血压增高[5]。气管插管控制呼吸，可充分供氧，促进CO2的排除，镇痛完全。肌松完全[6，7]。未插管静脉复合麻醉，对呼吸道无刺激性，苏醒较快，患者舒适，简单易行，但掌握恰当却很困难，稍有不慎而超量，多数镇痛不强，肌松差，呼吸、循环抑制并不少见。
两组患者气腹后10min HR、PaCO2上升及pH下降幅度较小，且都在正常范围。B组出现5例窒息，A组无窒息病例，其原因是B组未插管，未用肌松药，腹壁紧张，影响气腹效果，致手术时间延长，同时因体位的影响所致；5例窒息经面罩加压给氧后好转，术后小儿苏醒良好。因此术中应加强呼吸循环功能的监测，合理用药，常规吸氧，未插管静脉复合麻醉用于小儿腹腔镜疝内环扎术是可行的，其窒息的发生是可以避免的。但未插管静脉复合麻醉适用于手术时间短的腹腔镜手术，在手术时间>1h的手术，以气管插管控制呼吸为宜，且安全。
【参考文献】
1 刘衍民，侯东升，孙北望，等.经微型腹腔镜行腹股沟斜疝高位结扎术.中国内镜杂志，1997，3：52.
2 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2003，1361-1363.
3 欧阳葆怡.静脉注射异丙酚或咪唑安定对呼吸循环功能的影响.中华麻醉学杂志，1996，16(7)：298-299.
4 刘洪珍，陈月园，莫籍基，等.小儿腹腔镜疝内环结扎术对循环空气参数的影响.临床麻醉学杂志，2000，16(10)：522-523.
5 魏辉明.气腹对脏器循环与神经内分泌的影响.国外医学·麻醉学与复苏分册，1998，20：259-262.
6 孟庆云，柳顺锁.小儿麻醉学.北京：人民卫生出版社，1997，268.
7 张溪英，童易如.婴幼儿腹腔镜手术的麻醉处理.中华麻醉学杂志，2001，21(4)：241.
作者单位： 541001 广西桂林，桂林医学院附属医院
(编辑：于 伽), http://www.100md.com(秦学斌，赵振海，蒋奕红，林高翔)
【关键词】 小儿；腹腔镜术；腹股沟疝；麻醉
Anesthesia management of laparoscopic circumferential internal ring wiring for pediatric indirect inguinal hernia
QIN Xue-bin,ZHAO Zhen-hai, JIANG Yi-hong, et al.
Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of Guilin Medical College, Guangxi 541001，China
【Abstract】 Objective To study anesthesia management of laparoscopic circumferential internal ring wiring for pediatric indirect inguinal hernia.Methods 60 patients with laparoscopic circumferential internal ring wiring for pediatric indirect inguinal hernia were randomly divided into intravenous anesthesia with endotracheal intubation(A group, 30 cases ) and exemption of endotracheal intubation(B group, 30 cases ). Effects of intraperitoneal air , operative time, HR, SBP, DBP, SaO2 were recorded continuously, blood gases analysis was performed at planned period. Results The fair ratio of intraperitoneal air of A and B groups were 100% and 80%, A group was shorter than B group in operative time(P<0.05), B group have five asphyxia and A group have not. To compare with B group blood gases analysis, PaCO2, PaO2 were more increased than pre-anesthesia(P<0.05) in group B intraperitoneal air 10 minutes, A group was more increased than B group intraperitoneal air 10 minutes. There were different remarkably between group A and B.Conclusion Endotracheal intubation and exemption of endotracheal intubation intravenous anesthesia were suit of laparoscopic circumferential internal ring wiring for pediatric indirect inguinal hernia. But exemption of endotracheal intubation intravenous anesthesia was suit of short operation, control ventilation through endotracheal intubation was better than exemption of endotracheal intubation if the operation was above 1 hour.
【Key words】 pediatric;laparoscopic;inguinal hernia;anesthesia
小儿腹腔镜手术具有时间短、创伤小、恢复快等优点，临床已广泛应用[1]，由于小儿腹腔容积小，腹膜吸收CO2快，对缺氧的耐受性差，其麻醉方式的选择亦逐渐引起人们的重视。本文意在探讨小儿腹腔镜疝内环扎术的麻醉管理，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 单侧腹股沟斜疝患儿60例,均为男性，年龄2.5～12岁,体重12～35kg，ASAⅠ级。随机分成：全麻插管组(A组,30例)、非插管组(B组,30例)，择期行腹腔镜疝内环扎术。术前肌注阿托品0.02mg/kg。两组患者年龄、体重、BP、HR、ECG差异无显著性。
1.2 麻醉方法 A组采用气管插管。诱导用药:氯胺酮1～2mg/kg、咪唑安定1～2mg/kg、异丙酚1～2mg/kg、芬太尼2～3μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg，经口腔明视插管，接麻醉机控制呼吸，VT 8～12ml/kg，RR 15～20次/min。B组未采用气管插管。诱导用药:氯胺酮1～2mg/kg、咪唑安定1～2mg/kg、异丙酚1～2mg/kg、芬太尼2～3μg/kg，麻醉过程中维持自主呼吸。肩部稍垫高,面罩开放给氧,氧流量为3～6L/min。均在手术缝合好疝囊环扎线后停用麻醉药。
1.3 观察指标 观察气腹效果、手术时间、呼吸，术中监测BP、HR、ECG、SaO2，两组均于麻醉前、气腹后10min、术毕放气后5min分别抽取动脉血,测血气分析。
1.4 统计学方法 统计软件采用SPSS10.0，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，P<0.05认为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组患者气腹效果 A组、B组气腹效果分别为100.0%和80.0%，见表1。表1 两组患者术中气腹效果比较 (略) 注：与A组比较，*P<0.05
2.2 两组患者手术时间 A组手术时间短于B组(P<0.05)，见表2。表2 两组患者手术时间比较 (略)注：与A组比较，*P<0.05
2.3 两组患者呼吸情况比较 B组出现5例窒息，经面罩加压给氧后好转，A组无窒息病例出现，见表3。表3 两组患者呼吸比较 (略)注：与A组比较，*P<0.05
2.4 两组间血气分析 B组气腹10min,PaCO2、PaO2均明显高于麻醉前(P<0.05)，A组气腹10min，PaO2明显高于B组，组间比较差异有显著性(P<0.05)，见表4。表4 两组间血气分析比较 (略) 注:与麻醉前比较，#P<0.05；组间比较，*P<0.05
3 讨论
腹腔镜手术的麻醉有其特殊之处，与气腹引起的高碳酸血症和腹内压、体位、手术时间、注气速度及容积、年龄等有关。小儿腹腔镜手术的时间短，因此要求麻醉镇痛完全，诱导快，苏醒快，后遗症少。小儿腹腔容积小，腹膜吸收CO2快，对缺氧的耐受性差，其药物和麻醉方式的选择亦逐渐引起人们的重视。腹腔镜下的人工气腹可使外周阻力增加，V/Q比例失调，可增加心脏负荷[2]。因此应选用对循环影响小的短效麻醉药。氯胺酮是一种强有力的镇痛药,与异丙酚并用时镇静、镇痛、催眠方面有协同和互补作用,可增强麻醉效果,而且能减轻氯胺酮的心血管副作用[3]，有利于维持循环功能的稳定，两药合用临床常用于短小手术麻醉。>2岁小儿用芬太尼维持，确保患儿镇痛完全。
小儿腹腔镜手术时CO2气腹会引起呼吸循环功能的变化[4]。体位改变时患者潮气量、功能残气量、总肺容量降低、肺顺应性也下降，同时小儿腹腔容积小，腹膜吸收CO2快，可致高CO2血症，当PaCO2>10.4kPa时，可抑制呼吸。CO2气腹后会引起血压下降，随着CO2的持续吸收入血，出现心率增快，血压增高[5]。气管插管控制呼吸，可充分供氧，促进CO2的排除，镇痛完全。肌松完全[6，7]。未插管静脉复合麻醉，对呼吸道无刺激性，苏醒较快，患者舒适，简单易行，但掌握恰当却很困难，稍有不慎而超量，多数镇痛不强，肌松差，呼吸、循环抑制并不少见。
两组患者气腹后10min HR、PaCO2上升及pH下降幅度较小，且都在正常范围。B组出现5例窒息，A组无窒息病例，其原因是B组未插管，未用肌松药，腹壁紧张，影响气腹效果，致手术时间延长，同时因体位的影响所致；5例窒息经面罩加压给氧后好转，术后小儿苏醒良好。因此术中应加强呼吸循环功能的监测，合理用药，常规吸氧，未插管静脉复合麻醉用于小儿腹腔镜疝内环扎术是可行的，其窒息的发生是可以避免的。但未插管静脉复合麻醉适用于手术时间短的腹腔镜手术，在手术时间>1h的手术，以气管插管控制呼吸为宜，且安全。
【参考文献】
1 刘衍民，侯东升，孙北望，等.经微型腹腔镜行腹股沟斜疝高位结扎术.中国内镜杂志，1997，3：52.
2 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2003，1361-1363.
3 欧阳葆怡.静脉注射异丙酚或咪唑安定对呼吸循环功能的影响.中华麻醉学杂志，1996，16(7)：298-299.
4 刘洪珍，陈月园，莫籍基，等.小儿腹腔镜疝内环结扎术对循环空气参数的影响.临床麻醉学杂志，2000，16(10)：522-523.
5 魏辉明.气腹对脏器循环与神经内分泌的影响.国外医学·麻醉学与复苏分册，1998，20：259-262.
6 孟庆云，柳顺锁.小儿麻醉学.北京：人民卫生出版社，1997，268.
7 张溪英，童易如.婴幼儿腹腔镜手术的麻醉处理.中华麻醉学杂志，2001，21(4)：241.
作者单位： 541001 广西桂林，桂林医学院附属医院
(编辑：于 伽), http://www.100md.com(秦学斌，赵振海，蒋奕红，林高翔)