中西医对疾病认识的比较
曹东义 河北省中医药研究院
中医药已有几千年的历史，一直被视为“治病工”。古人根据治疗效果，把医生划分为上中下三级，比如《周礼·天官·冢宰》认为医生的治疗“十全为上”，“十失四为下”；有的根据医生对于疾病的诊断能力和特点，将医生分成“望而知之”的神医，“闻而知之”的圣医，“问而知之”的工医和“切而知之”的巧医四类；也有的根据医生治病的特色，划分为三等：上工治未病，中工治欲病之病，下工治已病之病。总之，医生的本行不离治病救人，根据他们诊疾治病的不同情况划分出不同的级别，并且总结说普通人担心疾病太多，医生担心的是治疗疾病的方法太少，“人之病病疾多，医之病病道少”作为名言，被司马迁写在了《史记》里。但是自从有了西医的病理病位诊断作为对照之后，中医对于疾病的诊断便逐渐淡化了，甚至只见到“辨证论治”的说法，或者盛行西医辨病与中医辨证相结合，中医对疾病几千年的认识就只剩下“辨证论治”了，病之不讲，已经多日。中医不识病乎？不识病何能认识本质？不识本质何能治疗必中要害？因此就有了“证本质研究”的不懈努力，努力了几十年，证的本质仍然难于把握。中医其难言，于斯为甚。然而，我们不妨换一个角度思考，西医病理病灶的疾病观是惟一的吗？几千年的“辨证论治”为何疗效卓著、独具特色？
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中西医的不同疾病观
西医依据病理解剖，创立了病理病灶的疾病观，其明确可靠、可证可考、可不断重复的“过硬”特点，让人们心服口服。可是现实生活里，可以这样“过硬”诊断的病人只占人群的20%，还有75%的人群尽管有这样那样的身心不适，或者痛苦万分，却找不到理想的病理病灶，只好在健康与不健康之间，再划出一块中间地带，名其为“亚临床状态”、“第三状态”、“亚健康”。这实在是没有办法的办法，也是追求“过硬指标”的指导思想造成的“视而不见”后果。在社会的现实生活里，庞大的“预备役病人”，应当时刻警惕着，不断地接受各种“先进”的仪器检查，以便随时发现病理病灶，可以“早期诊断”，否则就容易“误诊”、“失治”。治疗疾病的措施，也是根据病理病灶的改变，能驱除病因的驱除病因，能切除病灶的切除病灶，能介入的介入，能移植改造器官的就移植改造，或者能阻断细胞受体的就阻断受体，能拮抗生理物质的就尽力拮抗，需要补充的尽量补充。总之，针锋相对，追求的是“拯救”“解除”“对抗”。发现不了病理病灶，就难以施展强大的治疗措施，如果“没有靶点”，巡航导弹也派不上用场。即使是肉眼能见的皮肤病，也要通过仪器检查确认，否则不能采信，用药就没有针对性。
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中医对于疾病的认识依靠四诊所见，尽管有望而所得、切而所得，主要的是问而所得、闻而所得，主要依靠的是症状，古人称其为证候。西医认为症状是不可靠的，疾病的本质在症状的后边藏着，必须舍弃症状才能发现疾病的本质，因此才有那么多的亚健康。中医依靠形象思维，紧紧抓住症状、体征，把它称为“证候”，作为治疗的依据。因为“证”者，可以作为诊治的凭证。因为中医坚信“有诸内必形诸外，有诸外必根诸内”，抓住了外在的证候，也就是同时抓住了内在的病机变化。“症”是后起字，专指症状，仲景时代无“症”字。中医把追求的目标指向“未病”，当人的健康状态发生了偏移，还未构成明显的疾病状态时就必须治疗，故认为善于诊治的医生应当“救其未萌”，这才是“上工”的本事。因为病越轻浅，越容易获得疗效，越容易帮助患者恢复健康。所以中医善于观察，“候之所始，道之所生”，推崇“见微知著”，重视细微证候的捕捉，而且追求动态的“随证治之”。中医反对在病人患病过程之中，始终拘守一方。不管疾病过程中证候的变化如何，始终用一个药方治疗不是中医的特色。中医更不赞成对于同一种疾病的不同病人只应用相同一个药方治疗，而是主张要时刻根据证候的变化“辨证论治”，而不能“病不变方亦不变”，不是“以不变应万变”，是药随证转的“治病活法”。
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这就牵扯出中医的疾病观，病人的“病”从何而来？《素问》说“病起于过用”，人体的生理机能“过度”使用，就会造成疾病，“久视伤血，久坐伤肉，久行伤筋，久立伤骨”；“饮食自倍，肠胃乃伤”；“喜伤心，怒伤肝，思伤脾，悲伤肺，恐伤肾”等等都是如此重视自身功能的和谐适中，自身物质的充实流通。即使是自然界的外来因素伤害，也必须通过破坏人体自身的功能，才能引起疾病。所以，中医依靠的是人体自身脏腑功能的和谐，基本精微物质的升降出入、循环不已。因此中医强调“见肝之病，知肝传脾”，“阳盛则阴病，阴盛则阳病”，“病(人)为本，医为标。标本不得，其气不服”。中医必须依靠病人的自然恢复能力，而不能越俎代庖，只能是像扁鹊所说的那样“此自能生者，越人使之起耳”；只是“我来帮助你”，而不是“拯救”“改造”病人。
总之，西医依据的主要是病理病灶，中医依据的主要是证候特征及其变化。
病灶与证候分别构成客观依据
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依据病理病灶诊治疾病本无可厚非，但是按着解剖实证的路子往前走，就提出了新的问题：病理变化、疾病的病灶从何而来？构成病理变化的物质都是需要清除、对抗的异物吗？是病理病灶决定的证候吗？病理病灶的疾病观遇到了前所未有的挑战。
病灶不是最微观的客观实在，病灶之下有更细微的“微观”，恰如《老子》所说世间万物“有生于无，无生于有”。病灶的“有”，从健康的“无”而来。临床所见疾病，除了急性感染、损伤可以引发炎症过程之外，众多的慢性病都与炎症有关，或者由炎症引起，或者始动因素引发慢性炎症(免疫)损害。而各种炎症初期，大多是在外来的理化生物因素影响下，首先要引起白细胞的趋化，血液循环里的白细胞受到化学信号的诱使，改变自身的表面性状和结构，在血管内皮细胞的表面“跳舞”，然后吸附在内皮细胞上，再穿过内皮细胞间隙，进入相应组织，吞噬清除不需要的物质，表达、分泌种类繁多的相关细胞因子，产生系列的代谢产物，这是正常的“清理”工作。多数的炎症过程，不是一批白细胞可以干完的“工程”，需要进一步招引同类，进行“炎症放大”。在“炎症放大”的时候，组织损伤加剧，局部的与炎症有关的化学物质大量产生、堆积，形成“级联反应”、“炎症瀑布”，形成临床上可以捕捉的病灶。
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我们所说的白细胞是一大群细胞的总称，根据其细胞表面的特性可以分成几十个种属、亚群；与炎症有关的化学物质、细胞因子也种类繁多、难于计数，多数情况下不是有与无的区别，而是数量比例的变化。由于它们的变化十分复杂，虽然我们已经到了“分子水平”，也只是知道了其中有某种分子参与，实验室的检测数据也多是通过抽血化验的“间接推测”，炎症局部“分子水平”的真实情况，其间各分子的数量、比例、相互影响关系也远没有弄清楚。如果要达到对于局部微观领域的分子们“上看下看，左看右看”地把玩，那还是十分遥远的事情。现代科学每前进一步，往往要同时引出无数个困惑，恰如老子所说“所见越多，所知越少”。当然，这也是现代科学不断发展的重要原因。
复杂微观变化在形成病灶之前，或者在形成病灶的同时，或者在形成病灶之后，可以出现形形色色的症状，有了中医可以把握的证候。证候与病灶一样是疾病本质的表现，二者相对分离，不是病灶决定证候。因为临床上既有“无证可辨的(西医的)病”，也有“无(西医的)病可辨的证”，更多见的是“一病而证各不同”。因此，笔者认为病灶与证候是互相分离的。传统中医所说的“病”，是突出的证候，比如心悸、腹痛、呕吐、咳嗽等等，大都是病人的主观症状，与病人的其他证候是相互关联的。病人的“主观感觉”，是医生的“客观依据”。从病人的主观感觉出发，就是依据疾病的客观现实进行诊治。所以，应当坚持中医传统的病证结合，而不一定在西医的病名下辨证。当然，西医的认识可以借鉴参考，可以吸纳采用，而不一是作为惟一的标准，每一诊断都带上西医的帽子，否则就说是“误诊”或“误治”。
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当然，中医可以把握的证候，西医一样可以见到，关键是如何评价与取舍的问题；是依靠证候，认为证候可靠，还是否定证候，认为证候只是表面现象的问题。
证型是证候的特殊表现
“辨证论治”是辨证候，还是辨证型，意义大不相同。张仲景《伤寒论》对于外感热病，《金匮要略》之中对于内伤杂病的辨治，强调的主要是辨证候。所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，说的就是紧跟证候变化，随时调整方药。“太阳病”桂枝汤证，虽然可以说是一个证候类型，但是在其基本方基础之上加减药味的“桂枝汤类方”就有20多首。麻黄汤、大小柴胡汤、白虎汤、承气汤等等都有加减变化，灵活运用的例子也很多，甚至“但见一证便是”，说明证候是经常变动不居的，想把它按一定的标准“规范”起来，是非常不容易的，也是不符合临床实际的。当然，为了把握证候，可以进行必要的归类，称其为证候类型，简称证型。许多慢性疾病，证候的变化比较缓慢，也可以勉强用证型“规范”、分类证候，但是，我们不能因此而只追求证型，忘记了证型是证候的特殊表现，是人为的划分，有着某些用固定眼光看问题的缺点。
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微观领域的客观世界是不断变化的，无论这种变化的速度是快是慢，也不论这种变化被我们感知的程度如何，这种变化是不会停留在某一水平上的。因此说，每一证候都是一个具体的“形象”，它的产生与消失的“相变”，都有其微观领域的相应变化，只是这种“分子水平”的变化十分复杂，大量的数据难于计数；每一证候的产生与消失，都有其相应的临床意义，决不是按着某一证型，从始至终一成不变。
“辨证型论治”是介于中医传统的“辨证论治”和西医的“按病治疗”之间的折中方法，也应当属于“中西医结合”的思路方法，可以称其为按证型论治，或者叫分型论治。这在总体形式上属于辨病论治的细化与发展；在思想方法上是西医病灶不变治疗不变的思想体现，与中医“证候有别治疗不同”的思想有所区别，属于调和中医与西医的中间状态，与按病论治比较接近，与辨证论治比较疏远。
西医对病灶认识上强调的是病灶的永久性，要相对固定，因此才有诊断与鉴别诊断。中医强调的是疾病的暂时性，是疾病状态的相互联系，是一个连续的不可割裂的变化过程，根本不存在病理病灶的确诊与误诊，因此才有辨证论治。
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“辨证型论治”认为辨证候论治太灵活、太随意，不好把握，总希望把证候固定下来，进行规范化处理，并在这个基础上探讨“证的本质”。
其实，许多急慢性疾病的微观领域的变化，大都是逐渐的量变，而不是“有某物”与“无某物”的质的区别。比如白细胞的增高与不增高，CD4与CD8细胞的比例，白细胞介素系列分子、肿瘤坏死因子、细胞生长因子、黏附因子等细胞因子的高表达与低表达，氧自由基、血栓素、血管活性物质、代谢产物的多少等等，都是一个逐渐变化的数值，彼此之间互相影响，不会永久地停留、定格在某一数值，希望找出“金指标”，特异地反应证的特殊性是非常困难的。有的人把炎症变化中起重要作用的白细胞介素Ⅰ和肿瘤坏死因子，称为“中心罪犯”，进行拮抗，欲行“扑灭”，结果很容易引起严重感染和继发肿瘤。原因就是“中心罪犯”不是“罪犯”，而是人体防御机能的重要力量。它们在慢性炎症过程之中“过高表达”，属于微观领域调节失衡的现象。癌症的产生也是致癌基因开放，抑癌基因失灵的表现。
中医的治疗主要从改变病人的微观着眼，紧紧依靠病人的自然恢复能力，而不是追求对抗，不是切除、介入、移植。所以，中医是善于改变复杂微观变化的医学，因为它掌握运用的不是单一化合物，而是具有复杂结构、众多化学分子集合的中药。, http://www.100md.com
中医药已有几千年的历史，一直被视为“治病工”。古人根据治疗效果，把医生划分为上中下三级，比如《周礼·天官·冢宰》认为医生的治疗“十全为上”，“十失四为下”；有的根据医生对于疾病的诊断能力和特点，将医生分成“望而知之”的神医，“闻而知之”的圣医，“问而知之”的工医和“切而知之”的巧医四类；也有的根据医生治病的特色，划分为三等：上工治未病，中工治欲病之病，下工治已病之病。总之，医生的本行不离治病救人，根据他们诊疾治病的不同情况划分出不同的级别，并且总结说普通人担心疾病太多，医生担心的是治疗疾病的方法太少，“人之病病疾多，医之病病道少”作为名言，被司马迁写在了《史记》里。但是自从有了西医的病理病位诊断作为对照之后，中医对于疾病的诊断便逐渐淡化了，甚至只见到“辨证论治”的说法，或者盛行西医辨病与中医辨证相结合，中医对疾病几千年的认识就只剩下“辨证论治”了，病之不讲，已经多日。中医不识病乎？不识病何能认识本质？不识本质何能治疗必中要害？因此就有了“证本质研究”的不懈努力，努力了几十年，证的本质仍然难于把握。中医其难言，于斯为甚。然而，我们不妨换一个角度思考，西医病理病灶的疾病观是惟一的吗？几千年的“辨证论治”为何疗效卓著、独具特色？
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中西医的不同疾病观
西医依据病理解剖，创立了病理病灶的疾病观，其明确可靠、可证可考、可不断重复的“过硬”特点，让人们心服口服。可是现实生活里，可以这样“过硬”诊断的病人只占人群的20%，还有75%的人群尽管有这样那样的身心不适，或者痛苦万分，却找不到理想的病理病灶，只好在健康与不健康之间，再划出一块中间地带，名其为“亚临床状态”、“第三状态”、“亚健康”。这实在是没有办法的办法，也是追求“过硬指标”的指导思想造成的“视而不见”后果。在社会的现实生活里，庞大的“预备役病人”，应当时刻警惕着，不断地接受各种“先进”的仪器检查，以便随时发现病理病灶，可以“早期诊断”，否则就容易“误诊”、“失治”。治疗疾病的措施，也是根据病理病灶的改变，能驱除病因的驱除病因，能切除病灶的切除病灶，能介入的介入，能移植改造器官的就移植改造，或者能阻断细胞受体的就阻断受体，能拮抗生理物质的就尽力拮抗，需要补充的尽量补充。总之，针锋相对，追求的是“拯救”“解除”“对抗”。发现不了病理病灶，就难以施展强大的治疗措施，如果“没有靶点”，巡航导弹也派不上用场。即使是肉眼能见的皮肤病，也要通过仪器检查确认，否则不能采信，用药就没有针对性。
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中医对于疾病的认识依靠四诊所见，尽管有望而所得、切而所得，主要的是问而所得、闻而所得，主要依靠的是症状，古人称其为证候。西医认为症状是不可靠的，疾病的本质在症状的后边藏着，必须舍弃症状才能发现疾病的本质，因此才有那么多的亚健康。中医依靠形象思维，紧紧抓住症状、体征，把它称为“证候”，作为治疗的依据。因为“证”者，可以作为诊治的凭证。因为中医坚信“有诸内必形诸外，有诸外必根诸内”，抓住了外在的证候，也就是同时抓住了内在的病机变化。“症”是后起字，专指症状，仲景时代无“症”字。中医把追求的目标指向“未病”，当人的健康状态发生了偏移，还未构成明显的疾病状态时就必须治疗，故认为善于诊治的医生应当“救其未萌”，这才是“上工”的本事。因为病越轻浅，越容易获得疗效，越容易帮助患者恢复健康。所以中医善于观察，“候之所始，道之所生”，推崇“见微知著”，重视细微证候的捕捉，而且追求动态的“随证治之”。中医反对在病人患病过程之中，始终拘守一方。不管疾病过程中证候的变化如何，始终用一个药方治疗不是中医的特色。中医更不赞成对于同一种疾病的不同病人只应用相同一个药方治疗，而是主张要时刻根据证候的变化“辨证论治”，而不能“病不变方亦不变”，不是“以不变应万变”，是药随证转的“治病活法”。
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这就牵扯出中医的疾病观，病人的“病”从何而来？《素问》说“病起于过用”，人体的生理机能“过度”使用，就会造成疾病，“久视伤血，久坐伤肉，久行伤筋，久立伤骨”；“饮食自倍，肠胃乃伤”；“喜伤心，怒伤肝，思伤脾，悲伤肺，恐伤肾”等等都是如此重视自身功能的和谐适中，自身物质的充实流通。即使是自然界的外来因素伤害，也必须通过破坏人体自身的功能，才能引起疾病。所以，中医依靠的是人体自身脏腑功能的和谐，基本精微物质的升降出入、循环不已。因此中医强调“见肝之病，知肝传脾”，“阳盛则阴病，阴盛则阳病”，“病(人)为本，医为标。标本不得，其气不服”。中医必须依靠病人的自然恢复能力，而不能越俎代庖，只能是像扁鹊所说的那样“此自能生者，越人使之起耳”；只是“我来帮助你”，而不是“拯救”“改造”病人。
总之，西医依据的主要是病理病灶，中医依据的主要是证候特征及其变化。
病灶与证候分别构成客观依据
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依据病理病灶诊治疾病本无可厚非，但是按着解剖实证的路子往前走，就提出了新的问题：病理变化、疾病的病灶从何而来？构成病理变化的物质都是需要清除、对抗的异物吗？是病理病灶决定的证候吗？病理病灶的疾病观遇到了前所未有的挑战。
病灶不是最微观的客观实在，病灶之下有更细微的“微观”，恰如《老子》所说世间万物“有生于无，无生于有”。病灶的“有”，从健康的“无”而来。临床所见疾病，除了急性感染、损伤可以引发炎症过程之外，众多的慢性病都与炎症有关，或者由炎症引起，或者始动因素引发慢性炎症(免疫)损害。而各种炎症初期，大多是在外来的理化生物因素影响下，首先要引起白细胞的趋化，血液循环里的白细胞受到化学信号的诱使，改变自身的表面性状和结构，在血管内皮细胞的表面“跳舞”，然后吸附在内皮细胞上，再穿过内皮细胞间隙，进入相应组织，吞噬清除不需要的物质，表达、分泌种类繁多的相关细胞因子，产生系列的代谢产物，这是正常的“清理”工作。多数的炎症过程，不是一批白细胞可以干完的“工程”，需要进一步招引同类，进行“炎症放大”。在“炎症放大”的时候，组织损伤加剧，局部的与炎症有关的化学物质大量产生、堆积，形成“级联反应”、“炎症瀑布”，形成临床上可以捕捉的病灶。
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我们所说的白细胞是一大群细胞的总称，根据其细胞表面的特性可以分成几十个种属、亚群；与炎症有关的化学物质、细胞因子也种类繁多、难于计数，多数情况下不是有与无的区别，而是数量比例的变化。由于它们的变化十分复杂，虽然我们已经到了“分子水平”，也只是知道了其中有某种分子参与，实验室的检测数据也多是通过抽血化验的“间接推测”，炎症局部“分子水平”的真实情况，其间各分子的数量、比例、相互影响关系也远没有弄清楚。如果要达到对于局部微观领域的分子们“上看下看，左看右看”地把玩，那还是十分遥远的事情。现代科学每前进一步，往往要同时引出无数个困惑，恰如老子所说“所见越多，所知越少”。当然，这也是现代科学不断发展的重要原因。
复杂微观变化在形成病灶之前，或者在形成病灶的同时，或者在形成病灶之后，可以出现形形色色的症状，有了中医可以把握的证候。证候与病灶一样是疾病本质的表现，二者相对分离，不是病灶决定证候。因为临床上既有“无证可辨的(西医的)病”，也有“无(西医的)病可辨的证”，更多见的是“一病而证各不同”。因此，笔者认为病灶与证候是互相分离的。传统中医所说的“病”，是突出的证候，比如心悸、腹痛、呕吐、咳嗽等等，大都是病人的主观症状，与病人的其他证候是相互关联的。病人的“主观感觉”，是医生的“客观依据”。从病人的主观感觉出发，就是依据疾病的客观现实进行诊治。所以，应当坚持中医传统的病证结合，而不一定在西医的病名下辨证。当然，西医的认识可以借鉴参考，可以吸纳采用，而不一是作为惟一的标准，每一诊断都带上西医的帽子，否则就说是“误诊”或“误治”。
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当然，中医可以把握的证候，西医一样可以见到，关键是如何评价与取舍的问题；是依靠证候，认为证候可靠，还是否定证候，认为证候只是表面现象的问题。
证型是证候的特殊表现
“辨证论治”是辨证候，还是辨证型，意义大不相同。张仲景《伤寒论》对于外感热病，《金匮要略》之中对于内伤杂病的辨治，强调的主要是辨证候。所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，说的就是紧跟证候变化，随时调整方药。“太阳病”桂枝汤证，虽然可以说是一个证候类型，但是在其基本方基础之上加减药味的“桂枝汤类方”就有20多首。麻黄汤、大小柴胡汤、白虎汤、承气汤等等都有加减变化，灵活运用的例子也很多，甚至“但见一证便是”，说明证候是经常变动不居的，想把它按一定的标准“规范”起来，是非常不容易的，也是不符合临床实际的。当然，为了把握证候，可以进行必要的归类，称其为证候类型，简称证型。许多慢性疾病，证候的变化比较缓慢，也可以勉强用证型“规范”、分类证候，但是，我们不能因此而只追求证型，忘记了证型是证候的特殊表现，是人为的划分，有着某些用固定眼光看问题的缺点。
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微观领域的客观世界是不断变化的，无论这种变化的速度是快是慢，也不论这种变化被我们感知的程度如何，这种变化是不会停留在某一水平上的。因此说，每一证候都是一个具体的“形象”，它的产生与消失的“相变”，都有其微观领域的相应变化，只是这种“分子水平”的变化十分复杂，大量的数据难于计数；每一证候的产生与消失，都有其相应的临床意义，决不是按着某一证型，从始至终一成不变。
“辨证型论治”是介于中医传统的“辨证论治”和西医的“按病治疗”之间的折中方法，也应当属于“中西医结合”的思路方法，可以称其为按证型论治，或者叫分型论治。这在总体形式上属于辨病论治的细化与发展；在思想方法上是西医病灶不变治疗不变的思想体现，与中医“证候有别治疗不同”的思想有所区别，属于调和中医与西医的中间状态，与按病论治比较接近，与辨证论治比较疏远。
西医对病灶认识上强调的是病灶的永久性，要相对固定，因此才有诊断与鉴别诊断。中医强调的是疾病的暂时性，是疾病状态的相互联系，是一个连续的不可割裂的变化过程，根本不存在病理病灶的确诊与误诊，因此才有辨证论治。
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“辨证型论治”认为辨证候论治太灵活、太随意，不好把握，总希望把证候固定下来，进行规范化处理，并在这个基础上探讨“证的本质”。
其实，许多急慢性疾病的微观领域的变化，大都是逐渐的量变，而不是“有某物”与“无某物”的质的区别。比如白细胞的增高与不增高，CD4与CD8细胞的比例，白细胞介素系列分子、肿瘤坏死因子、细胞生长因子、黏附因子等细胞因子的高表达与低表达，氧自由基、血栓素、血管活性物质、代谢产物的多少等等，都是一个逐渐变化的数值，彼此之间互相影响，不会永久地停留、定格在某一数值，希望找出“金指标”，特异地反应证的特殊性是非常困难的。有的人把炎症变化中起重要作用的白细胞介素Ⅰ和肿瘤坏死因子，称为“中心罪犯”，进行拮抗，欲行“扑灭”，结果很容易引起严重感染和继发肿瘤。原因就是“中心罪犯”不是“罪犯”，而是人体防御机能的重要力量。它们在慢性炎症过程之中“过高表达”，属于微观领域调节失衡的现象。癌症的产生也是致癌基因开放，抑癌基因失灵的表现。
中医的治疗主要从改变病人的微观着眼，紧紧依靠病人的自然恢复能力，而不是追求对抗，不是切除、介入、移植。所以，中医是善于改变复杂微观变化的医学，因为它掌握运用的不是单一化合物，而是具有复杂结构、众多化学分子集合的中药。, http://www.100md.com