儿童抽动障碍132例临床观察及分类探讨
【摘要】 目的 观察儿童抽动障碍临床特征及疗效，探讨更符合临床实际、更实用的诊断分类方法。 方法 对2000年9月～2005年3月就诊于我科神经专业组诊断为儿童抽动障碍的132例患儿的临床资料进行分析。 结果 男109例，女23例。学龄前儿童25例，学龄儿107例。临床特征依发生的频率依次为眨眼挤眼、清嗓、张口咧嘴、弄鼻、抬眉、耸肩、甩头、干咳、收腹、伸脖、甩手、眼球转动、嗅鼻、踮脚、吼叫、秽语、急跳、拍打身体等。依据目前常用的诊断分类标准，短暂性抽动障碍76例，慢性抽动障碍13例，多发性抽动症43例。应用氟哌啶醇+安坦+肌苷+r-氨酪酸治疗，症状完全控制的时间:2周23例，2个月40例，6个月43例，余26例症状均有不同程度改善。 结论 抽动障碍学龄以男童多见，常见症状为眼部、口鼻部肌肉抽动及口咽部发声性抽动，易误诊的疾病为结膜炎、慢性咽炎。现行分类诊断标准中的病程要求对临床意义不大，不利于早诊断、早治疗，有必要制订更符合临床实践、更实用的诊断分类标准。
【关键词】 儿童抽动障碍;诊断分类标准
抽动障碍(tic disorders)是一种起病于儿童和青少年，具有明显遗传倾向的神经精神性疾病。近年发病有明显增多趋势，成为儿科神经系统常见疾病。现将我科神经专业组诊治的132例儿童抽动障碍的临床特征、疗效及有关诊断问题分析探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男109例，女23例，男女之比约4.7:1;年龄最大14岁，最小2岁11个月，<6岁22例，6～9岁51例，～14岁59例;病程最长4年8个月，最短2月余，病程<6个月36例，～1年44例，～2年28例，>2年24例。诊断本病前曾误诊为结膜炎47例，慢性咽炎26例，气管炎16例。
1.2 临床特征
1.2.1 主要临床特征 见表1。 表1 132例患儿主要临床特征 例(略)
1.2.2 首发症状 为不自主眨眼挤眼76例(57.58%)，清嗓33例(25.00%)，张口咧嘴19例(14.39%)，干咳2例(1.52%)，抬眉2例(1.52%)，甩手1例(0.76%)，耸肩1例(0.76%)。
1.2.3 诱发相关因素 132例可询问出相关诱因的42例，其中父母感情不和、家庭关系紧张14例，家长管教过于严厉13例，课业负担(尤其课外)过重8例，玩游戏机、电脑7例。另外，有家族史的19例，有围产期窒息缺氧史的18例。
1.2.4 伴随的行为问题 伴随注意缺陷-多动障碍(AD-HD)29例，情绪障碍(主要是焦虑易怒)26例，睡眠障碍17例，强迫障碍2例。
1.3 辅助检查 脑电图检查81例，76例表现非特异性慢波增多，5例有散发尖波。头颅CT或MRI检查38例，均未见异常。抗“O”检查31例，升高26例。智商测定25例，正常21例，轻度落后4例(IQ70)。临床分类、诊断按照《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第2版修订本(CCMD-2-R)的诊断标准 [1] ，本组抽动障碍中，短暂性抽动障碍76例，慢性抽动障碍13例，多发性抽动症43例。
1.4 治疗与疗效
1.4.1 药物治疗 一般给予氟哌啶醇+安坦+肌苷+r-氨酪酸治疗，氟哌啶醇从小剂量开始，0.25～0.5mg，每日2次口服，若2周后症状消失或明显减轻，则不加量继续原量服用，若症状控制不明显，则逐渐加量，一般7～10天加0.25mg，至症状控制不再加量，维持用药。本组最大用量3mg，每日2次。服用氟哌啶醇同时服等量安坦以对抗前者的副作用。肌苷用量0.2～0.4g，每日3次服用，r-氨酪酸0.25g，每日3次服用。伴ADHD的病例同时给予利他林口服，一般5mg，早晨、午后上学前服用。伴情绪障碍或强迫障碍的加硝基安定0.1～0.3mg/(kg·d)，分2次口服。1.4.2 心理治疗 避免可能的诱因，告诫家长不要斥责患儿，同时也不要过分关注患儿的抽动表现，以缓解患儿的紧张情绪，和老师进行沟通，给患儿营造一个宽松的环境。1.4.3 疗效观察 症状完全控制时间在2周23例，2个月40例，6个月43例，余26例症状均有不同程度改善。疗效随病程的延长而有下降，症状控制后很快自行停药者症状有反复。
2 讨论
随着社会的发展和生活环境的变化，小儿的神经、精神、行为交叉性疾病相对增加。近年来儿童抽动障碍有明显增多趋势，已成为影响小儿身心健康的一种较常见的疾病。本病主要的表现为不自主的、反复的、快速的、无目的的一个部位或多个部位肌肉运动性抽动或发声性抽动，并可伴有多动、情绪障碍、强迫障碍等其他行为问题。其病因尚不十分明确，可能与遗传、器质性疾病、中枢神经介质异常、精神因素等有关。鉴于多巴胺受体阻滞剂能有效控制本病症状，目前倾向为基底节纹状体的神经突触多巴胺活动过度及多巴胺受体超敏感所致，可能也与中枢去甲肾上腺素活性增高、r-氨基丁酸抑制功能降低、兴奋性氨基酸活性增高等有关，围产期损害被认为是导致多发性抽动的重要危险因素 [2] 。近期有观点提出了链球菌感染相关的儿童自身免疫性神经精神障碍(pediatric autoimmune nenropsy-chiatric disorders associated with streptococcal infections，PAN-DAS)，认为抽动障碍与A组β-溶血性链球菌感染有关，对本病病因提出了新的认识 [3] 。笔者对本组病例中易因感染而使症状加重的31例做抗“O”检查，结果26例升高，似支持上述观点，还有待于进一步观察。通过本组病例临床观察，以面部肌肉不自主抽动为首发症状的多见，尤以眨眼、挤眼最多占57.58%，其次发声抽动为首发的占25.00%，张口、咧嘴、弄鼻占13.39%，与有关报告相似。易于误诊的疾病，首发症状为眼部表现者，常误诊为结膜炎;发声抽动者，常误诊为慢性咽炎、气管炎。最长的误诊近2年，这说明临床医生对本病了解认识还很不够，因此，对临床诊断为结膜炎或慢性咽炎、气管炎而经相应治疗不见好转者，应及时建议患儿到神经专科就诊，以明确是否有抽动障碍存在。
本病的诊断尚没有特异性方法，主要是根据临床表现来诊断。目前抽动障碍的分类一般分为暂时性抽动障碍、慢性抽动障碍、多发性抽动症(抽动-秽语综合征、Tourett综合征)，本组病例亦依据CCMD-2-R进行分类诊断，但此分类是人为地根据病程长短、病情轻重区分，实际为同一类疾病，并无本质的区别，通过临床观察，笔者认为分类对临床指导意义不大，尤其对治疗来讲，且暂时性和慢性的含义不确切，暂时性就字面意思意味着不需处理即可自愈，而 慢性是指病程的长短，不应是指临床特征。另外，诊断标准中规定的病程超过1年是指自然病程还是包括了经治疗病情未控制者?若病儿出现抽动障碍症状是否要等至1年后才需治疗?事实上临床多数患儿在发病后2～3个月即前来就诊而一般不会拖至1年后，经过治疗大多很快控制症状，这样病程就不会超过1年，影响了对多发性抽动症的诊断，而且，从本组病例治疗效果看，早诊断、早治疗可提高疗效。顾名思义，多发性抽动症的关键是多发，对此笔者比较同意孙圣刚等学者的观点 [4] ，只要患儿抽动症状具备多发性特点且超过2个月即可诊断多发性抽动症，而一定强调病程超过1年才可诊断不适合临床实际，不利于早诊断、早治疗。观察分析本组病例，秽语发生率很低，诊断抽动-秽语综合征会给患儿和家长造成很大精神和心理压力，故还是诊断以多发性抽动症为宜。本病患儿多性格内向、孤僻，可有相关的诱发因素，故本病的治疗，消除诱因和心理治疗十分重要，家长和老师不要责怪、训斥或过于关注患儿，不给患儿过重的课业负担，建立良好的家庭关系，使其精神放松，心情愉快，可减少发作。
药物治疗方面，笔者观察氟哌啶醇+安坦+肌苷+r-氨酪酸联合治疗，效果较好，此联合用药可针对不同的发病机制起作用，氟哌啶醇作为多巴胺受体阻滞剂治疗抽动障碍已得到公认，肌苷可通过血脑屏障快速进入中枢神经系统，与多巴胺能轴突末梢部位起类似氟哌啶醇的多巴胺受体阻滞作用，为常用的辅助药物 [5] 。r-氨酪酸可提高脑内抑制性神经介质水平，降低神经兴奋性。安坦主要用于对抗氟哌啶醇的锥体外系副作用。对伴有ADHD的可同时给利他林治疗，伴有焦虑、易激惹、强迫障碍可加用氯硝基安定，另有报道用丙戊酸钠治疗本病取得较好疗效 [6] ，且无氟哌啶醇的锥体外系副作用，临床亦可考虑一试。
【参考文献】
1 中华医学会精神科学会，南京医科大学脑科医院.中国精神神经疾病分类方案与诊断标准(CCMD-2-R).南京:东南大学出版社，1995.
2 刘智胜.小儿多发性抽动症.北京:人民卫生出版社，2002，32-66.
3 钟佑泉.链球菌感染相关的小儿自身免疫性神经精神障碍.国外医学·儿科学分册，2001，28(1):36-38.
4 孙圣刚，童萼塘，梅元武.关于Tourett综合征几个问题的讨论. 临床内科杂志，2000，17(2):85-86.
5 程焱.肌苷治疗慢性多发性抽动症的疗效观察及其机制.中华神经精神科杂志，1990，(2):90-92.
6 朱梅英.德巴金缓释片治疗30例抽动-秽语综合征疗效观察.福建医药杂志，1997，19(6):64-65.
作者单位:430060湖北武汉，武汉大学人民医院儿科
(编辑:邓 锋), http://www.100md.com(江端，凌 伟，姚宝珍)
【关键词】 儿童抽动障碍;诊断分类标准
抽动障碍(tic disorders)是一种起病于儿童和青少年，具有明显遗传倾向的神经精神性疾病。近年发病有明显增多趋势，成为儿科神经系统常见疾病。现将我科神经专业组诊治的132例儿童抽动障碍的临床特征、疗效及有关诊断问题分析探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男109例，女23例，男女之比约4.7:1;年龄最大14岁，最小2岁11个月，<6岁22例，6～9岁51例，～14岁59例;病程最长4年8个月，最短2月余，病程<6个月36例，～1年44例，～2年28例，>2年24例。诊断本病前曾误诊为结膜炎47例，慢性咽炎26例，气管炎16例。
1.2 临床特征
1.2.1 主要临床特征 见表1。 表1 132例患儿主要临床特征 例(略)
1.2.2 首发症状 为不自主眨眼挤眼76例(57.58%)，清嗓33例(25.00%)，张口咧嘴19例(14.39%)，干咳2例(1.52%)，抬眉2例(1.52%)，甩手1例(0.76%)，耸肩1例(0.76%)。
1.2.3 诱发相关因素 132例可询问出相关诱因的42例，其中父母感情不和、家庭关系紧张14例，家长管教过于严厉13例，课业负担(尤其课外)过重8例，玩游戏机、电脑7例。另外，有家族史的19例，有围产期窒息缺氧史的18例。
1.2.4 伴随的行为问题 伴随注意缺陷-多动障碍(AD-HD)29例，情绪障碍(主要是焦虑易怒)26例，睡眠障碍17例，强迫障碍2例。
1.3 辅助检查 脑电图检查81例，76例表现非特异性慢波增多，5例有散发尖波。头颅CT或MRI检查38例，均未见异常。抗“O”检查31例，升高26例。智商测定25例，正常21例，轻度落后4例(IQ70)。临床分类、诊断按照《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第2版修订本(CCMD-2-R)的诊断标准 [1] ，本组抽动障碍中，短暂性抽动障碍76例，慢性抽动障碍13例，多发性抽动症43例。
1.4 治疗与疗效
1.4.1 药物治疗 一般给予氟哌啶醇+安坦+肌苷+r-氨酪酸治疗，氟哌啶醇从小剂量开始，0.25～0.5mg，每日2次口服，若2周后症状消失或明显减轻，则不加量继续原量服用，若症状控制不明显，则逐渐加量，一般7～10天加0.25mg，至症状控制不再加量，维持用药。本组最大用量3mg，每日2次。服用氟哌啶醇同时服等量安坦以对抗前者的副作用。肌苷用量0.2～0.4g，每日3次服用，r-氨酪酸0.25g，每日3次服用。伴ADHD的病例同时给予利他林口服，一般5mg，早晨、午后上学前服用。伴情绪障碍或强迫障碍的加硝基安定0.1～0.3mg/(kg·d)，分2次口服。1.4.2 心理治疗 避免可能的诱因，告诫家长不要斥责患儿，同时也不要过分关注患儿的抽动表现，以缓解患儿的紧张情绪，和老师进行沟通，给患儿营造一个宽松的环境。1.4.3 疗效观察 症状完全控制时间在2周23例，2个月40例，6个月43例，余26例症状均有不同程度改善。疗效随病程的延长而有下降，症状控制后很快自行停药者症状有反复。
2 讨论
随着社会的发展和生活环境的变化，小儿的神经、精神、行为交叉性疾病相对增加。近年来儿童抽动障碍有明显增多趋势，已成为影响小儿身心健康的一种较常见的疾病。本病主要的表现为不自主的、反复的、快速的、无目的的一个部位或多个部位肌肉运动性抽动或发声性抽动，并可伴有多动、情绪障碍、强迫障碍等其他行为问题。其病因尚不十分明确，可能与遗传、器质性疾病、中枢神经介质异常、精神因素等有关。鉴于多巴胺受体阻滞剂能有效控制本病症状，目前倾向为基底节纹状体的神经突触多巴胺活动过度及多巴胺受体超敏感所致，可能也与中枢去甲肾上腺素活性增高、r-氨基丁酸抑制功能降低、兴奋性氨基酸活性增高等有关，围产期损害被认为是导致多发性抽动的重要危险因素 [2] 。近期有观点提出了链球菌感染相关的儿童自身免疫性神经精神障碍(pediatric autoimmune nenropsy-chiatric disorders associated with streptococcal infections，PAN-DAS)，认为抽动障碍与A组β-溶血性链球菌感染有关，对本病病因提出了新的认识 [3] 。笔者对本组病例中易因感染而使症状加重的31例做抗“O”检查，结果26例升高，似支持上述观点，还有待于进一步观察。通过本组病例临床观察，以面部肌肉不自主抽动为首发症状的多见，尤以眨眼、挤眼最多占57.58%，其次发声抽动为首发的占25.00%，张口、咧嘴、弄鼻占13.39%，与有关报告相似。易于误诊的疾病，首发症状为眼部表现者，常误诊为结膜炎;发声抽动者，常误诊为慢性咽炎、气管炎。最长的误诊近2年，这说明临床医生对本病了解认识还很不够，因此，对临床诊断为结膜炎或慢性咽炎、气管炎而经相应治疗不见好转者，应及时建议患儿到神经专科就诊，以明确是否有抽动障碍存在。
本病的诊断尚没有特异性方法，主要是根据临床表现来诊断。目前抽动障碍的分类一般分为暂时性抽动障碍、慢性抽动障碍、多发性抽动症(抽动-秽语综合征、Tourett综合征)，本组病例亦依据CCMD-2-R进行分类诊断，但此分类是人为地根据病程长短、病情轻重区分，实际为同一类疾病，并无本质的区别，通过临床观察，笔者认为分类对临床指导意义不大，尤其对治疗来讲，且暂时性和慢性的含义不确切，暂时性就字面意思意味着不需处理即可自愈，而 慢性是指病程的长短，不应是指临床特征。另外，诊断标准中规定的病程超过1年是指自然病程还是包括了经治疗病情未控制者?若病儿出现抽动障碍症状是否要等至1年后才需治疗?事实上临床多数患儿在发病后2～3个月即前来就诊而一般不会拖至1年后，经过治疗大多很快控制症状，这样病程就不会超过1年，影响了对多发性抽动症的诊断，而且，从本组病例治疗效果看，早诊断、早治疗可提高疗效。顾名思义，多发性抽动症的关键是多发，对此笔者比较同意孙圣刚等学者的观点 [4] ，只要患儿抽动症状具备多发性特点且超过2个月即可诊断多发性抽动症，而一定强调病程超过1年才可诊断不适合临床实际，不利于早诊断、早治疗。观察分析本组病例，秽语发生率很低，诊断抽动-秽语综合征会给患儿和家长造成很大精神和心理压力，故还是诊断以多发性抽动症为宜。本病患儿多性格内向、孤僻，可有相关的诱发因素，故本病的治疗，消除诱因和心理治疗十分重要，家长和老师不要责怪、训斥或过于关注患儿，不给患儿过重的课业负担，建立良好的家庭关系，使其精神放松，心情愉快，可减少发作。
药物治疗方面，笔者观察氟哌啶醇+安坦+肌苷+r-氨酪酸联合治疗，效果较好，此联合用药可针对不同的发病机制起作用，氟哌啶醇作为多巴胺受体阻滞剂治疗抽动障碍已得到公认，肌苷可通过血脑屏障快速进入中枢神经系统，与多巴胺能轴突末梢部位起类似氟哌啶醇的多巴胺受体阻滞作用，为常用的辅助药物 [5] 。r-氨酪酸可提高脑内抑制性神经介质水平，降低神经兴奋性。安坦主要用于对抗氟哌啶醇的锥体外系副作用。对伴有ADHD的可同时给利他林治疗，伴有焦虑、易激惹、强迫障碍可加用氯硝基安定，另有报道用丙戊酸钠治疗本病取得较好疗效 [6] ，且无氟哌啶醇的锥体外系副作用，临床亦可考虑一试。
【参考文献】
1 中华医学会精神科学会，南京医科大学脑科医院.中国精神神经疾病分类方案与诊断标准(CCMD-2-R).南京:东南大学出版社，1995.
2 刘智胜.小儿多发性抽动症.北京:人民卫生出版社，2002，32-66.
3 钟佑泉.链球菌感染相关的小儿自身免疫性神经精神障碍.国外医学·儿科学分册，2001，28(1):36-38.
4 孙圣刚，童萼塘，梅元武.关于Tourett综合征几个问题的讨论. 临床内科杂志，2000，17(2):85-86.
5 程焱.肌苷治疗慢性多发性抽动症的疗效观察及其机制.中华神经精神科杂志，1990，(2):90-92.
6 朱梅英.德巴金缓释片治疗30例抽动-秽语综合征疗效观察.福建医药杂志，1997，19(6):64-65.
作者单位:430060湖北武汉，武汉大学人民医院儿科
(编辑:邓 锋), http://www.100md.com(江端，凌 伟，姚宝珍)