经皮冠状动脉介入治疗不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的临床研究
【摘要】 目的 比较不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者应用经皮冠状动脉介入治疗和药物治疗的疗效。方法 选择我院心内科病房住院的不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者共536例，分为药物保守治疗组和经皮冠状动脉介入治疗组。介入治疗组在药物治疗基础上于入院1～10 d行冠状动脉造影，据结果施行介入治疗术。随访患者1～24个月的心绞痛复发率、再次入院率和再次介入治疗率或血管搭桥术(次要终点)，以及心源性死亡和(或)急性心肌梗死发生率(主要终点)。结果 260例病人施行介入治疗，276例病人接受药物治疗。在1-24(1，6，12，24)个月随访中，介入治疗组的心源性死亡和(或)急性心肌梗死发生率明显低于药物治疗组(分别为1.2%比4.7%，1.2%比5.8%，1.9%比5.4%，1.5%比6.9%,P均<0.01)；心绞痛复发率介入治疗组明显低于药物治疗组(6.1%比20.3%,10%比35.5%，11.9%比40.6%,13.5%比44.6%,P均<0.001)；再入院率介入治疗组明显低于药物治疗组(5%比18.5%,8.1%比32.6%,10.4%比37.3%,10%比42.1%,P均<0.001)；再次接受介入治疗或血管搭桥术的病人在介入治疗组亦明显低于药物治疗组(1.5%比5.8%,2.3%比8.0%,3.1%比6.5%,3.5%比8.3%,P均<0.01)。结论 经皮冠状动脉介入治疗能显著改善不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的预后，优于传统的药物治疗，可作为大多数患者的首选治疗方法。
【关键词】 经皮冠状动脉血管成形术；心绞痛；非ST段；心肌梗死
Percutaneous coronary intervention for treatment of unstable angina or nonStsegment elevation myocardial infarctron
HUANG Shuwen LI Keqing WANG Lei,et al
People's Hospital of Dezhou,Dezhou 253014
【Abstract】 Objective To compare the efficacy of percutaneous coronary intervention(PCI) with that of drug therapy in patients with unstable angina or non-ST-segment elevation myocardial infarction.Methods 536 patients with unstable angina or non-ST-Segment elevation myocardial infarction were divided into two groups (conservative vs PCI)according to management strategy.In PCI group, coronary angiography and PCI were performed 1-10 days after admission.Patients were followed up for 1～24 months. Cardiac death and acute myocardial infarction were the primary endpoint. Recurrence angina,readmisson and revascularization were the secondary endpoint.Results There were 260 patients in PCI group and 276 patients in conservative group.During follow-up(1,6,12,24 months),there was a decrease in the primary endpoint in the PCI group compared with that in conservative group (12%vs 47%,12%vs 58%,19%vs 54%,15%vs 69%,P<0.01).The rates of recurrent angina(6.1%vs 203%, 1%vs 355%,119%vs 406%,135%vs 446%,P<0.001),readmission(5%vs185%,81%vs 326%,104%vs 373%,1% vs421%,P<0001) and rerascularization(15%vs 58%,23%vs 80%,31%vs 65%,35%vs 83%,P<001)were significantly lower in the PCI group compared with those in the conservative group. Conclusions Our data indicate that the invasive approach may be the preferred strategy in patients with unstable angina or nonSTsegment elevation myocardial infarction.
【Key words】 percutaneous coronary intervention;angina; norSTsegment;myocardial infarction
大量证据显示，经皮冠状动脉介入治疗对ST段抬高的心肌梗死患者明显优于药物治疗。而长期以来，介入治疗在不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者中的价值尚有争论[1-4]。某些早期的临床研究[1-3]显示介入治疗并不降低这些患者的死亡率和心肌梗死发生率 。在VANQWISH研究[2]中，非ST段抬高心肌梗死患者介入治疗后死亡率较药物保守治疗更高。近年来，随着介入治疗的迅速发展，尤其是冠状动脉内支架置入术和有效的抗凝和抗血小板策略的应用,对介入治疗的价值有必要重新评价。最近，FRISCⅡ研究[4,5]首次报道介入治疗较药物保守治疗更显著降低冠状动脉综合征患者的死亡率和心肌梗死发生率。本研究旨在前瞻性比较介入治疗和药物保守治疗在国人不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的疗效。
1 临床资料
1.1 研究对象 选择2001年1月—2004年10月我院心血管内科病房住院的不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者，参照中华医学会心血管病学分会制订的“不稳定心绞痛诊断和治疗建议”[6]：①临床表现为新近(〈2个月〉)发生的初发型、恶化劳力型或静息型心绞痛，急性心肌梗死后24 h~1个月内发生的心绞痛；②心电图有心肌缺血表现：ST段水平或下斜型压低≥0.05 mV，或T波倒置≥0.1 mV。记录患者的一般情况、冠心病危险因素，严密监测心电图变化，定期检测生化指标(CK/CK-MB，cTnT)。如患者的CK/CKMB≥正常值×2倍则定义为非ST 抬高心肌梗死。除外：①心电图显示ST段抬高；②发病前6个月内有介入治疗史；③存在肝肾功能不全，脑血管病，血液系统疾病，消化道出血等。共入选536例病人，276例病人选择药物治疗，260例病人接受了经皮冠状动脉介入治疗，两组病人基本特征相似(表1)。表1 两组患者的基本特征(略)
1.2 治疗方法 药物治疗组：中高危险度患者皮下注射低分子肝素7~10 d，长期口服阿司匹林75-100 mg/d，如无禁忌症常规口服β受体阻滞剂，静脉滴注硝酸酯类药物5~7d后改为口服，心功能不全者加用血管紧张素转换酶抑制剂，视病情需要加用钙离子拮抗剂。高脂血症患者加用调脂药物。在住院期间，如患者表现为顽固性心绞痛或症状加重、发生心肌梗死，则征得病人家属同意行冠状动脉造影检查，决定是否介入治疗。介入治疗组：在积极药物治疗的基础上，入院后1~10 d行冠状动脉造影检查和介入治疗。①术前准备；口服阿司匹林300 mg/d，抵克力得025g 2次/天或波立维75 mg/d至少3 d，急症介入治疗者阿司匹林300 mg和波立维300 mg嚼服;②冠状动脉造影和血运重建术：按Judkins 法行冠状动脉造影，冠状动脉管腔直径狭窄≥70%认为有意义，由介入医生决定血运重建术的方案。如选择介入治疗则以术后冠状动脉管腔残余狭窄≤20%为手术成功的判断标准，冠状动脉旁路术则安排在冠状动脉造影术后1周左右进行;③介入术后处理：低分子肝素5000 IU皮下注射，2次/日共7 d，抵克力得05 g/d或波立维75 mg/d,共6个月，阿司匹林100 mg/d，长期口服。其他常规药物继续服用。
1.3 随访 以专科门诊和电话进行长期随访。以死亡和发生急性心肌梗死为主要临床终点；以心绞痛复发、再入院和再次血运重建术为次要临床终点。介入治疗组患者以冠状动脉直径减少≥50%且狭窄直径≥70%为再狭窄的判断标准。
1.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差表示，两组比较应用t检验；计数资料以百分率表示，两组比较应用χ2检验；统计分析以P<005为差异有显著性。
2 结果
2.1 治疗情况 在2001年1月至2004年10月住院符合入选条件的共559例病人。同意做介入治疗的病人有284例，其中不稳定型心绞痛226例，非ST段抬高心肌梗死58例。经冠状动脉造影证实，有6例病人冠状动脉未发现明显狭窄及阻塞性病变，9例病人冠状动脉直径狭窄<50%，4例病人血管弥漫狭窄(3例选择药物治疗，1例选择冠状动脉搭桥术)，左主干病变7例(2例选择介入治疗，5例选择冠状动脉搭桥术)，实际施行介入治疗的病人有260例。其中冠状动脉单支病变86例，两支病变134例，三支病变38例，左主干病变2例。于入院后1-10(平均53±12)d行冠状动脉造影检查。221例病人在冠状动脉造影后即行介入治疗，39例于造影3~7 d行介入治疗。处理冠状动脉病变338处，置入支架317枚(支架率938%),住院期间死亡3例,2例死于支架置入术后第3天亚急性血栓闭塞引起的猝死,1例死于心源性休克。
22 随访情况 所有患者随访第1，6，12，24个月的生存及疾病变化情况(见表2)。表2 两组患者随访期不良事件发生率(略)
2.2.1 主要终点：介入治疗组共13例死亡，其中10例为心源性死亡，包括：①3例于住院期间发生亚急性血栓致急性心肌梗死室颤死亡，②2例分别于第4、11个月发生广泛前壁心肌梗死死亡，③2例分别于第20、23个月死于心力衰竭，④3例分别于第5、10、17个月院外猝死。非心源性死亡3例：2例死于脑卒中，1例死于肾功能衰竭。5例分别于第5、8、13、15、21个月发生急性心肌梗死。药物治疗组死亡23例。其中21例为心源性死亡：①6例分别于住院期间第2(2例)、9、13、16、20个月发生急性心肌梗死致室颤或心源性休克死亡，②11例分别于第1(2例)、5、6、10(2例)、15(3例)、21、23(2例)个月死于心力衰竭；③4例分别于第3、5、6、20个月于院外猝死。非心源性死亡2例：1例肺癌，1例脑卒中。25例发生急性心肌梗死。介入治疗组心源性死亡和(或)急性心肌梗死发生率较药物治疗组显著降低(1个月1.2%比2.2%,6个月1.2%比4.0%,12个月1.2%比3.6%，24个月2.3%比6.9%,P均<0.01)。总比率为5.8%比16.7%,P<0.01。
2.2.2 次要终点 介入治疗组有46例(177%)心绞痛复发，于1、6、12、24个月分别为5例(19%)、9例(34%)、14例(54%)、18例(69%)。再入院37例(142%)，分别为5例(19%)、6例(23%)、14例(54%)、12例(46%)。有9例(35%)再行介入治疗(5例为支架内再狭窄，4例为新发病变)，分别为1例(04%)、2例(08%)、3例(12%)、3例(12%)。1例做冠状动脉搭桥术。药物组有148例(536%)心绞痛复发，于1、6、12、24个月分别为：22例(79%)、31例(112%)、43例(156%)、52例(188%)；再入院119例(431%),分别为20例(73%)、24例(87%)，37例(134%)，38例(137%)；接受介入治疗29例(105%)，分别为6例(21%)、7例(25%)、9例(33%)、7例(25%),有2例行冠状动脉搭桥术。介入治疗组在心绞痛复发率、再住院率方面同药物保守组比较均显著降低，P均<0001。接受介入治疗或再次血管重建率方面P<001。
3 讨论
急性冠状动脉综合征是导致冠心病患者死亡和致残的主要原因。目前根据心电图变化一般将其分为ST段抬高型和非ST段抬高型。前者主要为Q波心肌梗死，近年来的研究已显示以急诊介入治疗或静脉溶栓治疗为代表的早期梗死相关动脉血流重建术可显著降低死亡率，成为临床治疗的最基本策略[7]。不稳定型心绞痛和急性非ST段抬高心肌梗死的诊治仍面临巨大的挑战。以往大型临床研究显示静脉溶栓治疗并不能使患者获益[8]；强化药物治疗虽然能部分改善预后，但仍潜伏着较高的再缺血、再梗死和死亡率；而早期介入治疗的价值一直存在着争议。
考虑到不稳定型心绞痛由ST段抬高心肌梗死患者冠状动脉存在着高度的残余狭窄所致，1987年的ACC/AHA治疗指南曾建议采用早期冠状动脉造影检查，旨在及时发现左主干病变和严重冠状动脉狭窄病变，指导血运重建治疗的选择，但由于以后的临床研究并未显示其可使患者获益[1～3]，在1989-1995年国外进行的两项试验TIMI ⅢB(476例NSTEMI)和VANQWISH(920例NSTEMI)中提示早期介入治疗没有明显益处。两个试验均显示，在1年和23个月的随访中，经皮冠状动脉球囊扩张，未能降低病死率和心脏事件的发生率。VANQWISH试验甚至显示，在住院期间至1年内，介入治疗组的死亡和非致死性心肌梗死的联合发生率还高于药物保守治疗组。新的治疗指南已不再强调对所有患者进行早期介入性诊治。但仔细分析早期的大型临床研究不难发现其存在着一定的局限性：首先，上述研究均在冠状动脉内支架和有效抗凝抗血小板策略广泛应用前进行。其次，在VANQWISH[2]研究中介入治疗组的介入治疗率仅44%，且与药物治疗组的33%相似。而较高的死亡率则主要来自冠状动脉旁路术的11.6%(药物组仅为3.4%)，这些都将对研究结果产生影响。最后，在TIMI ⅢB研究[1]和OASIS研究[4]中，虽然介入治疗对患者的死亡率和心肌梗死发生率无显著影响，但顽固性心绞痛的复发率和再入院率却较药物治疗组显著降低。
近年来，以冠状动脉内支架置入术和有效抗凝抗血小板策略为标志，介入治疗技术取得了迅速的发展。现实临床实践中，早期介入治疗的应用也越来越广泛，为此有必要重新评价介入治疗的价值。新近完成的FRISCⅡ研究[4，5](包括2457例病人)，介入治疗组与保守治疗组联合终点事件(死亡或心肌梗死)发生率在6个月时分别为94%和121%(P=0031)，1年时104%和141%(P=0005)，1年内再住院率为37%和57%。TACTICS TIMI 18试验的2220例病人中，6个月时介入治疗组的死亡或心肌梗死的发生率为159%，明显低于保守治疗组的194%(P=0025)。这两个试验说明，在使用强有力的抗血小板药物和支架置入的前提下，介入治疗对不稳定性心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死病人的治疗有益的。
本研究在积极药物治疗的基础上，在充分抗血小板和抗凝条件下，于入院后1～10天对不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者实施介入治疗，手术安全且成功率高，更重要的是在平均1～24个月的长期随访期内介入治疗组心源性死亡和(或)急性心肌梗死发生率较药物治疗组明显降低；心绞痛复发率、再入院率和再次血管重建率也显著降低。本研究的结果支持在积极药物治疗下对大部分急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者采取积极介入治疗的策略。当然，本研究为非随机化分组，其结论有待于大规模随机化临床研究进一步验证。当前，随着新一代抗血小板药物Ⅱb-Ⅲa受体拮抗剂在临床上的应用，将使介入治疗可以更安全、更早期地应用于上述患者，使其获得更大的益处。经皮冠状动脉介入治疗将成为急性冠状动脉综合征病人首选的治疗方法。
参 考 文 献
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2. Boden WE,O'Rourke RA,Crawford MH,et al.For the Veterans Affairs NonQwave Infarction Strategies in Hospital (VANQWISH),Outcome in patients with acute non Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy[J].N Engl J Med,1998, 338:1785
3. Yusuf S,Flather M,Pogue J,et al.Variations between countries in invasive cardiac procedures and outcomes in patients with suspected unstable angina or myocardial infarction without initial ST elevation. OASIS (Organisation to Assess Strategies for Ischaemic Syndromes)Registry Investigators[J]. Lancet,1998,352:507
4. Wallentin L. Invasive compared with noninvasive treatment in unstable coronaryartery disease;FRISC Ⅱ prospective randomised multicentre study.Fragmin and Fast Revascularisation during In stability in Coronary artery disease(FRISC Ⅱ)Investigators[J],Lancet,1999,354，708
5. Wallentin L,Lagerqvist B,Husted S,et al.Outcome at l year after an invasive compared with a noninvasive strategy in unstable coronaryartery disease;the FRISC Ⅱ invasive randomised trial.FRISC Ⅱ Investigators.Fast Revascularisation during Instability in Coronary artery disease[J].Lancet, 2000,356:9
6. 中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志编辑委员会,不稳定心绞痛诊断和治疗建议[J].中华心血管病杂志,2000,28:409
7. Weaver WD,Simes RJ,Betriu A,et al.Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction;a quantitative review.JAMA,1997,278:2093
8.TIMI ⅢB Investigators.Oneyear results of Thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI) ⅢB clinical trial;a randomized comparison of tissue-type plasminogen activator versus placebo and early invasive versus early conservative strategies in unstable angina and non-Q wave myocardial infarction.J Am Coll Cardion,1995,26:1643
德州市人民医院 德州市 253014
(收稿日期：20050421), http://www.100md.com(黄树温 李克清 王磊 牟瑞起 王荣彬 张雁)
【关键词】 经皮冠状动脉血管成形术；心绞痛；非ST段；心肌梗死
Percutaneous coronary intervention for treatment of unstable angina or nonStsegment elevation myocardial infarctron
HUANG Shuwen LI Keqing WANG Lei,et al
People's Hospital of Dezhou,Dezhou 253014
【Abstract】 Objective To compare the efficacy of percutaneous coronary intervention(PCI) with that of drug therapy in patients with unstable angina or non-ST-segment elevation myocardial infarction.Methods 536 patients with unstable angina or non-ST-Segment elevation myocardial infarction were divided into two groups (conservative vs PCI)according to management strategy.In PCI group, coronary angiography and PCI were performed 1-10 days after admission.Patients were followed up for 1～24 months. Cardiac death and acute myocardial infarction were the primary endpoint. Recurrence angina,readmisson and revascularization were the secondary endpoint.Results There were 260 patients in PCI group and 276 patients in conservative group.During follow-up(1,6,12,24 months),there was a decrease in the primary endpoint in the PCI group compared with that in conservative group (12%vs 47%,12%vs 58%,19%vs 54%,15%vs 69%,P<0.01).The rates of recurrent angina(6.1%vs 203%, 1%vs 355%,119%vs 406%,135%vs 446%,P<0.001),readmission(5%vs185%,81%vs 326%,104%vs 373%,1% vs421%,P<0001) and rerascularization(15%vs 58%,23%vs 80%,31%vs 65%,35%vs 83%,P<001)were significantly lower in the PCI group compared with those in the conservative group. Conclusions Our data indicate that the invasive approach may be the preferred strategy in patients with unstable angina or nonSTsegment elevation myocardial infarction.
【Key words】 percutaneous coronary intervention;angina; norSTsegment;myocardial infarction
大量证据显示，经皮冠状动脉介入治疗对ST段抬高的心肌梗死患者明显优于药物治疗。而长期以来，介入治疗在不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者中的价值尚有争论[1-4]。某些早期的临床研究[1-3]显示介入治疗并不降低这些患者的死亡率和心肌梗死发生率 。在VANQWISH研究[2]中，非ST段抬高心肌梗死患者介入治疗后死亡率较药物保守治疗更高。近年来，随着介入治疗的迅速发展，尤其是冠状动脉内支架置入术和有效的抗凝和抗血小板策略的应用,对介入治疗的价值有必要重新评价。最近，FRISCⅡ研究[4,5]首次报道介入治疗较药物保守治疗更显著降低冠状动脉综合征患者的死亡率和心肌梗死发生率。本研究旨在前瞻性比较介入治疗和药物保守治疗在国人不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的疗效。
1 临床资料
1.1 研究对象 选择2001年1月—2004年10月我院心血管内科病房住院的不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者，参照中华医学会心血管病学分会制订的“不稳定心绞痛诊断和治疗建议”[6]：①临床表现为新近(〈2个月〉)发生的初发型、恶化劳力型或静息型心绞痛，急性心肌梗死后24 h~1个月内发生的心绞痛；②心电图有心肌缺血表现：ST段水平或下斜型压低≥0.05 mV，或T波倒置≥0.1 mV。记录患者的一般情况、冠心病危险因素，严密监测心电图变化，定期检测生化指标(CK/CK-MB，cTnT)。如患者的CK/CKMB≥正常值×2倍则定义为非ST 抬高心肌梗死。除外：①心电图显示ST段抬高；②发病前6个月内有介入治疗史；③存在肝肾功能不全，脑血管病，血液系统疾病，消化道出血等。共入选536例病人，276例病人选择药物治疗，260例病人接受了经皮冠状动脉介入治疗，两组病人基本特征相似(表1)。表1 两组患者的基本特征(略)
1.2 治疗方法 药物治疗组：中高危险度患者皮下注射低分子肝素7~10 d，长期口服阿司匹林75-100 mg/d，如无禁忌症常规口服β受体阻滞剂，静脉滴注硝酸酯类药物5~7d后改为口服，心功能不全者加用血管紧张素转换酶抑制剂，视病情需要加用钙离子拮抗剂。高脂血症患者加用调脂药物。在住院期间，如患者表现为顽固性心绞痛或症状加重、发生心肌梗死，则征得病人家属同意行冠状动脉造影检查，决定是否介入治疗。介入治疗组：在积极药物治疗的基础上，入院后1~10 d行冠状动脉造影检查和介入治疗。①术前准备；口服阿司匹林300 mg/d，抵克力得025g 2次/天或波立维75 mg/d至少3 d，急症介入治疗者阿司匹林300 mg和波立维300 mg嚼服;②冠状动脉造影和血运重建术：按Judkins 法行冠状动脉造影，冠状动脉管腔直径狭窄≥70%认为有意义，由介入医生决定血运重建术的方案。如选择介入治疗则以术后冠状动脉管腔残余狭窄≤20%为手术成功的判断标准，冠状动脉旁路术则安排在冠状动脉造影术后1周左右进行;③介入术后处理：低分子肝素5000 IU皮下注射，2次/日共7 d，抵克力得05 g/d或波立维75 mg/d,共6个月，阿司匹林100 mg/d，长期口服。其他常规药物继续服用。
1.3 随访 以专科门诊和电话进行长期随访。以死亡和发生急性心肌梗死为主要临床终点；以心绞痛复发、再入院和再次血运重建术为次要临床终点。介入治疗组患者以冠状动脉直径减少≥50%且狭窄直径≥70%为再狭窄的判断标准。
1.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差表示，两组比较应用t检验；计数资料以百分率表示，两组比较应用χ2检验；统计分析以P<005为差异有显著性。
2 结果
2.1 治疗情况 在2001年1月至2004年10月住院符合入选条件的共559例病人。同意做介入治疗的病人有284例，其中不稳定型心绞痛226例，非ST段抬高心肌梗死58例。经冠状动脉造影证实，有6例病人冠状动脉未发现明显狭窄及阻塞性病变，9例病人冠状动脉直径狭窄<50%，4例病人血管弥漫狭窄(3例选择药物治疗，1例选择冠状动脉搭桥术)，左主干病变7例(2例选择介入治疗，5例选择冠状动脉搭桥术)，实际施行介入治疗的病人有260例。其中冠状动脉单支病变86例，两支病变134例，三支病变38例，左主干病变2例。于入院后1-10(平均53±12)d行冠状动脉造影检查。221例病人在冠状动脉造影后即行介入治疗，39例于造影3~7 d行介入治疗。处理冠状动脉病变338处，置入支架317枚(支架率938%),住院期间死亡3例,2例死于支架置入术后第3天亚急性血栓闭塞引起的猝死,1例死于心源性休克。
22 随访情况 所有患者随访第1，6，12，24个月的生存及疾病变化情况(见表2)。表2 两组患者随访期不良事件发生率(略)
2.2.1 主要终点：介入治疗组共13例死亡，其中10例为心源性死亡，包括：①3例于住院期间发生亚急性血栓致急性心肌梗死室颤死亡，②2例分别于第4、11个月发生广泛前壁心肌梗死死亡，③2例分别于第20、23个月死于心力衰竭，④3例分别于第5、10、17个月院外猝死。非心源性死亡3例：2例死于脑卒中，1例死于肾功能衰竭。5例分别于第5、8、13、15、21个月发生急性心肌梗死。药物治疗组死亡23例。其中21例为心源性死亡：①6例分别于住院期间第2(2例)、9、13、16、20个月发生急性心肌梗死致室颤或心源性休克死亡，②11例分别于第1(2例)、5、6、10(2例)、15(3例)、21、23(2例)个月死于心力衰竭；③4例分别于第3、5、6、20个月于院外猝死。非心源性死亡2例：1例肺癌，1例脑卒中。25例发生急性心肌梗死。介入治疗组心源性死亡和(或)急性心肌梗死发生率较药物治疗组显著降低(1个月1.2%比2.2%,6个月1.2%比4.0%,12个月1.2%比3.6%，24个月2.3%比6.9%,P均<0.01)。总比率为5.8%比16.7%,P<0.01。
2.2.2 次要终点 介入治疗组有46例(177%)心绞痛复发，于1、6、12、24个月分别为5例(19%)、9例(34%)、14例(54%)、18例(69%)。再入院37例(142%)，分别为5例(19%)、6例(23%)、14例(54%)、12例(46%)。有9例(35%)再行介入治疗(5例为支架内再狭窄，4例为新发病变)，分别为1例(04%)、2例(08%)、3例(12%)、3例(12%)。1例做冠状动脉搭桥术。药物组有148例(536%)心绞痛复发，于1、6、12、24个月分别为：22例(79%)、31例(112%)、43例(156%)、52例(188%)；再入院119例(431%),分别为20例(73%)、24例(87%)，37例(134%)，38例(137%)；接受介入治疗29例(105%)，分别为6例(21%)、7例(25%)、9例(33%)、7例(25%),有2例行冠状动脉搭桥术。介入治疗组在心绞痛复发率、再住院率方面同药物保守组比较均显著降低，P均<0001。接受介入治疗或再次血管重建率方面P<001。
3 讨论
急性冠状动脉综合征是导致冠心病患者死亡和致残的主要原因。目前根据心电图变化一般将其分为ST段抬高型和非ST段抬高型。前者主要为Q波心肌梗死，近年来的研究已显示以急诊介入治疗或静脉溶栓治疗为代表的早期梗死相关动脉血流重建术可显著降低死亡率，成为临床治疗的最基本策略[7]。不稳定型心绞痛和急性非ST段抬高心肌梗死的诊治仍面临巨大的挑战。以往大型临床研究显示静脉溶栓治疗并不能使患者获益[8]；强化药物治疗虽然能部分改善预后，但仍潜伏着较高的再缺血、再梗死和死亡率；而早期介入治疗的价值一直存在着争议。
考虑到不稳定型心绞痛由ST段抬高心肌梗死患者冠状动脉存在着高度的残余狭窄所致，1987年的ACC/AHA治疗指南曾建议采用早期冠状动脉造影检查，旨在及时发现左主干病变和严重冠状动脉狭窄病变，指导血运重建治疗的选择，但由于以后的临床研究并未显示其可使患者获益[1～3]，在1989-1995年国外进行的两项试验TIMI ⅢB(476例NSTEMI)和VANQWISH(920例NSTEMI)中提示早期介入治疗没有明显益处。两个试验均显示，在1年和23个月的随访中，经皮冠状动脉球囊扩张，未能降低病死率和心脏事件的发生率。VANQWISH试验甚至显示，在住院期间至1年内，介入治疗组的死亡和非致死性心肌梗死的联合发生率还高于药物保守治疗组。新的治疗指南已不再强调对所有患者进行早期介入性诊治。但仔细分析早期的大型临床研究不难发现其存在着一定的局限性：首先，上述研究均在冠状动脉内支架和有效抗凝抗血小板策略广泛应用前进行。其次，在VANQWISH[2]研究中介入治疗组的介入治疗率仅44%，且与药物治疗组的33%相似。而较高的死亡率则主要来自冠状动脉旁路术的11.6%(药物组仅为3.4%)，这些都将对研究结果产生影响。最后，在TIMI ⅢB研究[1]和OASIS研究[4]中，虽然介入治疗对患者的死亡率和心肌梗死发生率无显著影响，但顽固性心绞痛的复发率和再入院率却较药物治疗组显著降低。
近年来，以冠状动脉内支架置入术和有效抗凝抗血小板策略为标志，介入治疗技术取得了迅速的发展。现实临床实践中，早期介入治疗的应用也越来越广泛，为此有必要重新评价介入治疗的价值。新近完成的FRISCⅡ研究[4，5](包括2457例病人)，介入治疗组与保守治疗组联合终点事件(死亡或心肌梗死)发生率在6个月时分别为94%和121%(P=0031)，1年时104%和141%(P=0005)，1年内再住院率为37%和57%。TACTICS TIMI 18试验的2220例病人中，6个月时介入治疗组的死亡或心肌梗死的发生率为159%，明显低于保守治疗组的194%(P=0025)。这两个试验说明，在使用强有力的抗血小板药物和支架置入的前提下，介入治疗对不稳定性心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死病人的治疗有益的。
本研究在积极药物治疗的基础上，在充分抗血小板和抗凝条件下，于入院后1～10天对不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者实施介入治疗，手术安全且成功率高，更重要的是在平均1～24个月的长期随访期内介入治疗组心源性死亡和(或)急性心肌梗死发生率较药物治疗组明显降低；心绞痛复发率、再入院率和再次血管重建率也显著降低。本研究的结果支持在积极药物治疗下对大部分急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者采取积极介入治疗的策略。当然，本研究为非随机化分组，其结论有待于大规模随机化临床研究进一步验证。当前，随着新一代抗血小板药物Ⅱb-Ⅲa受体拮抗剂在临床上的应用，将使介入治疗可以更安全、更早期地应用于上述患者，使其获得更大的益处。经皮冠状动脉介入治疗将成为急性冠状动脉综合征病人首选的治疗方法。
参 考 文 献
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2. Boden WE,O'Rourke RA,Crawford MH,et al.For the Veterans Affairs NonQwave Infarction Strategies in Hospital (VANQWISH),Outcome in patients with acute non Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy[J].N Engl J Med,1998, 338:1785
3. Yusuf S,Flather M,Pogue J,et al.Variations between countries in invasive cardiac procedures and outcomes in patients with suspected unstable angina or myocardial infarction without initial ST elevation. OASIS (Organisation to Assess Strategies for Ischaemic Syndromes)Registry Investigators[J]. Lancet,1998,352:507
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8.TIMI ⅢB Investigators.Oneyear results of Thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI) ⅢB clinical trial;a randomized comparison of tissue-type plasminogen activator versus placebo and early invasive versus early conservative strategies in unstable angina and non-Q wave myocardial infarction.J Am Coll Cardion,1995,26:1643
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(收稿日期：20050421), http://www.100md.com(黄树温 李克清 王磊 牟瑞起 王荣彬 张雁)