1例疫苗相关病例(VAPP)的分析报告
Analysis of a vaccine-associated paralytic poliomyelitis case.
ZENG Gui-sheng，LI Yuan，CHEN Hui-wen.
(Baoan District Center for Disease Control and Prevention of Shenzhen City，Shenzhen518101，Gaung-dong，P.R.China)
1 病例情况
患儿，张××，男，2004年8月19日出生。父亲张某，湖南省石门县新埔乡人，暂住户口，住址:宝安区谭罗工业区121栋403楼。患儿于2004年10月下旬由其母亲从老家带来该地探亲，11月9日曾到龙华预防保健所口服1粒糖丸及接种1针乙肝疫苗，11月28日开始发热、间断咳嗽，12月1日到龙华医院急诊科就诊，诊断为上呼吸道感染，肌肉、静脉注射治疗，12月6日热退，家长发现患儿右下肢出现无力症状，自以为是臀部肌肉注射所致，过些日子就会好起来，因此未就诊。直至12月17日方来龙华医院门诊就诊，以AFP病例收入儿科治疗。
2 调查处理
经调查发现，该患儿一般情况尚可，双上肢及左下肢均正常，右下肢不能抵抗外力运动(肌力3级)，无肢体感觉障碍，病理反射未引出。从发病经过、临床特征，符合GB16394-1996中的疑似脊髓灰质炎病例的诊断标准 [1] 。按照AFP监测规范的标准和要求，该病例属AFP报告中的高危病例。我们填写了《急性驰缓性麻痹病例个案调查表》，并作以下几点处理:①对该患儿实行隔离治疗，对其粪便及排泻物、病房及居住地进行消毒处理。②对患儿住院科室和居住地4岁以下无免疫儿童进行查漏补种。③12月18、19日(相隔24h)分别采集该患儿2份粪便，同时采集5名4岁以下密切接触者粪便各1份送检。④采集个案信息，并报告市、省疾控中心。
3 结果
3.1 送检7份粪便样品经广东省疾控中心检测，结果患儿双份粪便、接触者蒋某和许某粪便(实验编号2004-608、2004-609、2004C058和2004C060)等4份粪便为Ⅱ型疫苗株，其余3份粪便阴性。患儿符合与疫苗相关的麻痹型脊灰服苗病例的诊断标准 [2] ，诊断为疫苗相关性病例(VAPP)。 3.2 于2005年2月3日和3月30日分别两次对病家进行现场随访，查患儿精神一般，其他各项检查无特殊。情况两次对比无明显改善，右下肢呈麻痹状态，平卧时可轻微外展平移运动，不能抵抗外力，肌力3级，趾有少许活动能力，近端及远端肌群松弛性轻度萎缩，无明显触痛感，痛觉存在，深部腱反射减弱，各病理神经反射阴性，其他各项无特殊。病儿现正在定期做中药及针灸康复治疗。
4 分析与讨论
采集粪便前:患儿只有1次糖丸免疫史，2个月零9d服苗，采粪便距服苗时间为38d;8月龄的蒋某只在2004年12月5日强化免疫活动服食1粒糖丸，采粪便与服苗间隔17d;9月龄的许某也只在11月5日在老家紫金曾服食1粒糖丸(糖丸强化日漏服2次，采粪便与服苗间隔42d)。此3人均排脊灰Ⅱ型疫苗株病毒，但只有患儿张××患VAPP。提示:①本次监测3名婴儿接种首剂三价OPV后疫苗病毒排毒状况，全部婴儿4周左右排毒，且100%为Ⅱ型，高于陈丽娟等人的研究结果 [3] ，即脊灰疫苗病毒在人体内具有较好的增殖能力，83.9%的婴儿粪便排毒≥4周，且随时间的延长，混合多型别向单型转移，其中Ⅱ型占阳性总数的最高百分比74.6%。从大量监测资料中疫苗血清型VAPP的发生率来看，本次监测的Ⅱ型为仅次之于Ⅲ型排第2位 [4] 。②本次监测3名粪便病毒阳性均为婴儿初免首次服苗者，全部在不同地点只服1次疫苗。VAPP主要发生在OPV受种者，通常为1岁以下的儿童 [5] 。文献报道 [6～7] 世界各国的VAPP发生率以首次服苗发生率较高，为1/50万～1/6.5万，广东OPV接种者VAPP发生率1.67/100万，深圳首次服苗VAPP的发生率4.09/100万。③国内外研究表明 [8] ，VAPP的发生与疫苗毒株抗原漂移及毒力回升、基因重组、机体免疫缺陷、与肌肉注射史等因素有关。美国1980～1989年80例VAPP中，14例(17%)免疫功能异常，几乎所有这些病例在麻痹前都不知道其免疫功能异常 [9] 。陈丽娟等人的另一研究结果表明 [10] ，VAPP服苗病例中细胞免疫功能常见低下或缺损，细胞免疫功能可能在脊髓病毒疫苗株感染的致病程度及恢复上起重要作用。本例患儿B细胞(Ig)的缺陷(经检测仅为12.43g/L，正常值为20～30g/L)，直接影响机体对抗脊灰疫苗病毒，减弱其激活补体的作用，尤其是该患儿体内补体(经检测补体C 3 仅为0.464g/L，正常值为0.8～1.6g/L)的不足，更加减弱其机体的生物学特征。④其他3名接触者均为1岁以上，且有3～5次糖丸免疫史(包括强化免疫日的免疫)。说明迅速达到并维持高全程接种率，提高人群免疫水平是预防和控制OPV疫苗衍生株的重要策略之一 [11] 。
5 意见与建议
5.1 完善社区免疫门诊服务管理，增加免疫工作人员，做好脊灰基础免疫、加强免疫以及强化免疫等工作，完善和执行查漏补种制度，达到并维持较高的OPV全称接种率。
5.2 必须加强临床医生对AFP病例监测工作的培训，加强其警觉性和报告的及时性，以提高AFP监测质量。并希望全区在此次AFP监测中吸取教训，总结经验，以指导今后全区的AFP监测工作，以及加强在保持无脊灰状态下的后续监测工作。
5.3 为预防VAPP的发生，我们可以借鉴其他国家的经验:美国和加拿大已经采纳了专门灭活脊灰疫苗(IPV)，但其价格较高，为OPV价格的100倍以上，在我国广泛使用还存在一定困难，建议经济发达的地区可首先使用，参考AAP的免疫接种建议 [12] ，并逐步改变现行常规OPV免疫程序。如果已知婴儿机体免疫功能缺陷者，不使用OPV。
5.4 另外国外研究表明 [13] ，服用OPV前或后30d肌肉注射与VAPP发生有关，因此在接种OPV前后30d内尽量避免肌肉注射，可作为一项非特异性预防措 施，以降低“激发性麻痹”发生的危险性。当然，正在进行的新疫苗(新减毒活疫苗、基因工程和亚单位疫苗第3代疫苗)的研制，将彻底消除OPV活疫苗现存的缺陷和负影响。
参考文献:
[1]国家技术监督局、卫生部.脊髓灰质炎诊断标准及处理原则 (GB16394-1996)[S].1996.
[2]迮文远.计划免疫学[M].第2版.上海:上海科学技术文献出版社，2001:329.
[3]陈丽娟，张合润，和京果，等.婴儿接种首剂三价口服脊髓灰质炎疫苗后疫苗病毒排毒状况观察[J].中国计划免疫，2001，8(7):188～190.
[4]严有望.脊髓灰质炎疫苗衍生株-消灭脊髓灰质炎的新障碍[J].微生物免疫学进展，2002，30(3):78～83.
[5]迮文远.计划免疫学[M].第2版.上海:上海科学技术文献出版社，2001:342.
[6] Andrus K.Risk of vaccine-associated paralytic poliomyelitis in Latin
America，1989-1991[J].Bull WHO1992，70(1):33.
[7]单芙香，吴坤生，袁芝琴，等.深圳市1994～2001年检出脊髓灰质炎疫苗株病毒的急性弛缓性麻痹病例流行病学分析[J].中国计划免疫，2002，8(6):320～322.
[8]马玉杰，王华庆，李晓霞.脊髓灰质炎疫苗相关病例的研究进展[J].中国公共卫生，2001，17(10):937～938.
[9] Peter M，et al.Epidemiology of poliomyelitis in the United Steates one decade after the last reported case of indigeous wild virus-associated dis-ease[J].Clinical Infectious Diseases，1992，14:568.
[10]陈丽娟，张合润，王玉梅，等.北京市疫苗相关的麻痹型脊髓灰质炎病例浅析[J].中国计划免疫，1999，5(4):193～196.
[11]CDC.Circulation of a type2vaccine-derived poliovirus-Egypt，1982-1993[J].MMWR2001，50(3):41～42.
[12]童承红译，董荫良，董德祥校.脊髓灰质炎灭活疫苗和口服脊髓灰质炎疫苗的使用建议[J].国外医学预防、诊断、治疗用生物制品分册，1998，2(1):11.
[13]Stebel P M，et al.Intramuscular Injections within30Days of immunization
with Oral Poliovirus Vaccine-A Risk Factor for Vaccine-associated Par-alytic Poliomyelitis[J].N Engl J Med，1995，332:500.
作者单位:深圳市宝安区疾病预防控制中心，广东深圳 518101.
收稿日期:2005-02-28, http://www.100md.com(曾桂盛，李苑，陈慧文)
ZENG Gui-sheng，LI Yuan，CHEN Hui-wen.
(Baoan District Center for Disease Control and Prevention of Shenzhen City，Shenzhen518101，Gaung-dong，P.R.China)
1 病例情况
患儿，张××，男，2004年8月19日出生。父亲张某，湖南省石门县新埔乡人，暂住户口，住址:宝安区谭罗工业区121栋403楼。患儿于2004年10月下旬由其母亲从老家带来该地探亲，11月9日曾到龙华预防保健所口服1粒糖丸及接种1针乙肝疫苗，11月28日开始发热、间断咳嗽，12月1日到龙华医院急诊科就诊，诊断为上呼吸道感染，肌肉、静脉注射治疗，12月6日热退，家长发现患儿右下肢出现无力症状，自以为是臀部肌肉注射所致，过些日子就会好起来，因此未就诊。直至12月17日方来龙华医院门诊就诊，以AFP病例收入儿科治疗。
2 调查处理
经调查发现，该患儿一般情况尚可，双上肢及左下肢均正常，右下肢不能抵抗外力运动(肌力3级)，无肢体感觉障碍，病理反射未引出。从发病经过、临床特征，符合GB16394-1996中的疑似脊髓灰质炎病例的诊断标准 [1] 。按照AFP监测规范的标准和要求，该病例属AFP报告中的高危病例。我们填写了《急性驰缓性麻痹病例个案调查表》，并作以下几点处理:①对该患儿实行隔离治疗，对其粪便及排泻物、病房及居住地进行消毒处理。②对患儿住院科室和居住地4岁以下无免疫儿童进行查漏补种。③12月18、19日(相隔24h)分别采集该患儿2份粪便，同时采集5名4岁以下密切接触者粪便各1份送检。④采集个案信息，并报告市、省疾控中心。
3 结果
3.1 送检7份粪便样品经广东省疾控中心检测，结果患儿双份粪便、接触者蒋某和许某粪便(实验编号2004-608、2004-609、2004C058和2004C060)等4份粪便为Ⅱ型疫苗株，其余3份粪便阴性。患儿符合与疫苗相关的麻痹型脊灰服苗病例的诊断标准 [2] ，诊断为疫苗相关性病例(VAPP)。 3.2 于2005年2月3日和3月30日分别两次对病家进行现场随访，查患儿精神一般，其他各项检查无特殊。情况两次对比无明显改善，右下肢呈麻痹状态，平卧时可轻微外展平移运动，不能抵抗外力，肌力3级，趾有少许活动能力，近端及远端肌群松弛性轻度萎缩，无明显触痛感，痛觉存在，深部腱反射减弱，各病理神经反射阴性，其他各项无特殊。病儿现正在定期做中药及针灸康复治疗。
4 分析与讨论
采集粪便前:患儿只有1次糖丸免疫史，2个月零9d服苗，采粪便距服苗时间为38d;8月龄的蒋某只在2004年12月5日强化免疫活动服食1粒糖丸，采粪便与服苗间隔17d;9月龄的许某也只在11月5日在老家紫金曾服食1粒糖丸(糖丸强化日漏服2次，采粪便与服苗间隔42d)。此3人均排脊灰Ⅱ型疫苗株病毒，但只有患儿张××患VAPP。提示:①本次监测3名婴儿接种首剂三价OPV后疫苗病毒排毒状况，全部婴儿4周左右排毒，且100%为Ⅱ型，高于陈丽娟等人的研究结果 [3] ，即脊灰疫苗病毒在人体内具有较好的增殖能力，83.9%的婴儿粪便排毒≥4周，且随时间的延长，混合多型别向单型转移，其中Ⅱ型占阳性总数的最高百分比74.6%。从大量监测资料中疫苗血清型VAPP的发生率来看，本次监测的Ⅱ型为仅次之于Ⅲ型排第2位 [4] 。②本次监测3名粪便病毒阳性均为婴儿初免首次服苗者，全部在不同地点只服1次疫苗。VAPP主要发生在OPV受种者，通常为1岁以下的儿童 [5] 。文献报道 [6～7] 世界各国的VAPP发生率以首次服苗发生率较高，为1/50万～1/6.5万，广东OPV接种者VAPP发生率1.67/100万，深圳首次服苗VAPP的发生率4.09/100万。③国内外研究表明 [8] ，VAPP的发生与疫苗毒株抗原漂移及毒力回升、基因重组、机体免疫缺陷、与肌肉注射史等因素有关。美国1980～1989年80例VAPP中，14例(17%)免疫功能异常，几乎所有这些病例在麻痹前都不知道其免疫功能异常 [9] 。陈丽娟等人的另一研究结果表明 [10] ，VAPP服苗病例中细胞免疫功能常见低下或缺损，细胞免疫功能可能在脊髓病毒疫苗株感染的致病程度及恢复上起重要作用。本例患儿B细胞(Ig)的缺陷(经检测仅为12.43g/L，正常值为20～30g/L)，直接影响机体对抗脊灰疫苗病毒，减弱其激活补体的作用，尤其是该患儿体内补体(经检测补体C 3 仅为0.464g/L，正常值为0.8～1.6g/L)的不足，更加减弱其机体的生物学特征。④其他3名接触者均为1岁以上，且有3～5次糖丸免疫史(包括强化免疫日的免疫)。说明迅速达到并维持高全程接种率，提高人群免疫水平是预防和控制OPV疫苗衍生株的重要策略之一 [11] 。
5 意见与建议
5.1 完善社区免疫门诊服务管理，增加免疫工作人员，做好脊灰基础免疫、加强免疫以及强化免疫等工作，完善和执行查漏补种制度，达到并维持较高的OPV全称接种率。
5.2 必须加强临床医生对AFP病例监测工作的培训，加强其警觉性和报告的及时性，以提高AFP监测质量。并希望全区在此次AFP监测中吸取教训，总结经验，以指导今后全区的AFP监测工作，以及加强在保持无脊灰状态下的后续监测工作。
5.3 为预防VAPP的发生，我们可以借鉴其他国家的经验:美国和加拿大已经采纳了专门灭活脊灰疫苗(IPV)，但其价格较高，为OPV价格的100倍以上，在我国广泛使用还存在一定困难，建议经济发达的地区可首先使用，参考AAP的免疫接种建议 [12] ，并逐步改变现行常规OPV免疫程序。如果已知婴儿机体免疫功能缺陷者，不使用OPV。
5.4 另外国外研究表明 [13] ，服用OPV前或后30d肌肉注射与VAPP发生有关，因此在接种OPV前后30d内尽量避免肌肉注射，可作为一项非特异性预防措 施，以降低“激发性麻痹”发生的危险性。当然，正在进行的新疫苗(新减毒活疫苗、基因工程和亚单位疫苗第3代疫苗)的研制，将彻底消除OPV活疫苗现存的缺陷和负影响。
参考文献:
[1]国家技术监督局、卫生部.脊髓灰质炎诊断标准及处理原则 (GB16394-1996)[S].1996.
[2]迮文远.计划免疫学[M].第2版.上海:上海科学技术文献出版社，2001:329.
[3]陈丽娟，张合润，和京果，等.婴儿接种首剂三价口服脊髓灰质炎疫苗后疫苗病毒排毒状况观察[J].中国计划免疫，2001，8(7):188～190.
[4]严有望.脊髓灰质炎疫苗衍生株-消灭脊髓灰质炎的新障碍[J].微生物免疫学进展，2002，30(3):78～83.
[5]迮文远.计划免疫学[M].第2版.上海:上海科学技术文献出版社，2001:342.
[6] Andrus K.Risk of vaccine-associated paralytic poliomyelitis in Latin
America，1989-1991[J].Bull WHO1992，70(1):33.
[7]单芙香，吴坤生，袁芝琴，等.深圳市1994～2001年检出脊髓灰质炎疫苗株病毒的急性弛缓性麻痹病例流行病学分析[J].中国计划免疫，2002，8(6):320～322.
[8]马玉杰，王华庆，李晓霞.脊髓灰质炎疫苗相关病例的研究进展[J].中国公共卫生，2001，17(10):937～938.
[9] Peter M，et al.Epidemiology of poliomyelitis in the United Steates one decade after the last reported case of indigeous wild virus-associated dis-ease[J].Clinical Infectious Diseases，1992，14:568.
[10]陈丽娟，张合润，王玉梅，等.北京市疫苗相关的麻痹型脊髓灰质炎病例浅析[J].中国计划免疫，1999，5(4):193～196.
[11]CDC.Circulation of a type2vaccine-derived poliovirus-Egypt，1982-1993[J].MMWR2001，50(3):41～42.
[12]童承红译，董荫良，董德祥校.脊髓灰质炎灭活疫苗和口服脊髓灰质炎疫苗的使用建议[J].国外医学预防、诊断、治疗用生物制品分册，1998，2(1):11.
[13]Stebel P M，et al.Intramuscular Injections within30Days of immunization
with Oral Poliovirus Vaccine-A Risk Factor for Vaccine-associated Par-alytic Poliomyelitis[J].N Engl J Med，1995，332:500.
作者单位:深圳市宝安区疾病预防控制中心，广东深圳 518101.
收稿日期:2005-02-28, http://www.100md.com(曾桂盛，李苑，陈慧文)