静脉溶栓治疗不稳定型心绞痛60例临床观察
【摘要】 目的 探讨静脉溶栓治疗不稳定型心绞痛(UAP)的临床疗效及安全性。方法 选择60例UAP患者随机分成治疗组和对照组，治疗组在对照组的严格内科常规药物治疗基础上静脉使用尿激酶20万u，每日1次，连用5天；观察两组心绞痛发作及心电图变化，1周后评定疗效。结果 治疗组显效率50%，总有效率93%；对照组显效率23%，总有效率73%；两组显效率及总有效率比较差异有显著性(P<0.05)；治疗组出血发生率为17%，对照组为7%。结论 在设备技术相对薄弱的基层医院，对于顽固的、经严格内科药物治疗无效的心绞痛，使用溶栓疗法不失为有益的可供选择的治疗手段。使用简便安全，不良反应少。
【关键词】 不稳定型心绞痛；尿激酶；溶栓疗法；静脉；随机对照试验
不稳定型心绞痛(UAP)是一种严重并具潜在危险的急性冠状动脉综合征，易发展为急性心肌梗死或猝死，且对内科常规药物治疗疗效欠佳。我院自1995年6月起选择60例UAP患者分别采用严格内科常规治疗及加用尿激酶静脉溶栓疗法治疗，结果显示溶栓效果好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择1995年6月～2005年5月符合WHO1979年心绞痛分型标准的，在我院住院的60例不稳定型心绞痛患者，年龄45～70岁。随机分成治疗组及对照组，各30例。治疗组男16例，女14例，中位年龄63岁，有高血压病病史18例，糖尿病病史6例。心绞痛类型：初发劳力型8例，恶化劳力型14例，心肌梗死后型6例，其他类型2例。对照组男15例，女15例，中位年龄62岁，有高血压病病史19例，糖尿病病史5例。心绞痛类型：初发劳力型7例，恶化劳力型15例，心肌梗死后型6例，其他类型2例。2组在年龄、性别、心绞痛类型及高血压病、糖尿病等冠心病危险因素的比较差异无显著性，具有可比性。
1.2 病例选择标准 包括：(1)48h内新出现心绞痛或原有的心绞痛加重恶化；(2)使用硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、抗凝药、抗血小板药等治疗24h心绞痛仍反复发作；(3)发作是有2个或2个以上导联出现一过性ST段水平或下斜型下移≥0.1mV，且无心肌梗死演变规律；(4)血清心肌酶未超过正常上限2倍，亦无演变规律；(5)无使用溶栓药的禁忌证。
1.3 方法 两组病人均住院卧床休息，心绞痛发作时予吸氧，选用硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等；每日服阿司匹林300mg，每日2次皮下注射肝素钠6250u。治疗组在此基础上加用国产尿激酶20万u溶于0.9%氯化钠100ml中，于30min内静脉滴注，每日1次，连续应用5日；溶栓前一次服阿司匹林300mg，静脉推注肝素钠12500u。静脉滴注尿激酶时监测心电变化，每日观察心绞痛发作频率、诱因、程度、终止方法及发作时的心电图变化，监测血清心肌酶、心率、血压、出血凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等；并注意穿刺部位、皮肤、黏膜、呕吐物和粪便有无出血现象。1周后判断疗效。
1.4 疗效判定 参照《心血管药物临床实验评价方法的建议》标准：显效：1周内无心绞痛发作，ST段回升0.15mV以上，主要导联T波倒置变浅达50%以上或由平坦变直立；有效：心绞痛发作频率减少，程度和诱因减轻，心电图的ST-T段有不同程度改善；无效：心绞痛发作无改善或加重，出现急性心肌梗死或死亡。总有效率为显效例数与有效例数之和除以治疗组总例数。
1.5 统计学方法 组间、组内符合正态分布且方差齐的计量资料比较用t检验。有效率用χ2检验。
2 结果
2.1 临床疗效 治疗组显效15例，有效13例，无效2例，总有效率93%；对照组显效7例，有效15例，无效8例，总有效率73%。两组显效率及总有效率比较差异均有显著性(P<0.05)。
2.2 两组治疗前后实验室检查指标的变化 见表1。
表1 两组用药前后实验室检查指标的变化 (略)
治疗前两组的上述各项指标比较差异无显著性(P>0.05)；经过1周治疗，两组的出血时间、凝血时间、凝血酶原时间均较治疗前延长，为治疗前的1.4～1.8倍，差异有非常显著性(P<0.01)；而血小板数和纤维蛋白原比较差异无显著性(P>0.05)。组间比较二者上述各项指标治疗后无显著变化。
2.3 不良反应 治疗组注射部位出血3例，镜下血尿2例；对照组注射部位出血2例，两组比较差异无显著性，且未发现有严重出血及过敏等不良反应。
3 讨论
不稳定型心绞痛首先强调内科药物治疗。急性期应住院卧床休息，硝酸酯类药物、钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂可联合使用；目前抗血小板及抗凝治疗已列入常规，用药强调个体化。支持UAP溶栓疗法者认为UAP与急性心肌梗死有相似的病理机制：即除少数UAP是由于斑块脂质浸润急剧进展外，大多数与斑块破裂、出血，诱发冠状动脉内不全阻塞的血栓形成有关，只是程度不同而已。且UAP仍存在红血栓，只要病例及溶栓时机选择恰当，仍然是有益的治疗措施。如能溶解部分血栓，尤其是红血栓；即使是白色栓，在溶栓药、抗血小板药物、体内纤溶机制以及血流冲击等因素的共同作用下，也可逐渐溶解变小，从而减轻冠状动脉管腔狭窄，改善UAP患者的临床症状和近、远期预后。
针对基层医院设备、技术相对薄弱的特点，我们结合有关文献及AMI溶栓治疗的经验，严格选择UAP的亚型进行溶栓治疗，结果显示治疗组显效率为50%，总有效率为93%；对照组显效率为23%，总有效率为73%；两组的显效及总有效率比较差异有显著性。治疗组不良反应少而且轻，治疗方法简便，提示在基层医院，对于顽固的、经严格内科常规药物治疗无效的UAP，又不具备进行紧急冠状动脉造影和经皮穿刺冠状动脉腔内成形术、冠状动脉搭桥术的设备和技术，溶栓疗法不失为一种好的治疗手段。
(编辑:乔 晓)
作者单位： 451100 河南新郑，辛店卫生院, 百拇医药(靳海英 罗永涛 白然新 丁建钊)
【关键词】 不稳定型心绞痛；尿激酶；溶栓疗法；静脉；随机对照试验
不稳定型心绞痛(UAP)是一种严重并具潜在危险的急性冠状动脉综合征，易发展为急性心肌梗死或猝死，且对内科常规药物治疗疗效欠佳。我院自1995年6月起选择60例UAP患者分别采用严格内科常规治疗及加用尿激酶静脉溶栓疗法治疗，结果显示溶栓效果好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择1995年6月～2005年5月符合WHO1979年心绞痛分型标准的，在我院住院的60例不稳定型心绞痛患者，年龄45～70岁。随机分成治疗组及对照组，各30例。治疗组男16例，女14例，中位年龄63岁，有高血压病病史18例，糖尿病病史6例。心绞痛类型：初发劳力型8例，恶化劳力型14例，心肌梗死后型6例，其他类型2例。对照组男15例，女15例，中位年龄62岁，有高血压病病史19例，糖尿病病史5例。心绞痛类型：初发劳力型7例，恶化劳力型15例，心肌梗死后型6例，其他类型2例。2组在年龄、性别、心绞痛类型及高血压病、糖尿病等冠心病危险因素的比较差异无显著性，具有可比性。
1.2 病例选择标准 包括：(1)48h内新出现心绞痛或原有的心绞痛加重恶化；(2)使用硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、抗凝药、抗血小板药等治疗24h心绞痛仍反复发作；(3)发作是有2个或2个以上导联出现一过性ST段水平或下斜型下移≥0.1mV，且无心肌梗死演变规律；(4)血清心肌酶未超过正常上限2倍，亦无演变规律；(5)无使用溶栓药的禁忌证。
1.3 方法 两组病人均住院卧床休息，心绞痛发作时予吸氧，选用硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等；每日服阿司匹林300mg，每日2次皮下注射肝素钠6250u。治疗组在此基础上加用国产尿激酶20万u溶于0.9%氯化钠100ml中，于30min内静脉滴注，每日1次，连续应用5日；溶栓前一次服阿司匹林300mg，静脉推注肝素钠12500u。静脉滴注尿激酶时监测心电变化，每日观察心绞痛发作频率、诱因、程度、终止方法及发作时的心电图变化，监测血清心肌酶、心率、血压、出血凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等；并注意穿刺部位、皮肤、黏膜、呕吐物和粪便有无出血现象。1周后判断疗效。
1.4 疗效判定 参照《心血管药物临床实验评价方法的建议》标准：显效：1周内无心绞痛发作，ST段回升0.15mV以上，主要导联T波倒置变浅达50%以上或由平坦变直立；有效：心绞痛发作频率减少，程度和诱因减轻，心电图的ST-T段有不同程度改善；无效：心绞痛发作无改善或加重，出现急性心肌梗死或死亡。总有效率为显效例数与有效例数之和除以治疗组总例数。
1.5 统计学方法 组间、组内符合正态分布且方差齐的计量资料比较用t检验。有效率用χ2检验。
2 结果
2.1 临床疗效 治疗组显效15例，有效13例，无效2例，总有效率93%；对照组显效7例，有效15例，无效8例，总有效率73%。两组显效率及总有效率比较差异均有显著性(P<0.05)。
2.2 两组治疗前后实验室检查指标的变化 见表1。
表1 两组用药前后实验室检查指标的变化 (略)
治疗前两组的上述各项指标比较差异无显著性(P>0.05)；经过1周治疗，两组的出血时间、凝血时间、凝血酶原时间均较治疗前延长，为治疗前的1.4～1.8倍，差异有非常显著性(P<0.01)；而血小板数和纤维蛋白原比较差异无显著性(P>0.05)。组间比较二者上述各项指标治疗后无显著变化。
2.3 不良反应 治疗组注射部位出血3例，镜下血尿2例；对照组注射部位出血2例，两组比较差异无显著性，且未发现有严重出血及过敏等不良反应。
3 讨论
不稳定型心绞痛首先强调内科药物治疗。急性期应住院卧床休息，硝酸酯类药物、钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂可联合使用；目前抗血小板及抗凝治疗已列入常规，用药强调个体化。支持UAP溶栓疗法者认为UAP与急性心肌梗死有相似的病理机制：即除少数UAP是由于斑块脂质浸润急剧进展外，大多数与斑块破裂、出血，诱发冠状动脉内不全阻塞的血栓形成有关，只是程度不同而已。且UAP仍存在红血栓，只要病例及溶栓时机选择恰当，仍然是有益的治疗措施。如能溶解部分血栓，尤其是红血栓；即使是白色栓，在溶栓药、抗血小板药物、体内纤溶机制以及血流冲击等因素的共同作用下，也可逐渐溶解变小，从而减轻冠状动脉管腔狭窄，改善UAP患者的临床症状和近、远期预后。
针对基层医院设备、技术相对薄弱的特点，我们结合有关文献及AMI溶栓治疗的经验，严格选择UAP的亚型进行溶栓治疗，结果显示治疗组显效率为50%，总有效率为93%；对照组显效率为23%，总有效率为73%；两组的显效及总有效率比较差异有显著性。治疗组不良反应少而且轻，治疗方法简便，提示在基层医院，对于顽固的、经严格内科常规药物治疗无效的UAP，又不具备进行紧急冠状动脉造影和经皮穿刺冠状动脉腔内成形术、冠状动脉搭桥术的设备和技术，溶栓疗法不失为一种好的治疗手段。
(编辑:乔 晓)
作者单位： 451100 河南新郑，辛店卫生院, 百拇医药(靳海英 罗永涛 白然新 丁建钊)