心内直视手术不用或少用库血的研究进展
【摘要】 心内直视手术用库血量大，输注库血或血液制品，易发生感染性输血性疾病，心脏手术如何不用库血或少用，减少输血并发症，需进一步研究和探索。
关键词 心内直视手术 血液保护 体外循环 输血
直视心脏手术必须在体外循环下完成，一般需输异体血，输血量各家医院相差10倍以上，减少异体库血用量，降低感染性输血性疾病的发生，是目前医学界共同关注的课题，采用综合措施，实施血液保护，可减少或不输库血，本文就近年临床研究进展综述如下。
1 输血的并发症
据报道我国乙型肝炎病毒感染人数达1.04亿，占总人口9%，丙型肝炎90%由输血传染，美国每年感染丙型肝炎达17万人，其中半数转为慢性肝炎，并发展为肝硬化和肝癌。据阜外医院的不完全统计，心血管手术后肝炎的发病率高达20%～30%，心脏手术病人中首次发现巨细胞病毒感染 [1] 。在输血性疾病中，最常见的是输血后肝炎，国内报道的发生率为13.04% [2] 。我省为艾滋病病毒感染高发地区，现全省艾滋病病毒感染者14905例，报告数列全国第一位，输血可能造成艾滋病的血液传播。外科手术减少或不用异体库血，防止感染性输血性疾病的发生显得十分重要。
2 血液保护
2.1 手术、麻醉 手术操作步骤规范化，开胸、关胸止血彻底是血液保护的关键环节;最大限度地缩短手术时间是减少血液破坏和减少出血的重要措施 [3] 。采用微创右侧胸切口手术，保持了骨性胸骨的完整性，创伤小，术中出血少，术后引流液量明显少于正中切口手术 [4] 。
麻醉方法采用静-吸复合麻醉，手术开始保证足够的麻醉深度，为防止血压高，切口出血增加，可使用硝酸甘油2～3μg/kg，进行控制性降压，成人平均动脉压维持在60～70mmHg，儿童平均动脉压维持在50～60mmHg之间。控制性降压是血液保护的关键之一 [5] 。据报道采用深度麻醉，控制性降压，可减少30%的失血量。输血指征:国外Hb<90g/L，Hct<0.30，输注红细胞;国内报道成人Hb<90g/L，Hct<0.27;小儿Hb<10g/L，Hct<0.30 [5] 。
2.2 体外循环 血液稀释:自60年代Neville首先将血液稀释应用于心内直视手术以来，现已被广泛应用 [6] 。用血代用品血定安及晶体液适度稀释血液，转机后按10～18ml/kg，从静脉放血，预充液中度稀释血液，转流中Hb维持在60～70g/L，Hct0.18～0.21，转流后机血全部回输，每回输100ml机血，补给鱼精蛋白5mg [5] 。有报道婴幼儿体外循环心脏手术采用深度稀释血液，而围术期不用库血 [6] 。鱼精蛋白可中和90%左右的大分子肝素，尚有10%左右的小分子肝素不能被鱼精蛋白中和，仍可引起术野渗血，因此，鱼精蛋白拮抗肝素后10min，用三磷酸腺苷局部浸泡术野，以拮抗小分子肝素，减少术野出血。方法:穿毕钢丝后，术野用100mg三磷酸腺苷溶于50ml温盐水，局部浸泡5min [7] 。血液回输机的应用:通过回收手术过程中的出血或胸液，经回输机洗涤后的红细胞全部回输给病人，但设备昂贵，普及推广困难 [8] 。
2.3 止血剂及促红细胞生成素的应用 抑肽酶:抑肽酶系牛胰或牛脾中提取而得，是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，对胰蛋白酶、糜蛋白酶、激肽释放酶、纤溶酶和凝血酶等均有抑制作用。1988年Vanoevelen等首先报道了应用大剂量抑肽酶后可明显减少心脏手术出血的临床研究。以后国内外大量文献报道，在体外循环中应用大剂量抑肽酶可减轻体外循环对凝血机制的影响，抑肽酶同时与肝素有协同作用，可减少术中肝素和鱼精蛋白的用量，现在已作为一种有效的止血剂被广泛应用于心内直视手术的止血治疗。国外抑肽酶的用法及剂量:(1)麻醉后到切皮前给预负荷量2×15 6 KIU/kg，切皮后给维持量0.5～2.0×10 6 KIU/kg至术毕，预充液中加0.5～2.0×10 6 KIU/kg。国内应用抑肽酶经验，给予国外剂量的1/3～2/3，即总量剂量6×10 6 KIU/kg。在预充液中一次给药的方法，取得同样的止血效果，简化了给药方法 [9] 。促红细胞生成素:促红细胞生成素(Erythropoi-etin，EPO)主要由肾脏近曲小管周围间质细胞合成的细胞因子，能结合并激合骨髓中红细胞前体细胞的特殊受体，使红细胞前体细胞继续定向发育成熟红细胞。目前国内常规术前应用EPO治疗，因术前用药时间长，住院时间延长，EPO价格昂贵，作为自体输血的常规准备尚困难。但以下情况，可考虑EPO做自体输血准备:发生同种异体免疫的贫血患者;由于宗教信仰或其他原因拒绝输异体血，而术前、术中或术后需要纠正贫血者;罕见血型者 [8] 。止血芳酸是另一种较为理想的止血剂，通过阻滞纤维蛋白原和纤维蛋白与血小板受体上的赖氨酸部位结合而对纤溶酶产生竞争抑制作用，保护血小板 [10] 。
2.4 自体血回输 1978年Schaff等首次报道通过简单回收系统，安全回输未经洗涤的胸腔引流血液，减少库血50%的经验，现在国外已普遍开展，自体血回输是一种安全和经济的血源，国内因设备条件限制，未普遍开展。有条件的患者可用血细胞洗涤机(Cell Saver)，将术中失血经洗涤分离后，红细胞回输入患者，减少术中失血 [11] 。
综上所述，通过手术、麻醉、体外循环、止血剂的使用以及掌握好输血指征，采用综合措施进行血液保护，体外循环心内直视手术可明显减少库血用量或不用库血，对于防止感染性输血性疾病的发生意义重大。
参考文献
1 邓硕曾，刘进.节约用血和血液产品，减少输血并发症.中国循环杂志，1995，11(1):31.
2 朱嘉芷.输血传播病毒性肝炎.中华内科杂志，1992，31:131.
3 王振强，吴莉莉，乔彬，等.单纯自体血回输的儿童体外循环手术.前卫医药杂志，1999，16(1):45.
4 王勇清，陈如坤，陈自立，等.右前侧胸小切口心内直视手术.中华胸心血管外科杂志，1998，14(6):327.
5 王小雷，邓硕曾，张东升，等.不用库血的体外循环心脏手术(附49例报告).中国循环杂志，1997，12(4):94.
6 黄小碟，邓硕曾，毕叔同，等.婴幼儿体外循环心脏手术少用血的探讨.中华胸心血管外科杂志，1997，13(6):337.
7 Garcia HV，Buffolo E，Narder HB，et al.ATP Reduces blood loss pro-duced by heparin in cardiopulmonary operations.Ann Thorac Surg，1994，57:956-959.
8 张善通.自体输血在小儿心脏外科的应用.中国实用儿科杂志，1997，12(4):20.
9 何忠良，张昌铭.大剂量抑肽酶在体外循环心内直视手术中的止血作用.浙江医科大学学报，1995，24(6):284.
10 陈家华，廖历兴，章五一，等.16例心内直视手术不输库血的体会.农垦医学，2000，22(3):186.
11 吴青玉.我国心血管外科手术减少输血的现状与发展.中国心胸血管外科杂志，1999，6:209.
作者单位:650032昆明医学院第一附属医院心外科
(收稿日期:2004-09-07) (编辑黄 杰), 百拇医药(何建超)
关键词 心内直视手术 血液保护 体外循环 输血
直视心脏手术必须在体外循环下完成，一般需输异体血，输血量各家医院相差10倍以上，减少异体库血用量，降低感染性输血性疾病的发生，是目前医学界共同关注的课题，采用综合措施，实施血液保护，可减少或不输库血，本文就近年临床研究进展综述如下。
1 输血的并发症
据报道我国乙型肝炎病毒感染人数达1.04亿，占总人口9%，丙型肝炎90%由输血传染，美国每年感染丙型肝炎达17万人，其中半数转为慢性肝炎，并发展为肝硬化和肝癌。据阜外医院的不完全统计，心血管手术后肝炎的发病率高达20%～30%，心脏手术病人中首次发现巨细胞病毒感染 [1] 。在输血性疾病中，最常见的是输血后肝炎，国内报道的发生率为13.04% [2] 。我省为艾滋病病毒感染高发地区，现全省艾滋病病毒感染者14905例，报告数列全国第一位，输血可能造成艾滋病的血液传播。外科手术减少或不用异体库血，防止感染性输血性疾病的发生显得十分重要。
2 血液保护
2.1 手术、麻醉 手术操作步骤规范化，开胸、关胸止血彻底是血液保护的关键环节;最大限度地缩短手术时间是减少血液破坏和减少出血的重要措施 [3] 。采用微创右侧胸切口手术，保持了骨性胸骨的完整性，创伤小，术中出血少，术后引流液量明显少于正中切口手术 [4] 。
麻醉方法采用静-吸复合麻醉，手术开始保证足够的麻醉深度，为防止血压高，切口出血增加，可使用硝酸甘油2～3μg/kg，进行控制性降压，成人平均动脉压维持在60～70mmHg，儿童平均动脉压维持在50～60mmHg之间。控制性降压是血液保护的关键之一 [5] 。据报道采用深度麻醉，控制性降压，可减少30%的失血量。输血指征:国外Hb<90g/L，Hct<0.30，输注红细胞;国内报道成人Hb<90g/L，Hct<0.27;小儿Hb<10g/L，Hct<0.30 [5] 。
2.2 体外循环 血液稀释:自60年代Neville首先将血液稀释应用于心内直视手术以来，现已被广泛应用 [6] 。用血代用品血定安及晶体液适度稀释血液，转机后按10～18ml/kg，从静脉放血，预充液中度稀释血液，转流中Hb维持在60～70g/L，Hct0.18～0.21，转流后机血全部回输，每回输100ml机血，补给鱼精蛋白5mg [5] 。有报道婴幼儿体外循环心脏手术采用深度稀释血液，而围术期不用库血 [6] 。鱼精蛋白可中和90%左右的大分子肝素，尚有10%左右的小分子肝素不能被鱼精蛋白中和，仍可引起术野渗血，因此，鱼精蛋白拮抗肝素后10min，用三磷酸腺苷局部浸泡术野，以拮抗小分子肝素，减少术野出血。方法:穿毕钢丝后，术野用100mg三磷酸腺苷溶于50ml温盐水，局部浸泡5min [7] 。血液回输机的应用:通过回收手术过程中的出血或胸液，经回输机洗涤后的红细胞全部回输给病人，但设备昂贵，普及推广困难 [8] 。
2.3 止血剂及促红细胞生成素的应用 抑肽酶:抑肽酶系牛胰或牛脾中提取而得，是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，对胰蛋白酶、糜蛋白酶、激肽释放酶、纤溶酶和凝血酶等均有抑制作用。1988年Vanoevelen等首先报道了应用大剂量抑肽酶后可明显减少心脏手术出血的临床研究。以后国内外大量文献报道，在体外循环中应用大剂量抑肽酶可减轻体外循环对凝血机制的影响，抑肽酶同时与肝素有协同作用，可减少术中肝素和鱼精蛋白的用量，现在已作为一种有效的止血剂被广泛应用于心内直视手术的止血治疗。国外抑肽酶的用法及剂量:(1)麻醉后到切皮前给预负荷量2×15 6 KIU/kg，切皮后给维持量0.5～2.0×10 6 KIU/kg至术毕，预充液中加0.5～2.0×10 6 KIU/kg。国内应用抑肽酶经验，给予国外剂量的1/3～2/3，即总量剂量6×10 6 KIU/kg。在预充液中一次给药的方法，取得同样的止血效果，简化了给药方法 [9] 。促红细胞生成素:促红细胞生成素(Erythropoi-etin，EPO)主要由肾脏近曲小管周围间质细胞合成的细胞因子，能结合并激合骨髓中红细胞前体细胞的特殊受体，使红细胞前体细胞继续定向发育成熟红细胞。目前国内常规术前应用EPO治疗，因术前用药时间长，住院时间延长，EPO价格昂贵，作为自体输血的常规准备尚困难。但以下情况，可考虑EPO做自体输血准备:发生同种异体免疫的贫血患者;由于宗教信仰或其他原因拒绝输异体血，而术前、术中或术后需要纠正贫血者;罕见血型者 [8] 。止血芳酸是另一种较为理想的止血剂，通过阻滞纤维蛋白原和纤维蛋白与血小板受体上的赖氨酸部位结合而对纤溶酶产生竞争抑制作用，保护血小板 [10] 。
2.4 自体血回输 1978年Schaff等首次报道通过简单回收系统，安全回输未经洗涤的胸腔引流血液，减少库血50%的经验，现在国外已普遍开展，自体血回输是一种安全和经济的血源，国内因设备条件限制，未普遍开展。有条件的患者可用血细胞洗涤机(Cell Saver)，将术中失血经洗涤分离后，红细胞回输入患者，减少术中失血 [11] 。
综上所述，通过手术、麻醉、体外循环、止血剂的使用以及掌握好输血指征，采用综合措施进行血液保护，体外循环心内直视手术可明显减少库血用量或不用库血，对于防止感染性输血性疾病的发生意义重大。
参考文献
1 邓硕曾，刘进.节约用血和血液产品，减少输血并发症.中国循环杂志，1995，11(1):31.
2 朱嘉芷.输血传播病毒性肝炎.中华内科杂志，1992，31:131.
3 王振强，吴莉莉，乔彬，等.单纯自体血回输的儿童体外循环手术.前卫医药杂志，1999，16(1):45.
4 王勇清，陈如坤，陈自立，等.右前侧胸小切口心内直视手术.中华胸心血管外科杂志，1998，14(6):327.
5 王小雷，邓硕曾，张东升，等.不用库血的体外循环心脏手术(附49例报告).中国循环杂志，1997，12(4):94.
6 黄小碟，邓硕曾，毕叔同，等.婴幼儿体外循环心脏手术少用血的探讨.中华胸心血管外科杂志，1997，13(6):337.
7 Garcia HV，Buffolo E，Narder HB，et al.ATP Reduces blood loss pro-duced by heparin in cardiopulmonary operations.Ann Thorac Surg，1994，57:956-959.
8 张善通.自体输血在小儿心脏外科的应用.中国实用儿科杂志，1997，12(4):20.
9 何忠良，张昌铭.大剂量抑肽酶在体外循环心内直视手术中的止血作用.浙江医科大学学报，1995，24(6):284.
10 陈家华，廖历兴，章五一，等.16例心内直视手术不输库血的体会.农垦医学，2000，22(3):186.
11 吴青玉.我国心血管外科手术减少输血的现状与发展.中国心胸血管外科杂志，1999，6:209.
作者单位:650032昆明医学院第一附属医院心外科
(收稿日期:2004-09-07) (编辑黄 杰), 百拇医药(何建超)