甲状腺手术中喉返神经实时监控的临床应用
医源性喉返神经损伤在甲状腺手术中并非罕见，这在国内外文献中多有报道。实时神经监护技术为预防喉返神经损伤提供了有效手段。该技术是在术中根据神经—肌电反应信号的变化提醒术者及时采取规避措施。这对减少医源性神经伤、缩短手术时间、避免医疗纠纷具有重要意义。
我科自2002年11月～2005年4月在40例复杂型甲状腺手术中采取此项技术，手术经过顺利，缩短了手术时间，收到良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组40例患者，男15例，女25例；年龄20～78岁，平均49.8岁。术后诊断全部经病理证实
，其中结节性甲状腺肿28例(70.0%)，甲状腺癌5例(12.5%)，结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进4例(10.0%)，甲状旁腺瘤1例(2.5%)，桥本病1例(2.5%)，巨大甲状腺囊肿1例(2.5%)。在40例手术中甲状腺次全切除30例(750%)，甲状腺癌根治术5例，甲状腺部分切除5例。其中患者分两次或多次手术者10例。本组40例患者术前经间接喉镜或电子动态喉镜检查，双侧喉返神经功能均为正常状态。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 40例患者全部采用插管全身麻醉，插管采用美国Medtrnic Xomed公司生产的NIMTMEMG
加强型气管插管式表面电极，麻醉选用静脉麻醉为主的静/吸复合麻醉，麻醉深度要求适宜，保留自主呼吸。
1.2.2 测试仪器 采用美国Medtrnic Xomed公司生产的NIM-Pulse型肌电图监护仪，直流电刺激的电流范围0～3mA，刺激电流为持续时间为50～250μs的单相波，刺激电流频率为4次/s，设定诱发肌电图波形振幅阈值为100μV，超过此阈值为诱发出肌电波。
1.2.3 监控方法 经口插管全身麻醉成功后，将刺激电极负极和参考电极分别插入左右肩部皮下并固定，连接神经完整性监护仪(NIM)，检测加强型气管插管式电极是否在位，检测声带接触表面电极电阻是否符合要求，即要求左右声带正负极电阻分别<10kΩ,正负极电阻差<2kΩ，接地电极<10kΩ。检测完毕即可开始手术。
1.2.4 操作方法 适中的全身麻醉，保留患者的自主呼吸，根据记录到声带肌自发的锯齿状肌电波形或自发的复合肌肉动作电位(CMAP)来观察，当手术中接近甲状腺背侧喉返神经所走行区域的时候，术者应用单极的刺激器进行探查喉返神经并定位，确认加以保护。当解剖不清，在无法确认有无喉返神经的危险区域操作的时候，加大刺激电流强度，用探针对操作区域进行探查，如果扬声器发出和刺激同步的嘟嘟声(4次/s)，警示手术者操作区域有喉返神经通过应细心操作。
2 结果
术中实时监控(RTIM)证实40例患者双侧声带均有自发的复合肌肉动作电位。术后喉返神经功能保持良好，术后复查与术前检查一致。本组40例患者术中无一例出现喉返神经损伤，35例喉返神经在实时监控下准确定位，完整解剖。另5例手术仅行甲状腺部分切除，未解剖喉返神经，喉返神经实时监控显示，双侧声带自发复合肌肉动作电位均正常。
3 讨论
喉返神经损伤是甲状腺手术中常见而严重的并发症之一，国外报道术中损伤喉返神经的概率约为0.4%～39%[1]，常规甲状腺手术导致暂时性和永久性损伤文献报道为0.8%～8.2%不等，再次手术和甲状腺癌手术可高达15%～33.9%[2]，在医源性喉返神经的损伤中，钳夹、缝、结扎、牵拉、电灼等为主要原因。损伤至恢复的平均时间取决于损伤方式，依次为牵拉、缝、结扎、电灼和钳夹。结扎和切断神经后，可引起永久性麻痹。钳夹、牵拉可在3～6个月恢复功能，损伤部位以近环甲关节处多见，占75%，甲状腺中下部占25%，为避免医源性神经损伤导致的并发症，提高手术成功率，减少医疗纠纷，改善患者生存质量，术中用监控手段有着重要的临床意义。常规甲状腺手术多数是在颈丛浸润麻醉下完成的，为避免损伤喉返神经，常通过患者在术中发音来判断有无喉返神经损伤，但在全麻状态下，无法通过术中发音来判断有无喉返神经损伤，为避免损伤喉返神经不少医生将术中的解剖、暴露喉返神经作为预防喉返神经损伤的手段，但为此延长手术时间，亦有损伤的可能。曹德生[3]等报道甲状腺手术中不预先显露喉返神经的损伤率是0.74%，显露喉返神经损伤率是0.54%，两者差异无显著性。因此，许多学者认为术中没有必要预先解剖暴露喉返神经。在全麻下实施手术，尤其是在二次手术或多次手术后在手术或者巨大病灶切除时，或是腺叶全切时，术中喉返神经实时监控有着一定的临床使用价值，利用此项技术可以正确显示喉返神经所在部位、行走范围和功能状态，进而达到预防医源性喉返神经损伤的目的。需在全麻状态下行甲状腺次全切或腺叶切除患者都是实行喉返神经实时监控的对象。
笔者采用NIMTMEMG加强型气管插管式表面电极，简单、无创、安全可靠、使用方便。但是值得提醒的是术中实时监控喉返神经监控不能代替术者的神经解剖知识以及熟练的操作技巧和临床经验，在危险区域手术过程中要严格遵守“先探测—再操作”的原则，更不能依赖监控技术而盲目操作，否则同样也会造成不可挽回的后果。
【参考文献】
1 Dimov RS,Doikov IJ,Mitov FS,et al.Intraoperatve identification of recurrt laryngeal nerves in thyroid surgery by electrical stimulation.Folia Med(Plovdiv),2001,43:10-13.
2 樊晋川.甲状腺癌与耳鼻喉科的关系(附56例分析).临床耳鼻喉科杂志，1992，6：161.
3 曹德生，顾竹全，朱钰，等.喉返神经解剖三角与临床意义.中国实用外科杂志，1999，4：195-196.
作者单位： 100037 北京，海军总医院普通外科(△耳鼻喉科)
(编辑：毅 文), http://www.100md.com(鲍鲁平 吴仕和 袁伟)
我科自2002年11月～2005年4月在40例复杂型甲状腺手术中采取此项技术，手术经过顺利，缩短了手术时间，收到良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组40例患者，男15例，女25例；年龄20～78岁，平均49.8岁。术后诊断全部经病理证实
，其中结节性甲状腺肿28例(70.0%)，甲状腺癌5例(12.5%)，结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进4例(10.0%)，甲状旁腺瘤1例(2.5%)，桥本病1例(2.5%)，巨大甲状腺囊肿1例(2.5%)。在40例手术中甲状腺次全切除30例(750%)，甲状腺癌根治术5例，甲状腺部分切除5例。其中患者分两次或多次手术者10例。本组40例患者术前经间接喉镜或电子动态喉镜检查，双侧喉返神经功能均为正常状态。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 40例患者全部采用插管全身麻醉，插管采用美国Medtrnic Xomed公司生产的NIMTMEMG
加强型气管插管式表面电极，麻醉选用静脉麻醉为主的静/吸复合麻醉，麻醉深度要求适宜，保留自主呼吸。
1.2.2 测试仪器 采用美国Medtrnic Xomed公司生产的NIM-Pulse型肌电图监护仪，直流电刺激的电流范围0～3mA，刺激电流为持续时间为50～250μs的单相波，刺激电流频率为4次/s，设定诱发肌电图波形振幅阈值为100μV，超过此阈值为诱发出肌电波。
1.2.3 监控方法 经口插管全身麻醉成功后，将刺激电极负极和参考电极分别插入左右肩部皮下并固定，连接神经完整性监护仪(NIM)，检测加强型气管插管式电极是否在位，检测声带接触表面电极电阻是否符合要求，即要求左右声带正负极电阻分别<10kΩ,正负极电阻差<2kΩ，接地电极<10kΩ。检测完毕即可开始手术。
1.2.4 操作方法 适中的全身麻醉，保留患者的自主呼吸，根据记录到声带肌自发的锯齿状肌电波形或自发的复合肌肉动作电位(CMAP)来观察，当手术中接近甲状腺背侧喉返神经所走行区域的时候，术者应用单极的刺激器进行探查喉返神经并定位，确认加以保护。当解剖不清，在无法确认有无喉返神经的危险区域操作的时候，加大刺激电流强度，用探针对操作区域进行探查，如果扬声器发出和刺激同步的嘟嘟声(4次/s)，警示手术者操作区域有喉返神经通过应细心操作。
2 结果
术中实时监控(RTIM)证实40例患者双侧声带均有自发的复合肌肉动作电位。术后喉返神经功能保持良好，术后复查与术前检查一致。本组40例患者术中无一例出现喉返神经损伤，35例喉返神经在实时监控下准确定位，完整解剖。另5例手术仅行甲状腺部分切除，未解剖喉返神经，喉返神经实时监控显示，双侧声带自发复合肌肉动作电位均正常。
3 讨论
喉返神经损伤是甲状腺手术中常见而严重的并发症之一，国外报道术中损伤喉返神经的概率约为0.4%～39%[1]，常规甲状腺手术导致暂时性和永久性损伤文献报道为0.8%～8.2%不等，再次手术和甲状腺癌手术可高达15%～33.9%[2]，在医源性喉返神经的损伤中，钳夹、缝、结扎、牵拉、电灼等为主要原因。损伤至恢复的平均时间取决于损伤方式，依次为牵拉、缝、结扎、电灼和钳夹。结扎和切断神经后，可引起永久性麻痹。钳夹、牵拉可在3～6个月恢复功能，损伤部位以近环甲关节处多见，占75%，甲状腺中下部占25%，为避免医源性神经损伤导致的并发症，提高手术成功率，减少医疗纠纷，改善患者生存质量，术中用监控手段有着重要的临床意义。常规甲状腺手术多数是在颈丛浸润麻醉下完成的，为避免损伤喉返神经，常通过患者在术中发音来判断有无喉返神经损伤，但在全麻状态下，无法通过术中发音来判断有无喉返神经损伤，为避免损伤喉返神经不少医生将术中的解剖、暴露喉返神经作为预防喉返神经损伤的手段，但为此延长手术时间，亦有损伤的可能。曹德生[3]等报道甲状腺手术中不预先显露喉返神经的损伤率是0.74%，显露喉返神经损伤率是0.54%，两者差异无显著性。因此，许多学者认为术中没有必要预先解剖暴露喉返神经。在全麻下实施手术，尤其是在二次手术或多次手术后在手术或者巨大病灶切除时，或是腺叶全切时，术中喉返神经实时监控有着一定的临床使用价值，利用此项技术可以正确显示喉返神经所在部位、行走范围和功能状态，进而达到预防医源性喉返神经损伤的目的。需在全麻状态下行甲状腺次全切或腺叶切除患者都是实行喉返神经实时监控的对象。
笔者采用NIMTMEMG加强型气管插管式表面电极，简单、无创、安全可靠、使用方便。但是值得提醒的是术中实时监控喉返神经监控不能代替术者的神经解剖知识以及熟练的操作技巧和临床经验，在危险区域手术过程中要严格遵守“先探测—再操作”的原则，更不能依赖监控技术而盲目操作，否则同样也会造成不可挽回的后果。
【参考文献】
1 Dimov RS,Doikov IJ,Mitov FS,et al.Intraoperatve identification of recurrt laryngeal nerves in thyroid surgery by electrical stimulation.Folia Med(Plovdiv),2001,43:10-13.
2 樊晋川.甲状腺癌与耳鼻喉科的关系(附56例分析).临床耳鼻喉科杂志，1992，6：161.
3 曹德生，顾竹全，朱钰，等.喉返神经解剖三角与临床意义.中国实用外科杂志，1999，4：195-196.
作者单位： 100037 北京，海军总医院普通外科(△耳鼻喉科)
(编辑：毅 文), http://www.100md.com(鲍鲁平 吴仕和 袁伟)