子宫内膜异位
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2005年11月16日
子宫内膜异位症 概述:正常情况下，子宫内膜覆盖于子宫体腔面，如因某种因素，使子宫内膜在身体其他部位生长，即可成为子宫内膜异位症。这种异位的内膜在组织学上不但有内膜的腺体，且有内膜间质围绕；在功能上随雌激素水平而有明显变化，即随月经周期而变化，但仅有部分受孕激素影响，能产生少量“月经”而引起种种临床现象。患者如受孕，异位内膜可有蜕膜样改变。这种异位内膜虽在其他组织或器官内生长，但有别于恶性肿瘤的浸润。本病发生的高峰在30～40岁。子宫内膜异位的实际发生率远较临床所见为多。如在因妇科其他病行剖腹探查时及对切除的子宫附件标本仔细作病理检查，可发现约20～25%患者有异位的子宫内膜。
西医:
内膜异位症往往局限于腹腔器官的腹膜或浆膜面,常见于卵巢,阔韧带后叶,子宫直肠窝后方及子宫骶骨韧带处.少见的部位包括小肠,大肠,输卵管,膀胱,阴道,外科手术瘢痕,胸膜及心包膜的浆膜面.
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病因学和流行病学
最广泛被接受的假设是内膜细胞从子宫腔内输送出,而后移植于异常部位.月经组织经过输卵管倒流,可造成腹腔内的内膜异位.淋巴与循环系统可将内膜细胞运送至远处(如胸膜腔).另一假设是体腔上皮转化成内膜样腺体(即体腔上皮的化生).
子宫内膜异位症的发病率在内膜异位症妇女的一级亲属中(6%)较一般人群中为高,提示了遗传可能是一个因素.其发病率在延迟生育的妇女中,亚洲血系人中,或苗勒管有异常的妇女中亦较高.
报道的发病率有所不同,但在25~44岁行经活跃的妇女,常为10%~15%.它也存在于十多岁的女孩中.估计25%~50%的不孕妇女有内膜异位症.在有严重的内膜异位症与盆腔解剖变形的病人中,不孕的发病率是高的,因为输卵管排卵与运输的机制被削弱了.然而,有些只有极少内膜异位及正常盆腔解剖的妇女也不孕.在这些病人中,黄体期功能失调,未破裂的卵泡黄素化综合征(被捕卵子),腹膜巨噬细胞活力增加或不接纳卵子内膜发病率的增高,可能是她们受孕减少的原因.
, 百拇医药
症状和体征
临床表现为盆腔疼痛,盆腔肿块,月经改变与不孕.有些有广泛内膜异位的妇女无症状,而有些仅有极少病损者却有不能忍受的疼痛.可能有性交痛及月经前或月经时盆腔中线处疼痛,特别是经过数年无痛月经后才开始.这种痛经是一个重要的诊断线索.在大肠或膀胱上的病损可引起排便时疼痛,腹部肿胀,月经时直肠出血或排尿时有耻骨上疼痛.卵巢或附件结构上的内膜移植物可形成内膜瘤(囊性肿块>2~3cm)或附件粘连,造成盆腔肿块.偶尔,内膜瘤的破裂或泄漏产生急性腹痛.盆腔检查可正常,或很少情况时,可在外阴,宫颈,阴道内,脐孔或外科手术瘢痕处看到病损.可能查到一个后倾并固定的子宫,增大的卵巢或子宫骶骨韧带有结节感
诊断
诊断是在症状与体征的基础上作出怀疑,但是只有看到病损才能成立；一般是用盆腔镜作活检时作出诊断.诊断亦可在作剖腹探查,乙状结肠镜或膀胱镜时作活检而作出.显微镜下,内膜移植物包含与子宫内膜相同的腺体与基质(大多数移植物在月经时能出血).根据定义,诊断内膜异位必须腺体与基质都存在.这些组织含有雌激素与孕酮的受体,以使它们在月经周期中,对激素水平的变化作出反应而生长与分化.于是移植物肉眼所见(如透明,红,棕,黑),并大小有变化.从腹膜移植物处的出血被认为是感染的起始,随着是造成纤维素沉积,粘连形成及最后结疤.后者使腹膜表面与正常盆腔解剖变形.其他诊断方法(如超声,钡剂灌肠,静脉尿路造影,CT,MRI)对表明疾病的范围与跟踪其病程可能有用,但并不能作出适当的诊断.内膜异位症的研究性血清标记物(如血清癌抗原125及抗内膜抗体水平)可能帮助医生监测此病,但这些方法需要进一步的精益求精.不孕的研究可能需要.
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此病症的分期可帮助医生系统地提出一个治疗计划与评估疗法的效果.美国生殖医学学会的修正分期标准是根据移植物的部位,内膜异位存在于表面或深部及粘连为薄层或稠密而定.内膜异位可分为Ⅰ期(极少),Ⅱ期(轻度),Ⅲ期(中度)或Ⅳ期(重度).另一分类系统主要是基于盆腔疼痛.然而在对内膜异位症的评估中,观察者与其他观察者之间亦有分歧.现今正在找寻一个更为有用的分期方法.
治疗
治疗必须根据病人的年龄,症状,妊娠的意愿及疾病的范围而给以个体化.选择包括药物抑制卵巢功能以阻止内膜移植物的生长与活性,或保守性的外科切除尽可能多的内膜组织,或上述二种疗法的组合,或腹部全子宫切除,往往同时作双侧输卵管卵巢切除术.
抑制卵巢功能与内膜组织生长的药物列于表239-2.常用的是连续口服避孕药.其他药物(如促性腺激素释放激素促效药)产生一种相对的与可逆的低雌激素血症的状态,已成为有效.然而,用GnRH促效药治疗只限于≤6个月,因为长期应用则将合并骨质丧失.炔睾醇,一种抗促性腺激素,抑制排卵,但有显著的雄性化不良作用,故限制了它的应用.使用炔睾醇或GnRH促效药后,给予周期性的或连续性的口服避孕药可减慢疾病的进展,并可用于希望延缓生育的妇女.药物疗法的妊娠率范围为40%~60%.对极少或轻度子宫内膜异位症的治疗是否改善受孕率则不清楚.药物治疗或保守性外科手术治疗并不治愈内膜异位症.一旦停止治疗,大多数病人复发.只有全部消除卵巢功能才能防止内膜异位症的复发.
, 百拇医药
中度至重度病例的最有效的治疗是摘除或切除尽量多的移植物而同时保留生育潜力.外科手术的指征包括内膜瘤的存在,显著的盆腔粘连,输卵管阻塞,与对药物疗法无反应的,难以处理的及无效的疼痛.在外科手术中,必须用显微外科技术以防止粘连的形成.在作腹腔镜时,有时可能电灼腹膜或卵巢上的病损,或用二氧化碳,氩气或Nd：镱-铝-石榴石(Nd：YAG)气化或切除.此治疗后,妊娠率为40%~70%,并与内膜异位症的严重程度呈反比.如果此病的切除不完全,用口服避孕药或GnRH促效药作辅助性抑制可增加受孕率.对骨盆中线疼痛的病人,用腹腔镜电灼或激光切除子宫骶骨韧带可减轻疼痛.
子宫切除术应留给那些已完成生育任务而又难以处理的盆腔疼痛的病人.切除子宫及双侧卵巢后,雌激素替代治疗可在手术后开始,或如果有大量内膜异位的组织残留在原位,则激素治疗可延缓4~6个月；在此期间,辅助性抑制疗法可能是需要的.连续孕激素疗法(如醋酸甲羟孕酮2.5mg口服每日1次)应与雌激素疗法同时给予,因为如果只用雌激素,则残留的组织可生长与过度增生或可发展至恶变.在年轻病人,虽然内膜异位症的复发已有报道,但仍应考虑保留卵巢的功能.
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中医治疗:
[治法]：活血化瘀，理气，补肾
赤芍15 丹参24 桃仁12 三棱10 莪术10 香附12 枳壳12 败酱草18 淫羊藿12 当归12 毛冬青12
[加减]：
(1)行经期，小腹痛，加木香9 延胡索15 五灵脂10 蒲黄10
(2)月经过多，去赤芍、丹参、桃仁、三棱、莪术，加蒲黄10 三七末3(冲服) 益母草30 侧柏叶12
(3)伴随不孕症，加熟附子10 菟丝子20 川渐15
(4)带下量多者，加车前子15 忍冬藤30 黄柏12, http://www.100md.com(佚名)
西医:
内膜异位症往往局限于腹腔器官的腹膜或浆膜面,常见于卵巢,阔韧带后叶,子宫直肠窝后方及子宫骶骨韧带处.少见的部位包括小肠,大肠,输卵管,膀胱,阴道,外科手术瘢痕,胸膜及心包膜的浆膜面.
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病因学和流行病学
最广泛被接受的假设是内膜细胞从子宫腔内输送出,而后移植于异常部位.月经组织经过输卵管倒流,可造成腹腔内的内膜异位.淋巴与循环系统可将内膜细胞运送至远处(如胸膜腔).另一假设是体腔上皮转化成内膜样腺体(即体腔上皮的化生).
子宫内膜异位症的发病率在内膜异位症妇女的一级亲属中(6%)较一般人群中为高,提示了遗传可能是一个因素.其发病率在延迟生育的妇女中,亚洲血系人中,或苗勒管有异常的妇女中亦较高.
报道的发病率有所不同,但在25~44岁行经活跃的妇女,常为10%~15%.它也存在于十多岁的女孩中.估计25%~50%的不孕妇女有内膜异位症.在有严重的内膜异位症与盆腔解剖变形的病人中,不孕的发病率是高的,因为输卵管排卵与运输的机制被削弱了.然而,有些只有极少内膜异位及正常盆腔解剖的妇女也不孕.在这些病人中,黄体期功能失调,未破裂的卵泡黄素化综合征(被捕卵子),腹膜巨噬细胞活力增加或不接纳卵子内膜发病率的增高,可能是她们受孕减少的原因.
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症状和体征
临床表现为盆腔疼痛,盆腔肿块,月经改变与不孕.有些有广泛内膜异位的妇女无症状,而有些仅有极少病损者却有不能忍受的疼痛.可能有性交痛及月经前或月经时盆腔中线处疼痛,特别是经过数年无痛月经后才开始.这种痛经是一个重要的诊断线索.在大肠或膀胱上的病损可引起排便时疼痛,腹部肿胀,月经时直肠出血或排尿时有耻骨上疼痛.卵巢或附件结构上的内膜移植物可形成内膜瘤(囊性肿块>2~3cm)或附件粘连,造成盆腔肿块.偶尔,内膜瘤的破裂或泄漏产生急性腹痛.盆腔检查可正常,或很少情况时,可在外阴,宫颈,阴道内,脐孔或外科手术瘢痕处看到病损.可能查到一个后倾并固定的子宫,增大的卵巢或子宫骶骨韧带有结节感
诊断
诊断是在症状与体征的基础上作出怀疑,但是只有看到病损才能成立；一般是用盆腔镜作活检时作出诊断.诊断亦可在作剖腹探查,乙状结肠镜或膀胱镜时作活检而作出.显微镜下,内膜移植物包含与子宫内膜相同的腺体与基质(大多数移植物在月经时能出血).根据定义,诊断内膜异位必须腺体与基质都存在.这些组织含有雌激素与孕酮的受体,以使它们在月经周期中,对激素水平的变化作出反应而生长与分化.于是移植物肉眼所见(如透明,红,棕,黑),并大小有变化.从腹膜移植物处的出血被认为是感染的起始,随着是造成纤维素沉积,粘连形成及最后结疤.后者使腹膜表面与正常盆腔解剖变形.其他诊断方法(如超声,钡剂灌肠,静脉尿路造影,CT,MRI)对表明疾病的范围与跟踪其病程可能有用,但并不能作出适当的诊断.内膜异位症的研究性血清标记物(如血清癌抗原125及抗内膜抗体水平)可能帮助医生监测此病,但这些方法需要进一步的精益求精.不孕的研究可能需要.
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此病症的分期可帮助医生系统地提出一个治疗计划与评估疗法的效果.美国生殖医学学会的修正分期标准是根据移植物的部位,内膜异位存在于表面或深部及粘连为薄层或稠密而定.内膜异位可分为Ⅰ期(极少),Ⅱ期(轻度),Ⅲ期(中度)或Ⅳ期(重度).另一分类系统主要是基于盆腔疼痛.然而在对内膜异位症的评估中,观察者与其他观察者之间亦有分歧.现今正在找寻一个更为有用的分期方法.
治疗
治疗必须根据病人的年龄,症状,妊娠的意愿及疾病的范围而给以个体化.选择包括药物抑制卵巢功能以阻止内膜移植物的生长与活性,或保守性的外科切除尽可能多的内膜组织,或上述二种疗法的组合,或腹部全子宫切除,往往同时作双侧输卵管卵巢切除术.
抑制卵巢功能与内膜组织生长的药物列于表239-2.常用的是连续口服避孕药.其他药物(如促性腺激素释放激素促效药)产生一种相对的与可逆的低雌激素血症的状态,已成为有效.然而,用GnRH促效药治疗只限于≤6个月,因为长期应用则将合并骨质丧失.炔睾醇,一种抗促性腺激素,抑制排卵,但有显著的雄性化不良作用,故限制了它的应用.使用炔睾醇或GnRH促效药后,给予周期性的或连续性的口服避孕药可减慢疾病的进展,并可用于希望延缓生育的妇女.药物疗法的妊娠率范围为40%~60%.对极少或轻度子宫内膜异位症的治疗是否改善受孕率则不清楚.药物治疗或保守性外科手术治疗并不治愈内膜异位症.一旦停止治疗,大多数病人复发.只有全部消除卵巢功能才能防止内膜异位症的复发.
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中度至重度病例的最有效的治疗是摘除或切除尽量多的移植物而同时保留生育潜力.外科手术的指征包括内膜瘤的存在,显著的盆腔粘连,输卵管阻塞,与对药物疗法无反应的,难以处理的及无效的疼痛.在外科手术中,必须用显微外科技术以防止粘连的形成.在作腹腔镜时,有时可能电灼腹膜或卵巢上的病损,或用二氧化碳,氩气或Nd：镱-铝-石榴石(Nd：YAG)气化或切除.此治疗后,妊娠率为40%~70%,并与内膜异位症的严重程度呈反比.如果此病的切除不完全,用口服避孕药或GnRH促效药作辅助性抑制可增加受孕率.对骨盆中线疼痛的病人,用腹腔镜电灼或激光切除子宫骶骨韧带可减轻疼痛.
子宫切除术应留给那些已完成生育任务而又难以处理的盆腔疼痛的病人.切除子宫及双侧卵巢后,雌激素替代治疗可在手术后开始,或如果有大量内膜异位的组织残留在原位,则激素治疗可延缓4~6个月；在此期间,辅助性抑制疗法可能是需要的.连续孕激素疗法(如醋酸甲羟孕酮2.5mg口服每日1次)应与雌激素疗法同时给予,因为如果只用雌激素,则残留的组织可生长与过度增生或可发展至恶变.在年轻病人,虽然内膜异位症的复发已有报道,但仍应考虑保留卵巢的功能.
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中医治疗:
[治法]：活血化瘀，理气，补肾
赤芍15 丹参24 桃仁12 三棱10 莪术10 香附12 枳壳12 败酱草18 淫羊藿12 当归12 毛冬青12
[加减]：
(1)行经期，小腹痛，加木香9 延胡索15 五灵脂10 蒲黄10
(2)月经过多，去赤芍、丹参、桃仁、三棱、莪术，加蒲黄10 三七末3(冲服) 益母草30 侧柏叶12
(3)伴随不孕症，加熟附子10 菟丝子20 川渐15
(4)带下量多者，加车前子15 忍冬藤30 黄柏12, http://www.100md.com(佚名)