乳腺癌Crose改良根治术114例
关键词: 乳腺癌;改良根治术，Crose法
乳腺癌是严重危害女性身体健康的恶性肿瘤之一，改良根治术已成为目前主要的治疗手段.1985/1998年，我院行Crose改良根治术治疗乳腺癌114例，根治疗效好，并发症少，现报告如下.
1 对象和方法
1.1 对象
114例患者，均为女性.年龄23～67岁，平均46.5岁，病程3d～10a，小于6mo68例，6～12mo37例，大于12mo9例，癌肿部位:位于外象限76例，中央部28例，内象限10例，原发肿瘤直径1～8cm，其中<3cm，42例，>3cm，72例，腋淋巴结转移48例，转移淋巴结数目1～4枚不等，直径均<2cm，无转移76例.辅助检查:所有病例术前均作红外光透视及彩色B超，以提高术前诊断准确率.TNM分期(ATCC/UICC):Ⅰ期41例，Ⅱ期67例，Ⅲa期6例，全身检查，包括胸片及腹部B超均未见有远处转移.
1.2 方法
体位、手术切口、游离皮瓣、剥离乳房同Halsted乳腺癌根治术.在锁骨下方一横指，顺肌纤维方向将胸大肌劈开，外侧达胸大肌腱部，内侧至胸肋关节，将劈开的胸大肌向上、下方拉开，清扫胸大、小肌间的脂肪淋巴结后，切开胸锁筋膜，分离出胸小肌，紧靠喙突止点处切断，并向下牵拉切除胸小肌或作部分切除.在锁骨下静脉前下方清除腋上(锁骨下静脉组)、腋中(胸小肌后方)淋巴结和脂肪组织.腋窝清扫同Halsted法.切开之胸大肌行间断缝合.术后行正规化疗91例，1～4个疗程不等，放疗79例，综合行化、放疗者65例.
2 结果
98例患者获得3a以上随访，随访5a以上者56例，10a以上者38例，3，5和10a生存率分别为:100%，85.71%，71.05%，局部复发率和远处转移率分别为:4.08%，7.1%，5.26%和6.1%，12.5%，15.79%.上述各指标与经典根治术(Halsted氏法)相比，无显著差异(P>0.05).所有患者上肢功能均无障碍，能自由抬高患肢手臂至头顶，具备日常生活和工作能力，无患肢肿痛等并发症;胸部外观好，未发现有胸肌萎缩，纤维化等症象.两例术后皮下积液，经抽液、局部加压包扎后痊愈，切口均Ⅰ期愈合.
3 讨论
乳腺癌是严重危害女性身体健康的恶性肿瘤、且发病率有逐渐升高的趋势，手术切除是目前主要的治疗手段.Halsted乳腺癌根治术切除胸大、小肌，腋淋巴结及脂肪组织清扫彻底，但由于此手术破坏严重，术后影响上肢功能并严重影响胸部美观，降低患者的生存质量，应用范围已愈来愈小，保留胸大肌的改良根治术在逐渐地取代标准根治术[1，2] .
腋窝淋巴结转移是乳癌转移的主要形式，彻底清扫是提高局部治疗疗效的主要措施，同时还可以减少术后放疗所需剂量及化疗的剂量和次数[3] .腋窝的清扫需要清晰的显露术野.Patey氏法，虽能保留胸大肌，但对于乳房大、肥胖患者等，显露和切除胸小肌，清扫腋上群淋巴结和腋中群较困难.而Auchinclose-madden术式虽保留了胸大、小肌，同样对于腋上、中群淋巴结及胸大、小肌之间的脂肪、淋巴结组织(Rotter淋巴结)清扫困难.Crose改良根治术，由于其通过劈开胸大肌，显露胸小肌及腋上、中群淋巴结，尤其在胸小肌切除后，对于彻底扫清腋上、中群及Rotter淋巴结则比较方便.对腋淋巴结清扫的彻底性，同Halsted根治术.同时，由于采用劈开胸大肌的方法，避免了将胸大肌肌腱切断再缝上，减少了手术创伤和术后粘连，有利于术后胸部外观和患肢功能的改善.
实施Crose术式时，既要达到对乳腺癌区域局部的根治性，又要保证胸壁良好的外观和上肢功能，因此手术操作时，应强调(1)防止损伤支配胸大肌的胸内侧和胸外侧神经.我们的做法是:①熟悉解剖 胸上神经和胸内侧神经均起于臂丛外侧束，分别支配胸大肌的上、中1/3，其走行较恒定，劈开胸大肌腋窝入路时，只要稍加注意，即可辨认.胸外侧神经起于臂丛内侧束，终止于胸大肌的外上1/3，它可以穿过胸小肌中部或绕过胸小肌外侧缘而止于胸大肌[4] ;②从喙突止点处切断胸小肌，可避免神经损伤;③外侧胸神经从胸小肌外侧绕过时，可切除胸小肌;若从胸小肌中间穿过时，则仔细分离后再切除或作胸小肌部分切除;④操作仔细，耐心.(2)腋淋巴结清扫的彻底性.本术式的另一特点是可作腋淋巴结彻底清扫，清扫的范围同Halsted根治术.劈开胸大肌后，清除胸大、小肌之间的脂肪、淋巴组织(Rotter淋巴结).切除喙锁胸筋膜和胸小肌后，锁骨下血管、腋血管暴露清楚，即可从锁骨下静脉前内下方开始，沿腋静脉顺次清除腋上、腋中群淋巴结.
本组手术病人，术中未出现气胸及锁骨下静脉损伤等严重并发症，随访病例未见有胸肌萎缩及患侧上肢功能障碍.而3，5和10a生存率和复发、转移率，本组资料与标准根治术相比，无显著差异(P>0.05).远期疗效评价，尚需积累更多的病例.
参考文献:
[1]Sun M，Yi LH，Wei SJ，Liang EH，Xu ZF，Zhuo WS，Shi XT，Zhang WD.Modified radical mastectomy-An analysis of217cases [J].Zhonghua Zhongliu Zazhi(Chin J Oncol)，1990;12(4):291-293.
[2]Shen ZZ，Li XL，Liang WL，Zhang ZQ，Zhang B，Shi SK.Op-erative therapy for breast cancer [J].Zhongguo Shiyong Weike Zazhi(Chin J Pract Surg)，1996;16(4):200.
[3]Fu LR，Wang J，Wang H，Zhang B，Cai YW.Functional radi-cal mastectomy [J].Shiyong Waike Zazhi(J Pract Surg)，1986;6(11):573-574.
[4]Cao YM，Wang GP.Breast Surgery [M].Shijiazhuang:Hebei Keji Daoxue Jishu Chubanshe Chuban(Hebei Science and Tech-nology University Publshing House)，1991:430.
(第四军医大学西京医院血管外科，陕西西安710033)
作者简介: 袁时芳(1964-)，男(汉族)，安徽省当涂县人.主治医师，讲师，博士生(导师李开宗).Tel.(029)3375271 Email.shifangy @fmmu.edu.cn
编辑 许福明
收稿日期:2000-11-08, 百拇医药(袁时芳，王岭，宁莫凡，张中汉，杨华)
乳腺癌是严重危害女性身体健康的恶性肿瘤之一，改良根治术已成为目前主要的治疗手段.1985/1998年，我院行Crose改良根治术治疗乳腺癌114例，根治疗效好，并发症少，现报告如下.
1 对象和方法
1.1 对象
114例患者，均为女性.年龄23～67岁，平均46.5岁，病程3d～10a，小于6mo68例，6～12mo37例，大于12mo9例，癌肿部位:位于外象限76例，中央部28例，内象限10例，原发肿瘤直径1～8cm，其中<3cm，42例，>3cm，72例，腋淋巴结转移48例，转移淋巴结数目1～4枚不等，直径均<2cm，无转移76例.辅助检查:所有病例术前均作红外光透视及彩色B超，以提高术前诊断准确率.TNM分期(ATCC/UICC):Ⅰ期41例，Ⅱ期67例，Ⅲa期6例，全身检查，包括胸片及腹部B超均未见有远处转移.
1.2 方法
体位、手术切口、游离皮瓣、剥离乳房同Halsted乳腺癌根治术.在锁骨下方一横指，顺肌纤维方向将胸大肌劈开，外侧达胸大肌腱部，内侧至胸肋关节，将劈开的胸大肌向上、下方拉开，清扫胸大、小肌间的脂肪淋巴结后，切开胸锁筋膜，分离出胸小肌，紧靠喙突止点处切断，并向下牵拉切除胸小肌或作部分切除.在锁骨下静脉前下方清除腋上(锁骨下静脉组)、腋中(胸小肌后方)淋巴结和脂肪组织.腋窝清扫同Halsted法.切开之胸大肌行间断缝合.术后行正规化疗91例，1～4个疗程不等，放疗79例，综合行化、放疗者65例.
2 结果
98例患者获得3a以上随访，随访5a以上者56例，10a以上者38例，3，5和10a生存率分别为:100%，85.71%，71.05%，局部复发率和远处转移率分别为:4.08%，7.1%，5.26%和6.1%，12.5%，15.79%.上述各指标与经典根治术(Halsted氏法)相比，无显著差异(P>0.05).所有患者上肢功能均无障碍，能自由抬高患肢手臂至头顶，具备日常生活和工作能力，无患肢肿痛等并发症;胸部外观好，未发现有胸肌萎缩，纤维化等症象.两例术后皮下积液，经抽液、局部加压包扎后痊愈，切口均Ⅰ期愈合.
3 讨论
乳腺癌是严重危害女性身体健康的恶性肿瘤、且发病率有逐渐升高的趋势，手术切除是目前主要的治疗手段.Halsted乳腺癌根治术切除胸大、小肌，腋淋巴结及脂肪组织清扫彻底，但由于此手术破坏严重，术后影响上肢功能并严重影响胸部美观，降低患者的生存质量，应用范围已愈来愈小，保留胸大肌的改良根治术在逐渐地取代标准根治术[1，2] .
腋窝淋巴结转移是乳癌转移的主要形式，彻底清扫是提高局部治疗疗效的主要措施，同时还可以减少术后放疗所需剂量及化疗的剂量和次数[3] .腋窝的清扫需要清晰的显露术野.Patey氏法，虽能保留胸大肌，但对于乳房大、肥胖患者等，显露和切除胸小肌，清扫腋上群淋巴结和腋中群较困难.而Auchinclose-madden术式虽保留了胸大、小肌，同样对于腋上、中群淋巴结及胸大、小肌之间的脂肪、淋巴结组织(Rotter淋巴结)清扫困难.Crose改良根治术，由于其通过劈开胸大肌，显露胸小肌及腋上、中群淋巴结，尤其在胸小肌切除后，对于彻底扫清腋上、中群及Rotter淋巴结则比较方便.对腋淋巴结清扫的彻底性，同Halsted根治术.同时，由于采用劈开胸大肌的方法，避免了将胸大肌肌腱切断再缝上，减少了手术创伤和术后粘连，有利于术后胸部外观和患肢功能的改善.
实施Crose术式时，既要达到对乳腺癌区域局部的根治性，又要保证胸壁良好的外观和上肢功能，因此手术操作时，应强调(1)防止损伤支配胸大肌的胸内侧和胸外侧神经.我们的做法是:①熟悉解剖 胸上神经和胸内侧神经均起于臂丛外侧束，分别支配胸大肌的上、中1/3，其走行较恒定，劈开胸大肌腋窝入路时，只要稍加注意，即可辨认.胸外侧神经起于臂丛内侧束，终止于胸大肌的外上1/3，它可以穿过胸小肌中部或绕过胸小肌外侧缘而止于胸大肌[4] ;②从喙突止点处切断胸小肌，可避免神经损伤;③外侧胸神经从胸小肌外侧绕过时，可切除胸小肌;若从胸小肌中间穿过时，则仔细分离后再切除或作胸小肌部分切除;④操作仔细，耐心.(2)腋淋巴结清扫的彻底性.本术式的另一特点是可作腋淋巴结彻底清扫，清扫的范围同Halsted根治术.劈开胸大肌后，清除胸大、小肌之间的脂肪、淋巴组织(Rotter淋巴结).切除喙锁胸筋膜和胸小肌后，锁骨下血管、腋血管暴露清楚，即可从锁骨下静脉前内下方开始，沿腋静脉顺次清除腋上、腋中群淋巴结.
本组手术病人，术中未出现气胸及锁骨下静脉损伤等严重并发症，随访病例未见有胸肌萎缩及患侧上肢功能障碍.而3，5和10a生存率和复发、转移率，本组资料与标准根治术相比，无显著差异(P>0.05).远期疗效评价，尚需积累更多的病例.
参考文献:
[1]Sun M，Yi LH，Wei SJ，Liang EH，Xu ZF，Zhuo WS，Shi XT，Zhang WD.Modified radical mastectomy-An analysis of217cases [J].Zhonghua Zhongliu Zazhi(Chin J Oncol)，1990;12(4):291-293.
[2]Shen ZZ，Li XL，Liang WL，Zhang ZQ，Zhang B，Shi SK.Op-erative therapy for breast cancer [J].Zhongguo Shiyong Weike Zazhi(Chin J Pract Surg)，1996;16(4):200.
[3]Fu LR，Wang J，Wang H，Zhang B，Cai YW.Functional radi-cal mastectomy [J].Shiyong Waike Zazhi(J Pract Surg)，1986;6(11):573-574.
[4]Cao YM，Wang GP.Breast Surgery [M].Shijiazhuang:Hebei Keji Daoxue Jishu Chubanshe Chuban(Hebei Science and Tech-nology University Publshing House)，1991:430.
(第四军医大学西京医院血管外科，陕西西安710033)
作者简介: 袁时芳(1964-)，男(汉族)，安徽省当涂县人.主治医师，讲师，博士生(导师李开宗).Tel.(029)3375271 Email.shifangy @fmmu.edu.cn
编辑 许福明
收稿日期:2000-11-08, 百拇医药(袁时芳，王岭，宁莫凡，张中汉，杨华)