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中医师思维要创新
http://www.100md.com 2006年1月26日 健康报
     在前不久召开的中医药学术发展大会上,北京大学临床肿瘤学院李萍萍教授的《面对新挑战,中医如何发展》的论文,引起了与会者的广泛关注。她提出的“具有3000多年实践经验的中医学,在进入21世纪的今天,仅凭经验积累能否适应医学发展要求”的设问,也引起了大家深深的思考。中医学术发展最应解决的问题都有哪些呢?记者日前请李萍萍谈了她的看法。

    依靠证据客观评价中医疗效

    当今社会生活节奏不断加快,人们更加关注生活质量和身体健康,在回归自然的影响下,越来越多的人在使用植物药。据报道,世界上已有124个国家和地区建立了各种类型的中医药机构,美国、欧洲等发达国家和地区也不断加大对传统医学研究的力度。美国替代/互补医学中心制定了研究替代/互补医学(CAM)的原则:健康关怀应致力于综合方法和遵循证据两个方面,无论西方医学或互补医学,均应按同样的研究原则和标准接受检测,通过严格的科学方法,探索和研究CAM的疗效,包括CAM的选择、设计和指导。中医的临床研究能否做到这一点?能否以与西医同样的原则和标准进行中医的疗效评价?李萍萍认为,问题的关键在于临床试验研究是否符合循证医学的要求。
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    李萍萍介绍,医学杂志《柳叶刀》提出,发展传统医学的首要任务是展示其治疗效果的科学证据,也就是根据医学干预效果证据进行评价。证据的质量分为5级:Ⅰ级(最高级):随机对照临床试验的系统论述,Ⅱ级:样本量足够大的随机对照试验研究,Ⅲ级:有对照的试验性研究,Ⅳ级:非试验性研究,即观察性研究,Ⅴ级(最低级):仅仅基于临床经验的个人意见。

    按此标准,中医药研究中还存在很大不足。如在“中药治疗乙型肝炎病毒无症状携带者的系统评价”中,共检索鉴定95篇文献,只有3篇符合临床试验标准,且3个试验均为低质量试验。说明中医学尽管是有几千年积累的经验医学,但要得到国际认可还有很大距离。

    西方医学文献报道我国中医药随机临床试验数量极少,大部分在方法学上质量较低,这就给试验结果的解释和认定带来了困难。因此,提高中医药临床试验的质量已成为评估中医疗效的关键。

    两个长期存在的误区
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    长期以来,对中医药的研究存在两个观念上的误区。一是重机制研究,忽视高质量临床疗效的研究。在科学研究中,人们往往热衷于用新的分子生物学指标研究某一方剂的作用机理,却忽视了该方剂疗效是否确定这一前提。换句话说,就是在努力研究作用机理时忽略了中医理论的价值在于指导实践并产生疗效。而且,动物实验、体外细胞实验与临床之间仍存在一定距离,实验室的阳性结果不能证明或代替临床有效。许多中药在实验研究中都有很好的抗癌作用,机制研究也很深入,如白花蛇草、莪术、白英等,但其临床疗效并不理想。这其中的问题难道不值得我们深思吗?

    另一个影响中医药研究的观点是“中药成分不清楚,影响因素太多,在体内的变化更说不清楚,不科学”,所以,出现了临床研究中重视已知成分的单味中药或固定方剂,而对中医最常用、最受欢迎的辨证方法的研究却少人问津。那么,缺乏对化学成分和机制的了解,是否就不能进行疗效验证了呢?李萍萍的回答是:“几千年来我们用煎煮的汤药治病,如果没有疗效能继续存在吗?而这些中药的化学成分并不清楚。虽然辨证论治是以个体化治疗为主,但仍可采用随机对照试验这一提供高质量证据的方法进行研究。”
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    学习西方的临床研究方法

    李萍萍介绍了美国某癌症中心开展的一项按摩对疼痛等症状改善情况的临床研究。在3年多的时间里,有1290位病人接受了这项治疗。

    方法:按摩分标准按摩、轻轻抚摸、足底按摩3种类型。

    时间:住院病人平均20分钟,门诊病人平均60分钟,按摩前和后5~15分钟,用数字刻度表测量疼痛、疲乏、紧张、焦虑、恶心、抑郁等症状改善情况。

    结果:即使病人的基线评分较高,症状评分与治疗前相比减少50%;门诊病人比住院病人症状改善约10%以上;48小时随访受益持续情况,门诊病人未回到基线分数。

    这一资料证明,按摩治疗能改善癌症病人症状评分,同时,研究采用随机对照方法,结论客观可信。“由此可见,是否重视临床研究以及如何进行临床研究,是中医能否跟上时代步伐,寻求新的发展的关键。真正限制中医发展的不是方法和手段,而是我们的观念和思维方法。”李萍萍强调。

    现在,医学界已充分认识到随机试验证据在医学决策中的重要性,由于其科学的严谨性,即使在效果不是很明显时,仍能准确地估计效果的大小,这对中医药疗效的研究与评价尤其重要,中医药治疗正面临着“随机试验证据”这个高检验标准的挑战。如何发挥中医整体调节改善症状的优势,用高质量的证据对有效的经验加以验证,是中医药界应当认真解决的首要问题。, http://www.100md.com