药学服务：医生怎么看？
医院药师开展药学服务，能为医生把好用药最后一关，确保患者用药安全。笔者作为一名医生，在平时与药师们的沟通中感觉到，医院药师的工作正处在以“物”为中心的发药型向“以病人为中心”的药学服务型转变过程中，药师们也迫切希望听一听医生对于药师开展的药学服务是怎么看的。结合长期临床工作的经验和观察，笔者就从医生的角度谈谈自己的一些看法：目前药师开展的药学服务中，有的做法值得大力推广，有些则还要进一步加强。
四种服务值得大力推广
分析处方合理性
案例：张先生患有慢性胃炎多年，到某大医院看病后，为图方便，拿处方回到自家附近某医院药房配药。药师审核处方时，发现处方上有吗丁啉与阿托品两种药物——而这二药合用会互相抵消疗效。药师劝张先生请医生更改处方，避免了一起明显的不合理用药事件。
点评：这位药师做得很好。当药师从患者手中接过医生的处方时，首先要看药物的书写是否正确，然后再分析处方上药物的用量、用法是否正确，有无禁忌等。
, 百拇医药
与此案例相似，有一处方在为患者开具乳酶生片时，却同时开出头孢氨苄颗粒剂，这是明显的不合理用药；也曾发现有医生对心绞痛合并高血压的患者使用昂贵的参麦注射液，而不用价低且有轻度降压作用的复方丹参注射液，经药师提醒后得以纠正；还有一位对牛奶、鸡蛋和酒类过敏的患者，医生除了开出抗组织胺类药、激素和维生素类药外，还开了四环素片。经药师询问患者和医生，患者并没有感染征象和用药指征，显然是不合理用药。
监察报告药物不良反应
案例：黎女士患有阴道炎多年，一次她遵医嘱到药店购买保妇康栓睡前外用，不料用后出现发热、腹痛症状，次日早晨缓解；第二天重复用药，症状再度出现，体温达39.8度，腹痛剧烈，大汗淋漓，由家人陪同到医院肌注复方氨基比林注射液2毫升后体温渐降，腹痛缓解。医院诊断疑为保妇康栓引起相关症状，病人第三天晚上停用该药，上述症状未再出现，第四天晚上再试用该药，上述症状再度出现。医生确定症状为保妇康栓引起，报告医院药房药师，药师即把保妇康栓这一不良反应上报有关部门。
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点评：有关部门规定对药物不良反应实行报告制度。当患者使用某种药物出现不良反应后，医生怀疑不良反应是因药物本身问题所致，或自己实在不知道是哪一种药物引起不良反应时，一般会找药师咨询。所以，医院药师在监察药物不良反应方面可起到把关作用，并有义务向有关方面上报。
为患者建立电子药学档案
案例：李老太患高血压多年，常到某医院药房购药，并在药师的指导下有规律地服药，血压控制得很好。药房药师每次还把她的用药情况存入电脑，以备查询。后来，李老太搬家了，为图方便，她改到自家附近另一药房购药，而该药房不知李老太的用药情况，用药指导不够，她服药后病情未能得到有效控制。此后，李老太又回到原医院药房，请药师从电脑中调出既往用药记录，打印出来交给李老太，解了李老太的燃眉之急。为此李老太逢人必赞这家医院，使该院药房声誉大振。
点评：这是一个很有启发作用的案例。现在大多数医院药房都建有电子计算机网络系统，故药房药师可充分利用现有资源，为患者建立药学档案，以供患者和有关医生今后参考。
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为患者提供即时药学情报服务
案例：钟老太的儿子从国外为她买回一些治疗帕金森病(震颤麻痹)的新药，但因药品外包装和内置说明书均为日文，她看不懂。到医院请教熟悉的医生，恰巧该医生也不懂日文。她想起附近某医院药房有位药师小姐正在学日文，前去求教，难题迎刃而解。
点评：除了这个例子以外，还有一些患者从外地或国外求医回来，常常带回一些外包装和使用说明书全是外文的药物，他们看不懂，而到医院向医生询问药物的名称、用途、用法和用量等，医生也不一定全都知道；此外，医院内也有一些医务人员特别是护士对一些从药房购进的不太常用的药物也不太熟悉，要向药房咨询药物的适应症、注射方法、相互作用和配伍禁忌等。这时药房药师就可充分利用自已所掌握的药学专业知识，为患者和同行解惑释疑，必要时向他们推荐更新、更有效和毒副作用更少的药物。
三方面告知还有待加强
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药物的使用方法和注意事项
案例：卢老伯今年68岁，患有痔疮多年，到医院外科就诊后，医生发现痔疮发炎，开了高锰酸钾(灰锰氧)让他回家坐浴。谁知卢老伯耳聋眼花，忘记了使用方法。到药房询问，药房药师说不清楚病情，建议卢老伯最好回诊室问一下医生。不料卢老伯嫌麻烦，想当然地把高锰酸钾与黄连素、甲硝唑等一起口服，导致严重后果。
点评：药物种类繁多，使用方法和禁忌症各有不同，药师最好告知患者使用方法和注意事项，以弥补医生的告知不足。如开塞露，有的患者不知如何使用，需要药师告知；有的医生开给患者硫酸镁粉剂，要求他们带回家配成50%的浓度外敷，但患者根本不知道怎么配制，这也要药房药师教他们；对于静脉点滴(或口服)甲硝唑(或替硝唑)的患者，药师须嘱其不要喝酒，以免因药物抑制酒精代谢出现酒精中毒；呋喃唑酮有单胺氧化酶抑制剂作用，与鸡肝、芸豆、奶酪、啤酒和麻黄素、苯丙胺等含酪胺的药物—起服用容易引起血压升高和发热；对于服用华佗再造九和杞菊地黄丸的患者，要嘱其在发热期间不要服用。
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可能出现的不良反应及相应处理
案例：黄小姐患有过敏性皮炎多年，常到医院就诊。她见医生无非是开些抗组胺药、糖皮质激素和维生素类药给她口服，最多在皮肤瘙痒剧烈时再打上一两针。“久病成良医”，加上她嫌麻烦，于是就照医生以前的处方到医院药房购药自疗，买了一瓶地塞米松和其他抗过敏药。药师没有注意她长期吃激素的情况，照单给药。结果黄小姐连续吃了一个月激素后，出现满月脸、高血压等症状；突然停药后，又出现肾上腺皮质功能不全症状。
点评：对药品毒副作用和不良反应药师要时刻警惕。除上例外，还有像患者口服卡托普利片，药师要告知他们服药后可能会出现咳嗽等不良反应，必要时加服止咳药或停药；对于口服利福平片的患者，告知他们服药后小便会变成红色，但不必特殊处理；对于因病情需要长期口服或静脉点滴克林霉素的患者，告知他们可能会出现腹泻和假膜性肠炎，用药期间出现这些症状时务必告知医生；对于口服阿托品片的患者，告知他们服用后可能出现口干、心动过速和视物模糊等症状，有心律失常、青光眼和便秘症状的患者慎用或禁用。
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药品的贮藏和保管方法
案例：胡女士三岁的儿子常患感冒，到医院就诊后开了三支丙种球蛋白，为了方便，她请附近某诊所医生为儿子注射，每月注射一支，连用三个月。打完一针后，她随手把剩余的两支放在药箱里，而不知道按规定应放在冰箱内。一个月后药液变质，胡女士浑然不知，诊所医生打针前也没有“三查七对”，照旧给她儿子打下去。结果，因为药液变质她儿子出现局部红肿、发炎的症状，形成脓肿，最后只得到医院动手术切除脓肿。
点评：药品的贮藏和保管也是不能忽视的。除上例外，对于口服糖衣片的患者，药师要告诉患者夏天最好把糖衣片装进玻璃瓶里，或放在冰箱里，以免受潮溶化；对于使用利福平滴眼液的患者，告诉他们每次使用后都要将药液放进纸盒里，于阴凉处存放，以免利福平因性质不稳定而遇光变质；对于口服丽珠肠乐的患者，告诉他们应把药物放在冰箱内保存，以免其中的有益微生物在常温下繁殖而失效，或出现不良反应。
结语：药师在医院药房开展药学服务，与传统的接方、取药、调配、收钱和发药相比，最大的不同之处是药师必须与患者进行面对面的、较长时间的交流，为患者提供药学专业服务。这就要求药房药师不但要有丰富的药学专业知识，而且要掌握一定的临床医学、医学心理学、医学伦理学知识和一定的人际交往能力。这样，药学服务才能达到事半功倍的效果。
医药经济报2006年 医院周刊第4期, http://www.100md.com(陈金伟)
四种服务值得大力推广
分析处方合理性
案例：张先生患有慢性胃炎多年，到某大医院看病后，为图方便，拿处方回到自家附近某医院药房配药。药师审核处方时，发现处方上有吗丁啉与阿托品两种药物——而这二药合用会互相抵消疗效。药师劝张先生请医生更改处方，避免了一起明显的不合理用药事件。
点评：这位药师做得很好。当药师从患者手中接过医生的处方时，首先要看药物的书写是否正确，然后再分析处方上药物的用量、用法是否正确，有无禁忌等。
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与此案例相似，有一处方在为患者开具乳酶生片时，却同时开出头孢氨苄颗粒剂，这是明显的不合理用药；也曾发现有医生对心绞痛合并高血压的患者使用昂贵的参麦注射液，而不用价低且有轻度降压作用的复方丹参注射液，经药师提醒后得以纠正；还有一位对牛奶、鸡蛋和酒类过敏的患者，医生除了开出抗组织胺类药、激素和维生素类药外，还开了四环素片。经药师询问患者和医生，患者并没有感染征象和用药指征，显然是不合理用药。
监察报告药物不良反应
案例：黎女士患有阴道炎多年，一次她遵医嘱到药店购买保妇康栓睡前外用，不料用后出现发热、腹痛症状，次日早晨缓解；第二天重复用药，症状再度出现，体温达39.8度，腹痛剧烈，大汗淋漓，由家人陪同到医院肌注复方氨基比林注射液2毫升后体温渐降，腹痛缓解。医院诊断疑为保妇康栓引起相关症状，病人第三天晚上停用该药，上述症状未再出现，第四天晚上再试用该药，上述症状再度出现。医生确定症状为保妇康栓引起，报告医院药房药师，药师即把保妇康栓这一不良反应上报有关部门。
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点评：有关部门规定对药物不良反应实行报告制度。当患者使用某种药物出现不良反应后，医生怀疑不良反应是因药物本身问题所致，或自己实在不知道是哪一种药物引起不良反应时，一般会找药师咨询。所以，医院药师在监察药物不良反应方面可起到把关作用，并有义务向有关方面上报。
为患者建立电子药学档案
案例：李老太患高血压多年，常到某医院药房购药，并在药师的指导下有规律地服药，血压控制得很好。药房药师每次还把她的用药情况存入电脑，以备查询。后来，李老太搬家了，为图方便，她改到自家附近另一药房购药，而该药房不知李老太的用药情况，用药指导不够，她服药后病情未能得到有效控制。此后，李老太又回到原医院药房，请药师从电脑中调出既往用药记录，打印出来交给李老太，解了李老太的燃眉之急。为此李老太逢人必赞这家医院，使该院药房声誉大振。
点评：这是一个很有启发作用的案例。现在大多数医院药房都建有电子计算机网络系统，故药房药师可充分利用现有资源，为患者建立药学档案，以供患者和有关医生今后参考。
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为患者提供即时药学情报服务
案例：钟老太的儿子从国外为她买回一些治疗帕金森病(震颤麻痹)的新药，但因药品外包装和内置说明书均为日文，她看不懂。到医院请教熟悉的医生，恰巧该医生也不懂日文。她想起附近某医院药房有位药师小姐正在学日文，前去求教，难题迎刃而解。
点评：除了这个例子以外，还有一些患者从外地或国外求医回来，常常带回一些外包装和使用说明书全是外文的药物，他们看不懂，而到医院向医生询问药物的名称、用途、用法和用量等，医生也不一定全都知道；此外，医院内也有一些医务人员特别是护士对一些从药房购进的不太常用的药物也不太熟悉，要向药房咨询药物的适应症、注射方法、相互作用和配伍禁忌等。这时药房药师就可充分利用自已所掌握的药学专业知识，为患者和同行解惑释疑，必要时向他们推荐更新、更有效和毒副作用更少的药物。
三方面告知还有待加强
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药物的使用方法和注意事项
案例：卢老伯今年68岁，患有痔疮多年，到医院外科就诊后，医生发现痔疮发炎，开了高锰酸钾(灰锰氧)让他回家坐浴。谁知卢老伯耳聋眼花，忘记了使用方法。到药房询问，药房药师说不清楚病情，建议卢老伯最好回诊室问一下医生。不料卢老伯嫌麻烦，想当然地把高锰酸钾与黄连素、甲硝唑等一起口服，导致严重后果。
点评：药物种类繁多，使用方法和禁忌症各有不同，药师最好告知患者使用方法和注意事项，以弥补医生的告知不足。如开塞露，有的患者不知如何使用，需要药师告知；有的医生开给患者硫酸镁粉剂，要求他们带回家配成50%的浓度外敷，但患者根本不知道怎么配制，这也要药房药师教他们；对于静脉点滴(或口服)甲硝唑(或替硝唑)的患者，药师须嘱其不要喝酒，以免因药物抑制酒精代谢出现酒精中毒；呋喃唑酮有单胺氧化酶抑制剂作用，与鸡肝、芸豆、奶酪、啤酒和麻黄素、苯丙胺等含酪胺的药物—起服用容易引起血压升高和发热；对于服用华佗再造九和杞菊地黄丸的患者，要嘱其在发热期间不要服用。
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案例：黄小姐患有过敏性皮炎多年，常到医院就诊。她见医生无非是开些抗组胺药、糖皮质激素和维生素类药给她口服，最多在皮肤瘙痒剧烈时再打上一两针。“久病成良医”，加上她嫌麻烦，于是就照医生以前的处方到医院药房购药自疗，买了一瓶地塞米松和其他抗过敏药。药师没有注意她长期吃激素的情况，照单给药。结果黄小姐连续吃了一个月激素后，出现满月脸、高血压等症状；突然停药后，又出现肾上腺皮质功能不全症状。
点评：对药品毒副作用和不良反应药师要时刻警惕。除上例外，还有像患者口服卡托普利片，药师要告知他们服药后可能会出现咳嗽等不良反应，必要时加服止咳药或停药；对于口服利福平片的患者，告知他们服药后小便会变成红色，但不必特殊处理；对于因病情需要长期口服或静脉点滴克林霉素的患者，告知他们可能会出现腹泻和假膜性肠炎，用药期间出现这些症状时务必告知医生；对于口服阿托品片的患者，告知他们服用后可能出现口干、心动过速和视物模糊等症状，有心律失常、青光眼和便秘症状的患者慎用或禁用。
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药品的贮藏和保管方法
案例：胡女士三岁的儿子常患感冒，到医院就诊后开了三支丙种球蛋白，为了方便，她请附近某诊所医生为儿子注射，每月注射一支，连用三个月。打完一针后，她随手把剩余的两支放在药箱里，而不知道按规定应放在冰箱内。一个月后药液变质，胡女士浑然不知，诊所医生打针前也没有“三查七对”，照旧给她儿子打下去。结果，因为药液变质她儿子出现局部红肿、发炎的症状，形成脓肿，最后只得到医院动手术切除脓肿。
点评：药品的贮藏和保管也是不能忽视的。除上例外，对于口服糖衣片的患者，药师要告诉患者夏天最好把糖衣片装进玻璃瓶里，或放在冰箱里，以免受潮溶化；对于使用利福平滴眼液的患者，告诉他们每次使用后都要将药液放进纸盒里，于阴凉处存放，以免利福平因性质不稳定而遇光变质；对于口服丽珠肠乐的患者，告诉他们应把药物放在冰箱内保存，以免其中的有益微生物在常温下繁殖而失效，或出现不良反应。
结语：药师在医院药房开展药学服务，与传统的接方、取药、调配、收钱和发药相比，最大的不同之处是药师必须与患者进行面对面的、较长时间的交流，为患者提供药学专业服务。这就要求药房药师不但要有丰富的药学专业知识，而且要掌握一定的临床医学、医学心理学、医学伦理学知识和一定的人际交往能力。这样，药学服务才能达到事半功倍的效果。
医药经济报2006年 医院周刊第4期, http://www.100md.com(陈金伟)