【摘要】 目的 精神科病房应用护理记录检查簿，通过持续护理记录质量改进后，对比一年中护理记录质量提高情况。方法 从2004年7月～2005年6月，通过定时与不定时的普查、抽查，对护理记录质量问题及时记录、汇总、归纳分析。结果 通过一年的护理记录质量持续改进后，后半年(2005年1～6月)有质量问题的护理记录出现的总频次明显下降。结论 在精神科病房建立护理记录检查簿，能及时发现护理记录中存在的质量问题，有利于全面提高护理记录书写质量。

    【关键词】 护理记录簿；精神科

    护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理过程中客观、真实、动态的记录[1]。它是护理记录具体化的记载，护理记录不仅反映了护士的工作态度、业务能力、文字书写功力等综合素质，也是衡量护士工作优劣、责任心和技术水平的主要依据。特别是《医疗事故处理条例》的实施，规定了举证责任倒置，加之《上海市精神卫生条例》的出台，广大精神患者及家属越来越多地利用法律的武器以维护个人合法权益。因而，在精神科病房应用护理记录检查簿，为强化护理记录规范性，提高护理记录书写质量起到了重要的作用。现将护理记录检查簿记录的内容归纳如下。

     1 资料与方法

    1.1 一般资料 从2004年7月～2005年6月，本病房通过对护理记录定时、不定时普查、抽查，记录了372次有质量问题的护理记录。内容包括：(1)护理记录脱节或超前(日期超前)；(2)护理记录完整性不够；(3)护理记录有涂改，字迹潦草，格式欠规范；(4)护理记录内容不全面，泛化或用词不当等。

    1.2 标准 严格按照我院护理部制定的精神科《护理记录规范要求》、《护理记录质量考核标准》进行普查、抽查。

    1.3 方法 我院精神科病房均备有一本护理记录检查簿，自查病房中护理记录的质量问题，由病房护士长及代理护理长组成质量控制小组 ......