全髋关节置换术治疗成人发育性髋臼发育不良
【摘要】 目的 探讨全髋关节置换术治疗成人髋臼发育不良的方法。方法 对24例30髋成人髋臼发育不良患者，应用人工全髋关节置换术。结果 随访22例25髋，平均随访4.5年，采用Harris髋关节评分标准，优14髋，良8髋，可3髋。结论 应用人工全髋关节置换术治疗成人发育性髋臼发育不良可取得满意的临床效果。
【关键词】 发育性髋臼发育不良；全髋关节置换；外科手术
成人发育性髋臼发育不良(developmental dysplasia of hip,DDH)是因髋臼先天发育缺陷所导致长期生物力学的异常而逐渐出现股骨头半脱位、负重区软骨退变及股骨头局灶性坏死、严重骨关节炎的一种疾病。随着年龄增加病变日益加重，出现严重疼痛和功能障碍而影响工作、生活。我科于2001年4月～2005年9月，应用全髋关节置换术(THR)治疗此类患者24例30髋，经近期随访效果满意，现就有关问题讨论如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组24例30髋，男4例，女20例；18例行单侧全髋关节置换，6例行双侧全髋关节置换；左髋18例，右髋12例；手术年龄45～64岁，平均54岁，病程5～30年。根据X线摄片(典型病例X线片见图1)：Sharp角36°～60°，平均48°；Crowe分期[1]：Ⅰ期(<50%半脱位)6髋，Ⅱ期(50%～75%半脱位)14髋，Ⅲ期(75%～100%半脱位)8髋，Ⅳ期(>100%半脱位)2髋。临床表现：所有患者均有不能耐受的疼痛、跛行、关节活动受限，按Harris髋关节评分标准评分：最好60分，最差22分，平均43分。
1.2 手术方法
联合麻醉(硬膜外麻+腰麻)下，必要时先切断内收肌，取Moore切口，切除挛缩的髋关节前方关节囊，可获得良好的手术野显露。根据术前X线片所示及股骨头相对位置确定真臼的位置，用骨刀、髋臼锉加深髋臼，使之尽量达到正常髋臼深度，检查髋臼的顶部、前后方的骨质和骨量，确定髋臼杯的大小与正确的安放位置，保证假体骨质覆盖达80%以上。股骨则注意髋腔狭窄程度与异常的前倾角，扩大髋腔后安装股骨侧假体，复位后观察髋假体活动情况。尤应注意假体髋臼和股骨头之间的松紧度，调整股骨颈假体长度或修整截骨高度，以纵向牵拉患肢关节间隙为0.5cm左右为佳。有6例髋臼后方骨质缺损，采用自体股骨颈骨于后方植骨并以螺钉固定，以保证髋臼正常外展时的有效骨质覆盖。4例55岁以下患者行非骨水泥型假体固定，6例行髋非骨水泥型假体、股骨骨水泥型假体混合固定。
1.3 术后处理
术后下肢放置三角枕，予以皮牵引，重量2kg。术后1天主动进行患髋周围肌群肌力训练，术后第3天开始CPM锻炼患髋，术后1周可扶双拐非负重行走活动，术后3周开始拄双拐部分负重行走活动。
2 结果
随访4～8年，平均6年，随访结果采用Harris髋关节评分标准和X线片相结合方法，术后典型病例X线片见图2，术后Harris评分平均为85分(65～93分)，优14髋，良8髋，可3髋。
3 讨论
3.1 术前准备
术前摄双髋正位X线片(包括股骨中上段)、患髋水平侧位X线片，了解髋臼及股骨近端的形态和骨质情况，确定其前倾角大小，反映髋臼整体及各部分的发育状况，以及股骨头、颈及股骨近端的异常改变等情况。据此制定髋臼重建方案，明确是否需要植骨，选择适宜型号的髋臼假体和股骨假体，可保证手术顺利成功。此外DDH患者常伴有不同程度的髋周软组织挛缩，通过术中充分切除挛缩的关节囊，松解髂腰肌止点，甚至切断内收肌腱，可获得术中良好的显露与复位。故术前均不行骨牵引治疗，避免由于牵引孔而致感染的可能。
3.2 手术要点
(1)手术不仅切除一个病变的关节，更要重建一个在负重和行走时有着正常力学分布的关节。髋臼重建是手术的关键。手术要充分切除关节囊，充分显露髋臼，辨别真、假髋臼，术中髋臼假体必须安放在真实髋臼区内，原因如下：①可以恢复髋臼正常解剖关系，避免假体在非生理状态下的加速磨损；②大部分DDH患者假臼位于髂骨翼平面，此平面的骨板较薄，难以满足假体置入的深度要求。Stans[2]报道70例患者，术后平均随访16.6年，髋臼假体在真臼外的松动率为83.3%，在真臼内的松动率为42.3%。(2)加深髋臼时要用小号磨锉开始逐步向内上偏后方向加深髋臼直至软骨下骨，按外倾45°，前倾10°～15°试放假体，观察外、前、后壁假体被骨性髋臼覆盖情况，只要前后壁无缺损，假体被覆盖80%以上可不必再加深髋臼或植骨加盖。如果髋臼浅，骨质缺损严重，可用自体股骨颈骨植骨，但应尽量避免髋臼顶部大块松质骨植骨，否则可导致骨质吸收，假体松动，力学应力异常[3]。(3)股骨的处理和假体的选择：因髓腔发育小，要准备特殊小号的假体柄，以防股骨干劈裂。(4)肢体短缩畸形的部分或全部矫正，是手术需解决的主要问题之一。多数学者认为，长度短缩≥3cm的病人，不强求双下肢做成等长，以防止术中、术后坐骨神经损伤。
3.3 术后康复
术后早期康复锻炼是取得良好疗效不可忽视的一环，术后早期CPM活动及股四头肌功能训练可使患者迅速恢复行走功能，而对外展肌肌力训练尤其重要，它既可增加关节稳定性，又能避免术后臀中肌无力而出现的跛行步态。
THR是治疗DDH的有效方法，因DDH解剖结构的特异性，操作技术复杂，手术难度大。手术适应证应从严掌握，只有达到严重的关节病痛、功能障碍者才施行THR，而手术的成功依赖于术前的充分准备、术中的精心操作和术后患者的康复锻炼。
【参考文献】
1 Crowe JF,Mani VJ.Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip.J Bone Joint Surg Am,1979,61(1):15-21.
2 王旭，周乙雄.成人髋臼发育不良的诊断及治疗进展.中国矫形外科杂志，2003，11(6)：415.
3 Mulroy Jr AD,Harris WH.Failure of acetabular autogenous grafts in total arthroplasry,increasing incidepce:a follow up note.J Bone Joint Surg Am,1990,72(7):1538-1541.
作者单位： 1 300280 天津，大港油田职工总医院
2 271103 山东莱芜，新汶矿业集团莱芜中心医院
(编辑：刘俊), 百拇医药(陈朝晖，唐延军，郭军，白雪松)
【关键词】 发育性髋臼发育不良；全髋关节置换；外科手术
成人发育性髋臼发育不良(developmental dysplasia of hip,DDH)是因髋臼先天发育缺陷所导致长期生物力学的异常而逐渐出现股骨头半脱位、负重区软骨退变及股骨头局灶性坏死、严重骨关节炎的一种疾病。随着年龄增加病变日益加重，出现严重疼痛和功能障碍而影响工作、生活。我科于2001年4月～2005年9月，应用全髋关节置换术(THR)治疗此类患者24例30髋，经近期随访效果满意，现就有关问题讨论如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组24例30髋，男4例，女20例；18例行单侧全髋关节置换，6例行双侧全髋关节置换；左髋18例，右髋12例；手术年龄45～64岁，平均54岁，病程5～30年。根据X线摄片(典型病例X线片见图1)：Sharp角36°～60°，平均48°；Crowe分期[1]：Ⅰ期(<50%半脱位)6髋，Ⅱ期(50%～75%半脱位)14髋，Ⅲ期(75%～100%半脱位)8髋，Ⅳ期(>100%半脱位)2髋。临床表现：所有患者均有不能耐受的疼痛、跛行、关节活动受限，按Harris髋关节评分标准评分：最好60分，最差22分，平均43分。
1.2 手术方法
联合麻醉(硬膜外麻+腰麻)下，必要时先切断内收肌，取Moore切口，切除挛缩的髋关节前方关节囊，可获得良好的手术野显露。根据术前X线片所示及股骨头相对位置确定真臼的位置，用骨刀、髋臼锉加深髋臼，使之尽量达到正常髋臼深度，检查髋臼的顶部、前后方的骨质和骨量，确定髋臼杯的大小与正确的安放位置，保证假体骨质覆盖达80%以上。股骨则注意髋腔狭窄程度与异常的前倾角，扩大髋腔后安装股骨侧假体，复位后观察髋假体活动情况。尤应注意假体髋臼和股骨头之间的松紧度，调整股骨颈假体长度或修整截骨高度，以纵向牵拉患肢关节间隙为0.5cm左右为佳。有6例髋臼后方骨质缺损，采用自体股骨颈骨于后方植骨并以螺钉固定，以保证髋臼正常外展时的有效骨质覆盖。4例55岁以下患者行非骨水泥型假体固定，6例行髋非骨水泥型假体、股骨骨水泥型假体混合固定。
1.3 术后处理
术后下肢放置三角枕，予以皮牵引，重量2kg。术后1天主动进行患髋周围肌群肌力训练，术后第3天开始CPM锻炼患髋，术后1周可扶双拐非负重行走活动，术后3周开始拄双拐部分负重行走活动。
2 结果
随访4～8年，平均6年，随访结果采用Harris髋关节评分标准和X线片相结合方法，术后典型病例X线片见图2，术后Harris评分平均为85分(65～93分)，优14髋，良8髋，可3髋。
3 讨论
3.1 术前准备
术前摄双髋正位X线片(包括股骨中上段)、患髋水平侧位X线片，了解髋臼及股骨近端的形态和骨质情况，确定其前倾角大小，反映髋臼整体及各部分的发育状况，以及股骨头、颈及股骨近端的异常改变等情况。据此制定髋臼重建方案，明确是否需要植骨，选择适宜型号的髋臼假体和股骨假体，可保证手术顺利成功。此外DDH患者常伴有不同程度的髋周软组织挛缩，通过术中充分切除挛缩的关节囊，松解髂腰肌止点，甚至切断内收肌腱，可获得术中良好的显露与复位。故术前均不行骨牵引治疗，避免由于牵引孔而致感染的可能。
3.2 手术要点
(1)手术不仅切除一个病变的关节，更要重建一个在负重和行走时有着正常力学分布的关节。髋臼重建是手术的关键。手术要充分切除关节囊，充分显露髋臼，辨别真、假髋臼，术中髋臼假体必须安放在真实髋臼区内，原因如下：①可以恢复髋臼正常解剖关系，避免假体在非生理状态下的加速磨损；②大部分DDH患者假臼位于髂骨翼平面，此平面的骨板较薄，难以满足假体置入的深度要求。Stans[2]报道70例患者，术后平均随访16.6年，髋臼假体在真臼外的松动率为83.3%，在真臼内的松动率为42.3%。(2)加深髋臼时要用小号磨锉开始逐步向内上偏后方向加深髋臼直至软骨下骨，按外倾45°，前倾10°～15°试放假体，观察外、前、后壁假体被骨性髋臼覆盖情况，只要前后壁无缺损，假体被覆盖80%以上可不必再加深髋臼或植骨加盖。如果髋臼浅，骨质缺损严重，可用自体股骨颈骨植骨，但应尽量避免髋臼顶部大块松质骨植骨，否则可导致骨质吸收，假体松动，力学应力异常[3]。(3)股骨的处理和假体的选择：因髓腔发育小，要准备特殊小号的假体柄，以防股骨干劈裂。(4)肢体短缩畸形的部分或全部矫正，是手术需解决的主要问题之一。多数学者认为，长度短缩≥3cm的病人，不强求双下肢做成等长，以防止术中、术后坐骨神经损伤。
3.3 术后康复
术后早期康复锻炼是取得良好疗效不可忽视的一环，术后早期CPM活动及股四头肌功能训练可使患者迅速恢复行走功能，而对外展肌肌力训练尤其重要，它既可增加关节稳定性，又能避免术后臀中肌无力而出现的跛行步态。
THR是治疗DDH的有效方法，因DDH解剖结构的特异性，操作技术复杂，手术难度大。手术适应证应从严掌握，只有达到严重的关节病痛、功能障碍者才施行THR，而手术的成功依赖于术前的充分准备、术中的精心操作和术后患者的康复锻炼。
【参考文献】
1 Crowe JF,Mani VJ.Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip.J Bone Joint Surg Am,1979,61(1):15-21.
2 王旭，周乙雄.成人髋臼发育不良的诊断及治疗进展.中国矫形外科杂志，2003，11(6)：415.
3 Mulroy Jr AD,Harris WH.Failure of acetabular autogenous grafts in total arthroplasry,increasing incidepce:a follow up note.J Bone Joint Surg Am,1990,72(7):1538-1541.
作者单位： 1 300280 天津，大港油田职工总医院
2 271103 山东莱芜，新汶矿业集团莱芜中心医院
(编辑：刘俊), 百拇医药(陈朝晖，唐延军，郭军，白雪松)