拇指皮肤缺损的显微外科治疗
拇指功能占手功能50%，受伤率高。拇指皮肤缺损临床常见，治疗原则是尽可能保留拇指的长度[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组26例，偏桡侧缺损型9例，偏尺侧缺损型9例，中央型缺损8例。男18例，女8例，年龄16～62岁，平均39岁。均为急诊损伤，创面均有骨关节或肌腱外露。
1.2 治疗方法及选择原则
根据拇关节皮肤缺损的不同类型、受伤部位、缺损的面积和形状选择。
1.2.1 传统治疗
传统治疗方法有邻指皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣、示指背侧岛状皮瓣、胸壁皮瓣、微型游离皮瓣。
1.2.2 显微外科治疗
对拇指腕掌关节以远的掌背侧血管进行显微解剖，对拇指末节皮肤缺损进行分型，根据分型选择不同的显微外科方法进行修复。
1.3 拇指指端皮肤缺损的临床分型
分为3型：偏桡侧缺损型、偏尺侧缺损型、中央型缺损。
1.3.1 偏桡侧缺损型治疗[2]
应用拇指桡背侧逆行岛状皮瓣修复。轴线：甲根桡侧缘与第一掌骨头桡背侧缘的连线。旋转点：拇指指间关节近端1cm。切取范围：腕掌关节以近轴线两侧1.5cm。皮瓣血运：包括拇指桡侧指背动脉，指背静脉及桡神经浅支伴行血管。注意事项：游离皮瓣时皮瓣远端应带>1cm宽的筋膜蒂。
1.3.2 偏尺侧缺损型治疗
(1)应用拇指尺侧逆行岛状皮瓣修复。轴线：甲根的尺侧缘与第一掌骨头尺背侧连线。旋转点：近节指骨颈尺侧或距甲根2.5cm水平。切取范围：第一掌骨尺背侧中段以近，轴线两侧1.5cm。皮瓣血运：来自拇指尺侧指背动脉，尺侧指背静脉及桡神经浅支尺侧分支伴行血管。注意事项：游离皮瓣时蒂部应带上>1cm宽的筋膜蒂。(2)应用示指背侧岛状皮瓣修复轴心血管：第一掌骨背动脉的尺侧支，含指背静脉及桡神经皮支。切取范围：远端不超过PIP关节，桡侧不超过侧中线，尺侧不超过近节指骨颈的尺侧缘，近端不超过MP关节。旋转点：第一、二掌骨基底交叉点。
1.3.3 中央型缺损治疗
如缺损纵径<2cm采用改良Morberg推进皮瓣修复。皮瓣设计：缺损两侧中线切口至MP关节横纹作V形切口，形成岛状皮瓣。血管蒂：两侧指神经血管束。手术方法：彻底游离皮瓣，推进覆盖创面，近端以V-Y方法直接关闭创面。如缺损纵径>2m，则采用上述3种方法均可。
2 结果
本组26例中23例完全成活，3例示指背侧岛状皮瓣边缘坏死，经换药愈合。术后随访3～18个月。皮瓣血运弹性及质地良好，外形满意。两点试验平均5～8cm，指间关节活动好。
3 讨论
3.1 应用解剖
3.1.1 拇指固有动脉
尺侧指动脉为主要动脉(优势侧)桡侧指动脉常口径较细或呈分支状，在拇指近节中部，近节指骨颈及甲根部与指背动脉存在交通支[2]。
3.1.2 拇指尺侧指背动脉
由拇指主要动脉直接发出(73%)或由第一掌骨背动脉的尺侧支形成(27%)，位置恒定，沿伸拇长肌腱尺侧下行至远端，分布于拇指MP关节尺侧及拇指尺背侧，与中轴线距离0.7～1.4cm(平均1cm)。
3.1.3 拇指桡侧指背动脉
在鼻烟窝处自桡动脉发出，位置恒定，斜行穿过拇短伸肌腱下方，经外侧下行，分布于第一掌骨背侧，拇指MP关节桡侧及拇指桡背侧，口径较细小。
3.1.4 主要交通支及皮支
桡神经浅支伴行血管，分为桡侧及尺侧两组，与拇指掌背侧指动脉均有广泛交通支，拇指桡侧及尺侧指背动脉分别发出皮支供应第一掌骨背侧皮肤血运，并与指固有动脉形成交通支，分别位于第一掌骨颈及近节指骨颈水平。
3.2 拇指皮肤缺损修复中的问题
拇指结构特殊，血供与其他手指不同。过去临床上应用邻指或带蒂皮瓣修复，由于蒂部较长，翻转点及面积问题，尤其对桡侧缺损难以满意覆盖。疗程长，外观臃肿，感觉差，需二次手术。示指背侧岛状皮瓣临床上由于种种原因常出现坏死，经血管解剖发现其轴心血管为第一掌骨背动脉的尺侧分支，如切取面积过大或过偏于尺侧及用于修复桡侧缺损，常因血运障碍而失败。
3.3 显微外科治疗相对于传统方法的优点
质地弹性好，外观美观，皮瓣含拇指固有动脉或指背动脉及桡神经浅支伴行动脉形成的血管网，血运丰富，皮瓣内含桡神经浅支可供缝接，利于拇指感觉的恢复，上瓣切取后一般可直接缝合，供区影响小，手术一次完成，无需二次手术，疗程缩短。
3.4 注意事项
术中应注意跨关节切口应为弧形或锯齿形，避免关节挛缩，术中应尽量保持筋膜蒂的宽度以保证血运供应。
【参考文献】
1 王澍寰.手外科学.北京:人民卫生出版社,2002,141-144.
2 顾玉东,王澍寰,侍德.手外科手术学.上海:上海医科大学出版社,2000,27-41,159-166.
作者单位： 066000 河北秦皇岛，秦皇岛市第一医院
(编辑：宋青), http://www.100md.com(付速翔)
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组26例，偏桡侧缺损型9例，偏尺侧缺损型9例，中央型缺损8例。男18例，女8例，年龄16～62岁，平均39岁。均为急诊损伤，创面均有骨关节或肌腱外露。
1.2 治疗方法及选择原则
根据拇关节皮肤缺损的不同类型、受伤部位、缺损的面积和形状选择。
1.2.1 传统治疗
传统治疗方法有邻指皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣、示指背侧岛状皮瓣、胸壁皮瓣、微型游离皮瓣。
1.2.2 显微外科治疗
对拇指腕掌关节以远的掌背侧血管进行显微解剖，对拇指末节皮肤缺损进行分型，根据分型选择不同的显微外科方法进行修复。
1.3 拇指指端皮肤缺损的临床分型
分为3型：偏桡侧缺损型、偏尺侧缺损型、中央型缺损。
1.3.1 偏桡侧缺损型治疗[2]
应用拇指桡背侧逆行岛状皮瓣修复。轴线：甲根桡侧缘与第一掌骨头桡背侧缘的连线。旋转点：拇指指间关节近端1cm。切取范围：腕掌关节以近轴线两侧1.5cm。皮瓣血运：包括拇指桡侧指背动脉，指背静脉及桡神经浅支伴行血管。注意事项：游离皮瓣时皮瓣远端应带>1cm宽的筋膜蒂。
1.3.2 偏尺侧缺损型治疗
(1)应用拇指尺侧逆行岛状皮瓣修复。轴线：甲根的尺侧缘与第一掌骨头尺背侧连线。旋转点：近节指骨颈尺侧或距甲根2.5cm水平。切取范围：第一掌骨尺背侧中段以近，轴线两侧1.5cm。皮瓣血运：来自拇指尺侧指背动脉，尺侧指背静脉及桡神经浅支尺侧分支伴行血管。注意事项：游离皮瓣时蒂部应带上>1cm宽的筋膜蒂。(2)应用示指背侧岛状皮瓣修复轴心血管：第一掌骨背动脉的尺侧支，含指背静脉及桡神经皮支。切取范围：远端不超过PIP关节，桡侧不超过侧中线，尺侧不超过近节指骨颈的尺侧缘，近端不超过MP关节。旋转点：第一、二掌骨基底交叉点。
1.3.3 中央型缺损治疗
如缺损纵径<2cm采用改良Morberg推进皮瓣修复。皮瓣设计：缺损两侧中线切口至MP关节横纹作V形切口，形成岛状皮瓣。血管蒂：两侧指神经血管束。手术方法：彻底游离皮瓣，推进覆盖创面，近端以V-Y方法直接关闭创面。如缺损纵径>2m，则采用上述3种方法均可。
2 结果
本组26例中23例完全成活，3例示指背侧岛状皮瓣边缘坏死，经换药愈合。术后随访3～18个月。皮瓣血运弹性及质地良好，外形满意。两点试验平均5～8cm，指间关节活动好。
3 讨论
3.1 应用解剖
3.1.1 拇指固有动脉
尺侧指动脉为主要动脉(优势侧)桡侧指动脉常口径较细或呈分支状，在拇指近节中部，近节指骨颈及甲根部与指背动脉存在交通支[2]。
3.1.2 拇指尺侧指背动脉
由拇指主要动脉直接发出(73%)或由第一掌骨背动脉的尺侧支形成(27%)，位置恒定，沿伸拇长肌腱尺侧下行至远端，分布于拇指MP关节尺侧及拇指尺背侧，与中轴线距离0.7～1.4cm(平均1cm)。
3.1.3 拇指桡侧指背动脉
在鼻烟窝处自桡动脉发出，位置恒定，斜行穿过拇短伸肌腱下方，经外侧下行，分布于第一掌骨背侧，拇指MP关节桡侧及拇指桡背侧，口径较细小。
3.1.4 主要交通支及皮支
桡神经浅支伴行血管，分为桡侧及尺侧两组，与拇指掌背侧指动脉均有广泛交通支，拇指桡侧及尺侧指背动脉分别发出皮支供应第一掌骨背侧皮肤血运，并与指固有动脉形成交通支，分别位于第一掌骨颈及近节指骨颈水平。
3.2 拇指皮肤缺损修复中的问题
拇指结构特殊，血供与其他手指不同。过去临床上应用邻指或带蒂皮瓣修复，由于蒂部较长，翻转点及面积问题，尤其对桡侧缺损难以满意覆盖。疗程长，外观臃肿，感觉差，需二次手术。示指背侧岛状皮瓣临床上由于种种原因常出现坏死，经血管解剖发现其轴心血管为第一掌骨背动脉的尺侧分支，如切取面积过大或过偏于尺侧及用于修复桡侧缺损，常因血运障碍而失败。
3.3 显微外科治疗相对于传统方法的优点
质地弹性好，外观美观，皮瓣含拇指固有动脉或指背动脉及桡神经浅支伴行动脉形成的血管网，血运丰富，皮瓣内含桡神经浅支可供缝接，利于拇指感觉的恢复，上瓣切取后一般可直接缝合，供区影响小，手术一次完成，无需二次手术，疗程缩短。
3.4 注意事项
术中应注意跨关节切口应为弧形或锯齿形，避免关节挛缩，术中应尽量保持筋膜蒂的宽度以保证血运供应。
【参考文献】
1 王澍寰.手外科学.北京:人民卫生出版社,2002,141-144.
2 顾玉东,王澍寰,侍德.手外科手术学.上海:上海医科大学出版社,2000,27-41,159-166.
作者单位： 066000 河北秦皇岛，秦皇岛市第一医院
(编辑：宋青), http://www.100md.com(付速翔)