英国慢性肾脏病诊疗指南简介
确诊为肾功能衰竭(ERF)的患者需要肾移植治疗(RRT),这将花费大量经费却不能取得好的临床转归。绝大多数需进行RRT的患者都是由早期慢性肾病(CKD)发展而来的,因此需对这种疾病尽早诊断并治疗。
为阐明治疗CKD患者的理想方法,英国肾脏病学会2005年6月发布了这份循证指南(www.renal.org)。文中将建议的证据水平分为1~4级,其中未特别注明证据等级的建议均为4级。以下便对CKD的分期、实验室检查以及针对不同分期患者的管理与治疗作简要介绍。
CKD的分期
指南建议根据美国K/DOQI专家组提出的标准,按照对肾小球滤过率(GFR)的评估结果将CKD分为5期(见表1):
CKD的检查肾脏排泄功能的测定
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应以计算GFR的公式对CKD患者的肾功能进行评估,最好使用有4个变量的肾脏疾病饮食修正(MDRD)公式:[证据水平3,基于观察性诊断精确度研究(DA)]
GFR (ml/min/1.73m2)=186×{[血清肌酐 (μmol/L)/88.4]-1.154}×年龄-0.203× 0.742(如果是女性)×1.21
在初级诊疗过程中无需收集24小时尿样测定肌酐清除率。(证据水平3,DA)蛋白尿的检测与定量方法
在初级诊疗过程中无需收集24小时尿液进行尿蛋白定量。(证据水平3,DA)
如果试纸检测为阳性结果(1+或更强),就应将尿样(最好是晨尿)送到实验室进行总蛋白/肌酐或白蛋白/肌酐比值测定(依实验室的实际情况选择)。同时要取中段尿样本进行尿培养,除外泌尿道感染(UTI)。(证据水平3,DA)
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尿蛋白/肌酐比值>45 mg/mmol或白蛋白/肌酐比值>30 mg/mmol时,考虑蛋白尿为阳性。对尿蛋白阳性的患者,应通过分析晨尿样本除外体位性蛋白尿。(证据水平3,DA)
有2次以上蛋白尿阳性的患者(最好间隔1~2周复查)应诊断为持续蛋白尿。对CKD患者实施肾脏活检
有明显蛋白尿的患者(尿蛋白/肌酐>100 mg/mmol)应当考虑进行肾活检。蛋白尿水平较低(尿蛋白/肌酐比值为45~100 mg/mmol)且同时出现血尿的患者,也应当考虑进行肾活检。仅出现镜下血尿和没有、或有少量蛋白尿患者不需行肾活检,但是应怀疑其有CKD。
对CKD患者的管理与治疗对所有分期CKD患者的管理与治疗
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应对各年龄组所有CKD患者制定并执行诊疗计划:
●根据肾功能损害的程度,用血清肌酐浓度定期检测肾功能并评估GFR,肾功能稳定在1~3期者每年1次,新诊断者或为3期进展者,则每6个月做1次评估。
●建议戒烟。(证据水平2)
●如果肥胖建议减肥。(证据水平1)
●鼓励患者进行规律的有氧运动。
●建议限制饮酒量,每天不超过3份(男性)或2份(女性)。(1份=啤酒350 ml,葡萄酒150 ml,白酒30 ml)表1 CKD的分期
分期 GFR 症状
1期 正常;GFR>90 ml/min/1.73 m2,伴有 与非CKD患者相比更常出现高血压
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其他慢性肾功能损伤的证据
2期 轻度异常; GFR 60~89 ml/min/1.73 m2, 通常有高血压;甲状旁腺素(PTH)轻
伴有其他慢性肾功能损伤的证据 度升高
3期 中度异常;GFR 30~59 ml/min/1.73 m2 常见高血压,钙吸收减少,磷排出少,甲状旁腺素升高更显著,脂蛋白代谢
发生改变,自发性蛋白摄入减少,肾
性贫血,左心室肥厚
4期 重度异常; GFR 15~29 ml/min/1.73 m2 上述症状更为显著,并出现代谢性酸
中毒,高血钾,性欲减退
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5期 已确定有肾功能衰竭(ERF) ;GFR 出现上述所有症状(更加严重),并出现
0~14 ml/min/1.73 m2或正在接受透析 因显著心功能衰竭导致的水钠潴留,食欲减退,呕吐,皮肤瘙痒(没有皮肤
病而出现瘙痒)
●考虑给所有估计10年心血管病患病危险>20%,且血压<150/90 mmHg的患者使用阿司匹林。(证据水平2)
●考虑对所有患者进行降脂治疗。
●如果患者血压升高,要精确控制血压。
3期CKD的管理与治疗
所有3期CKD患者都应:
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●每年检测血红蛋白(Hb)、钾、钙和磷。
●在除外其他可导致贫血的病因后,静脉内补充铁±红细胞生成刺激因子(ESA)治疗贫血。开始用ESA的Hb浓度临界值为11 g/dl,之后应调整治疗将Hb浓度维持在11~12 g/dl之间。当确定Hb浓度的目标水平时,需要考虑患者的功能需求和需要的体力活动水平。如果在充分补铁并每周给予ESA(相当于300 IU/kg的α或β型促红细胞生成素)治疗后,患者的Hb水平仍不升高,那么较低水平的Hb浓度也是可以接受的。(证据水平1)
●在患者被首次确诊为3期CKD时,要检测甲状旁腺素(PTH)水平。
●按照下面的指导治疗钙、磷或PTH浓度失调。
●对下列患者进行肾超声检查:伴有下泌尿道症状、有难治性高血压或有无法解释的进行性GFR下降。
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●进行免疫接种预防流感和肺炎。
●对所有开出的处方药物进行常规检查,以保证对剂量进行适当的调整,并尽可能地避免使用包括NSAID在内的肾毒性药物。
4~5期CKD患者的管理与治疗
一旦确定了CKD为4或5期,并进行了适当的检查,即使患者不适合接受预期RRT,肾病专家也应正式与所有这类患者讨论护理问题。例外情况包括:
●患者的4或5期CKD是其他终末期疾病的继发表现。
●进行过所有相应检查和治疗干预且同意并理解了护理方式的肾功能稳定的患者。
●进一步的检查和治疗对于患者明显不恰当。
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除了在3期CKD中列出的所有干预措施,治疗还应当包括:
●每3个月检测一次血清肌酐和GFR、Hb、钙、磷、钾、重碳酸盐和PTH浓度。
●饮食评估。
●进行免疫接种预防乙型肝炎。
●治疗甲状旁腺机能亢进和磷潴留。
●纠正酸中毒。(证据水平2)
●向患者进行有关治疗选择的咨询和教育,包括(在适当的时候)进行家庭或医院内的血液透析、腹膜透析、肾移植和保守治疗(非透析方法)。
●只要可能,都可在肾功能尚可时预先进行肾移植。
●对有计划进行血液透析的患者要适时建立血管通路。(证据水平 2)
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●对有计划进行腹膜透析的患者要适时放置腹膜透析导管。(证据水平 2)
●如果患者选择不接受肾移植治疗,要事先与其达成积极保守治疗/姑息护理治疗计划;保守治疗包括针对高血压、贫血、磷潴留、甲状旁腺机能亢进和酸中毒进行的药物治疗。对肾病患者的抗高血压治疗
所有CKD患者每年至少测量一次血压。
应给所有高血压患者提供有关生活方式的建议,包括维持正常体重[体质指数(BMI)20~25 kg/m2]、饮食中盐的摄入应<100 mmol/d、规律进行有氧运动并按上述标准限制饮酒量。
要将无蛋白尿患者的血压控制在140/90 mmHg以下,将蛋白/肌酐比值>100 mg/mmol的患者血压控制在130/80 mmHg或125/75 mmHg以下。(证据水平2)
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多数患者需联用2种以上降压药方能得到良好的血压控制效果。对所有蛋白尿(蛋白/肌酐比值>100 mg/mmol)患者、有微量白蛋白尿的糖尿病患者和心衰患者都应选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。可选用血管紧张素受体阻滞剂(ARB)替代ACEI。(证据水平1)对血尿患者的管理与治疗
检查所有患者的尿蛋白和血肌酐浓度。
●伴或不伴蛋白尿的肉眼血尿:应快速分诊至泌尿外科;如果最初的尿检查结果为阴性或GFR<60 ml/min/1.73 m2应考虑分诊至肾内科治疗。
●试纸检测无蛋白尿的镜下血尿(试纸或实验室显微镜):
年龄>50岁的患者:分诊至泌尿外科。
年龄<50岁或年龄>50岁但已除外泌尿道肿瘤的患者:按CKD处理(包括测量血肌酐浓度并评估GFR,如果初始GFR>60 ml/min/1.73 m2则应每年重复评估)。
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所有年龄的患者:如果GFR<60 ml/min/1.73 m2则分诊至肾内科。
蛋白/肌酐比值>45 mg/mmol的镜下血尿(试纸或实验室显微镜)患者:分诊至肾内科。
对试纸检查为阳性的血尿无需在实验室进行确认。(证据水平3,DA)对CKD患者肾性佝偻病的评估与治疗
不推荐给可疑或已证实有骨密度降低的CKD患者进行抗再吸收治疗(例如用二膦酸盐),直至查出患者有可以治疗的钙、磷、PTH和血清25-羟维生素D代谢疾病再开始治疗。
在患者被首次确诊为3期CKD时,应检测血浆或血清PTH的浓度。如果PTH<70 ng/L则无需进一步检查,除非患者进展为4期CKD。
如果PTH >70 ng/L,应检测血清25-羟维生素D,如果后者水平低下(<80 nmol/L, 30 μg/L),则推荐使用维生素D2或维生素D3治疗。在替代治疗开始后3个月应复查PTH。除非怀疑没有坚持用药或有吸收障碍,无需重复检测血清25-羟维生素D水平。除非临床表现发生变化,否则应长期进行维生素D治疗。如果在血清25-羟维生素D水平正常或已进行了维生素D2或D3的治疗后,PTH水平仍>70 ng/L,那么患者应接受肾病专家会诊,听取关于甲状旁腺功能亢进治疗的建议。, 百拇医药
为阐明治疗CKD患者的理想方法,英国肾脏病学会2005年6月发布了这份循证指南(www.renal.org)。文中将建议的证据水平分为1~4级,其中未特别注明证据等级的建议均为4级。以下便对CKD的分期、实验室检查以及针对不同分期患者的管理与治疗作简要介绍。
CKD的分期
指南建议根据美国K/DOQI专家组提出的标准,按照对肾小球滤过率(GFR)的评估结果将CKD分为5期(见表1):
CKD的检查肾脏排泄功能的测定
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应以计算GFR的公式对CKD患者的肾功能进行评估,最好使用有4个变量的肾脏疾病饮食修正(MDRD)公式:[证据水平3,基于观察性诊断精确度研究(DA)]
GFR (ml/min/1.73m2)=186×{[血清肌酐 (μmol/L)/88.4]-1.154}×年龄-0.203× 0.742(如果是女性)×1.21
在初级诊疗过程中无需收集24小时尿样测定肌酐清除率。(证据水平3,DA)蛋白尿的检测与定量方法
在初级诊疗过程中无需收集24小时尿液进行尿蛋白定量。(证据水平3,DA)
如果试纸检测为阳性结果(1+或更强),就应将尿样(最好是晨尿)送到实验室进行总蛋白/肌酐或白蛋白/肌酐比值测定(依实验室的实际情况选择)。同时要取中段尿样本进行尿培养,除外泌尿道感染(UTI)。(证据水平3,DA)
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尿蛋白/肌酐比值>45 mg/mmol或白蛋白/肌酐比值>30 mg/mmol时,考虑蛋白尿为阳性。对尿蛋白阳性的患者,应通过分析晨尿样本除外体位性蛋白尿。(证据水平3,DA)
有2次以上蛋白尿阳性的患者(最好间隔1~2周复查)应诊断为持续蛋白尿。对CKD患者实施肾脏活检
有明显蛋白尿的患者(尿蛋白/肌酐>100 mg/mmol)应当考虑进行肾活检。蛋白尿水平较低(尿蛋白/肌酐比值为45~100 mg/mmol)且同时出现血尿的患者,也应当考虑进行肾活检。仅出现镜下血尿和没有、或有少量蛋白尿患者不需行肾活检,但是应怀疑其有CKD。
对CKD患者的管理与治疗对所有分期CKD患者的管理与治疗
, 百拇医药
应对各年龄组所有CKD患者制定并执行诊疗计划:
●根据肾功能损害的程度,用血清肌酐浓度定期检测肾功能并评估GFR,肾功能稳定在1~3期者每年1次,新诊断者或为3期进展者,则每6个月做1次评估。
●建议戒烟。(证据水平2)
●如果肥胖建议减肥。(证据水平1)
●鼓励患者进行规律的有氧运动。
●建议限制饮酒量,每天不超过3份(男性)或2份(女性)。(1份=啤酒350 ml,葡萄酒150 ml,白酒30 ml)表1 CKD的分期
分期 GFR 症状
1期 正常;GFR>90 ml/min/1.73 m2,伴有 与非CKD患者相比更常出现高血压
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其他慢性肾功能损伤的证据
2期 轻度异常; GFR 60~89 ml/min/1.73 m2, 通常有高血压;甲状旁腺素(PTH)轻
伴有其他慢性肾功能损伤的证据 度升高
3期 中度异常;GFR 30~59 ml/min/1.73 m2 常见高血压,钙吸收减少,磷排出少,甲状旁腺素升高更显著,脂蛋白代谢
发生改变,自发性蛋白摄入减少,肾
性贫血,左心室肥厚
4期 重度异常; GFR 15~29 ml/min/1.73 m2 上述症状更为显著,并出现代谢性酸
中毒,高血钾,性欲减退
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5期 已确定有肾功能衰竭(ERF) ;GFR 出现上述所有症状(更加严重),并出现
0~14 ml/min/1.73 m2或正在接受透析 因显著心功能衰竭导致的水钠潴留,食欲减退,呕吐,皮肤瘙痒(没有皮肤
病而出现瘙痒)
●考虑给所有估计10年心血管病患病危险>20%,且血压<150/90 mmHg的患者使用阿司匹林。(证据水平2)
●考虑对所有患者进行降脂治疗。
●如果患者血压升高,要精确控制血压。
3期CKD的管理与治疗
所有3期CKD患者都应:
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●每年检测血红蛋白(Hb)、钾、钙和磷。
●在除外其他可导致贫血的病因后,静脉内补充铁±红细胞生成刺激因子(ESA)治疗贫血。开始用ESA的Hb浓度临界值为11 g/dl,之后应调整治疗将Hb浓度维持在11~12 g/dl之间。当确定Hb浓度的目标水平时,需要考虑患者的功能需求和需要的体力活动水平。如果在充分补铁并每周给予ESA(相当于300 IU/kg的α或β型促红细胞生成素)治疗后,患者的Hb水平仍不升高,那么较低水平的Hb浓度也是可以接受的。(证据水平1)
●在患者被首次确诊为3期CKD时,要检测甲状旁腺素(PTH)水平。
●按照下面的指导治疗钙、磷或PTH浓度失调。
●对下列患者进行肾超声检查:伴有下泌尿道症状、有难治性高血压或有无法解释的进行性GFR下降。
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●进行免疫接种预防流感和肺炎。
●对所有开出的处方药物进行常规检查,以保证对剂量进行适当的调整,并尽可能地避免使用包括NSAID在内的肾毒性药物。
4~5期CKD患者的管理与治疗
一旦确定了CKD为4或5期,并进行了适当的检查,即使患者不适合接受预期RRT,肾病专家也应正式与所有这类患者讨论护理问题。例外情况包括:
●患者的4或5期CKD是其他终末期疾病的继发表现。
●进行过所有相应检查和治疗干预且同意并理解了护理方式的肾功能稳定的患者。
●进一步的检查和治疗对于患者明显不恰当。
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除了在3期CKD中列出的所有干预措施,治疗还应当包括:
●每3个月检测一次血清肌酐和GFR、Hb、钙、磷、钾、重碳酸盐和PTH浓度。
●饮食评估。
●进行免疫接种预防乙型肝炎。
●治疗甲状旁腺机能亢进和磷潴留。
●纠正酸中毒。(证据水平2)
●向患者进行有关治疗选择的咨询和教育,包括(在适当的时候)进行家庭或医院内的血液透析、腹膜透析、肾移植和保守治疗(非透析方法)。
●只要可能,都可在肾功能尚可时预先进行肾移植。
●对有计划进行血液透析的患者要适时建立血管通路。(证据水平 2)
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●对有计划进行腹膜透析的患者要适时放置腹膜透析导管。(证据水平 2)
●如果患者选择不接受肾移植治疗,要事先与其达成积极保守治疗/姑息护理治疗计划;保守治疗包括针对高血压、贫血、磷潴留、甲状旁腺机能亢进和酸中毒进行的药物治疗。对肾病患者的抗高血压治疗
所有CKD患者每年至少测量一次血压。
应给所有高血压患者提供有关生活方式的建议,包括维持正常体重[体质指数(BMI)20~25 kg/m2]、饮食中盐的摄入应<100 mmol/d、规律进行有氧运动并按上述标准限制饮酒量。
要将无蛋白尿患者的血压控制在140/90 mmHg以下,将蛋白/肌酐比值>100 mg/mmol的患者血压控制在130/80 mmHg或125/75 mmHg以下。(证据水平2)
, 百拇医药
多数患者需联用2种以上降压药方能得到良好的血压控制效果。对所有蛋白尿(蛋白/肌酐比值>100 mg/mmol)患者、有微量白蛋白尿的糖尿病患者和心衰患者都应选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。可选用血管紧张素受体阻滞剂(ARB)替代ACEI。(证据水平1)对血尿患者的管理与治疗
检查所有患者的尿蛋白和血肌酐浓度。
●伴或不伴蛋白尿的肉眼血尿:应快速分诊至泌尿外科;如果最初的尿检查结果为阴性或GFR<60 ml/min/1.73 m2应考虑分诊至肾内科治疗。
●试纸检测无蛋白尿的镜下血尿(试纸或实验室显微镜):
年龄>50岁的患者:分诊至泌尿外科。
年龄<50岁或年龄>50岁但已除外泌尿道肿瘤的患者:按CKD处理(包括测量血肌酐浓度并评估GFR,如果初始GFR>60 ml/min/1.73 m2则应每年重复评估)。
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所有年龄的患者:如果GFR<60 ml/min/1.73 m2则分诊至肾内科。
蛋白/肌酐比值>45 mg/mmol的镜下血尿(试纸或实验室显微镜)患者:分诊至肾内科。
对试纸检查为阳性的血尿无需在实验室进行确认。(证据水平3,DA)对CKD患者肾性佝偻病的评估与治疗
不推荐给可疑或已证实有骨密度降低的CKD患者进行抗再吸收治疗(例如用二膦酸盐),直至查出患者有可以治疗的钙、磷、PTH和血清25-羟维生素D代谢疾病再开始治疗。
在患者被首次确诊为3期CKD时,应检测血浆或血清PTH的浓度。如果PTH<70 ng/L则无需进一步检查,除非患者进展为4期CKD。
如果PTH >70 ng/L,应检测血清25-羟维生素D,如果后者水平低下(<80 nmol/L, 30 μg/L),则推荐使用维生素D2或维生素D3治疗。在替代治疗开始后3个月应复查PTH。除非怀疑没有坚持用药或有吸收障碍,无需重复检测血清25-羟维生素D水平。除非临床表现发生变化,否则应长期进行维生素D治疗。如果在血清25-羟维生素D水平正常或已进行了维生素D2或D3的治疗后,PTH水平仍>70 ng/L,那么患者应接受肾病专家会诊,听取关于甲状旁腺功能亢进治疗的建议。, 百拇医药