以“肺部感染控制窗”为切换点的有创-无创序贯机械通气
近10多年来,无创正压机械通气(NPPV)在急性呼吸衰竭的治疗中取得了良好效果,其中有创-无创序贯通气倍受关注。序贯通气通常指对急性呼吸衰竭患者行有创通气后,在未达到拔管-撤机标准前即撤去有创通气,继之以无创通气,以减少有创通气时间,进而减少与之相关的并发症。
近30%的急性呼吸衰竭患者,在接受有创通气治疗病情得到控制后,需要逐步撤去呼吸机,因慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重接受有创通气的患者,需要逐步撤机的比例达35%~67%,但患者均无法耐受突然撤机。然而,延长有创通气时间会带来许多并发症,如气道损伤、呼吸机依赖等;另一个重要问题是,气管内导管可使细菌沿气管-支气管树移行,使气囊上滞留物下流,加之吸痰等气道管理操作污染和呼吸机管道污染等。上述因素会引发呼吸机相关肺炎(VAP)的发生,导致患者病情反复、上机时间延长和撤机困难,ICU内VAP的病死率可达30%,甚至更高。鉴于气管内导管在VAP发生中的关键作用,有人提出将VAP改名为人工气道相关肺炎。如果能在保证通气效果的同时,尽可能地缩短气管内导管的留置时间,将有助于减少人工气道相关并发症。
在20世纪90年代初,有文献报告,无创通气有利于使长期上机的呼吸衰竭患者脱离有创通气,但这些均为非对照研究。截至目前,有创-无创序贯通气的临床对照试验主要有4项,分别由NAVA(1998年)、Girault(1999年)、王辰(2000年)及全国无创机械通气协作组(2006年)4个研究小组完成(见表1、2),研究对象绝大部分都是因COPD急性加重而插管上机的患者。4项研究得出的结论基本相同,对于COPD急性加重插管上机的患者,与单纯有创通气相比,有创-无创序贯通气可明显缩短有创通气时间,减少VAP,缩短在ICU的住院时间,并且有可能降低患者病死率。
实施序贯通气的关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点。在国内,80%~90%的COPD急性加重是由支气管-肺部感染引起的。王辰等提出,对于这部分患者,以“肺部感染控制窗(PIC窗)”作为有创通气和无创通气之间的切换点,能比较准确地判断早期拔管时机,显著改善治疗效果。
研究表明,COPD急性加重患者在建立有创人工气道有效地引流痰液并合理应用抗生素后,在有创通气6~7天时,支气管-肺部感染多可被控制,临床上表现为痰液量减少、黏度降低、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影像消退,这一肺部感染得到控制的阶段被称为“PIC窗”。
PIC窗是支气管-肺部感染相关临床表现出现好转的一段时间,出现PIC窗后若不及时拔管,随插管时间的延长并发VAP的几率增加。出现PIC窗时,患者的痰液引流已不是突出问题,而呼吸肌疲劳仍较为明显,需要较高水平的通气支持;如此时撤去有创通气,继之无创通气,既能够缓解呼吸肌疲劳,改善通气功能,又可有效减少VAP,改善患者预后。
国外的两项研究,在有创通气早期以T管撤机试验为标准,对撤机试验失败的患者行序贯通气治疗,对于肺部感染不显著的COPD患者可采用此疗法;而对于支气管-肺部感染严重的患者,以PIC窗的出现作为切换点,更适合COPD急性加重的治疗。, 百拇医药
近30%的急性呼吸衰竭患者,在接受有创通气治疗病情得到控制后,需要逐步撤去呼吸机,因慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重接受有创通气的患者,需要逐步撤机的比例达35%~67%,但患者均无法耐受突然撤机。然而,延长有创通气时间会带来许多并发症,如气道损伤、呼吸机依赖等;另一个重要问题是,气管内导管可使细菌沿气管-支气管树移行,使气囊上滞留物下流,加之吸痰等气道管理操作污染和呼吸机管道污染等。上述因素会引发呼吸机相关肺炎(VAP)的发生,导致患者病情反复、上机时间延长和撤机困难,ICU内VAP的病死率可达30%,甚至更高。鉴于气管内导管在VAP发生中的关键作用,有人提出将VAP改名为人工气道相关肺炎。如果能在保证通气效果的同时,尽可能地缩短气管内导管的留置时间,将有助于减少人工气道相关并发症。
在20世纪90年代初,有文献报告,无创通气有利于使长期上机的呼吸衰竭患者脱离有创通气,但这些均为非对照研究。截至目前,有创-无创序贯通气的临床对照试验主要有4项,分别由NAVA(1998年)、Girault(1999年)、王辰(2000年)及全国无创机械通气协作组(2006年)4个研究小组完成(见表1、2),研究对象绝大部分都是因COPD急性加重而插管上机的患者。4项研究得出的结论基本相同,对于COPD急性加重插管上机的患者,与单纯有创通气相比,有创-无创序贯通气可明显缩短有创通气时间,减少VAP,缩短在ICU的住院时间,并且有可能降低患者病死率。
实施序贯通气的关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点。在国内,80%~90%的COPD急性加重是由支气管-肺部感染引起的。王辰等提出,对于这部分患者,以“肺部感染控制窗(PIC窗)”作为有创通气和无创通气之间的切换点,能比较准确地判断早期拔管时机,显著改善治疗效果。
研究表明,COPD急性加重患者在建立有创人工气道有效地引流痰液并合理应用抗生素后,在有创通气6~7天时,支气管-肺部感染多可被控制,临床上表现为痰液量减少、黏度降低、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影像消退,这一肺部感染得到控制的阶段被称为“PIC窗”。
PIC窗是支气管-肺部感染相关临床表现出现好转的一段时间,出现PIC窗后若不及时拔管,随插管时间的延长并发VAP的几率增加。出现PIC窗时,患者的痰液引流已不是突出问题,而呼吸肌疲劳仍较为明显,需要较高水平的通气支持;如此时撤去有创通气,继之无创通气,既能够缓解呼吸肌疲劳,改善通气功能,又可有效减少VAP,改善患者预后。
国外的两项研究,在有创通气早期以T管撤机试验为标准,对撤机试验失败的患者行序贯通气治疗,对于肺部感染不显著的COPD患者可采用此疗法;而对于支气管-肺部感染严重的患者,以PIC窗的出现作为切换点,更适合COPD急性加重的治疗。, 百拇医药